臨床藥師對1例術(shù)后韋尼克腦病患者的藥學(xué)干預(yù)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王慧冰，付桂英（解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心派駐第五醫(yī)學(xué)中心藥劑科，北京 100071）

韋尼克腦病（Wernicke's encephalopathy，WE）是由維生素B1缺乏引起腦功能障礙所致，發(fā)病機(jī)制可能是維生素B1缺乏導(dǎo)致三羧酸循環(huán)和磷酸戊糖途徑功能障礙，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫[1]。流行病學(xué)研究顯示其與慢性酒精中毒、神經(jīng)性厭食、腫瘤、圍術(shù)期、長期禁食（尤其再喂養(yǎng)時）等多種原因造成的維生素B1攝入不足、過度消耗或者補(bǔ)充不足相關(guān)。歐洲指南[2]基于三分之一以上患者在生前未被確診的尸檢研究，認(rèn)為韋尼克腦病的臨床發(fā)病率被低估。維生素B1的需求量取決于代謝率，外科術(shù)后營養(yǎng)治療階段機(jī)體對維生素B1需求增加可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)維生素B1缺乏，乙酰膽堿分解增多，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，進(jìn)一步發(fā)展為WE[3]。腫瘤患者因其獨(dú)特的生理病理特征，同樣可能發(fā)生維生素B1缺乏[4]。本文就1例根治性遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)后發(fā)生WE患者的藥物治療，探討WE的合理用藥以及藥學(xué)干預(yù)的臨床意義。

1 病例概況

患者，女性，61歲，身高155 cm，體重63 kg，體表面積1.60 m2，BMI 26.22 kg·m-2，2020年10月14日外院胃鏡病理提示胃竇腺癌，為行進(jìn)一步手術(shù)治療，于2020年10月22日因“胃竇腺癌”入住我院。既往腦梗病史7年。入院查體：T 36.1 ℃，P 76次·min-1，R 18次·min-1，BP 128/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清，精神可。血常規(guī)示：WBC 5.3×109·L-1，NEUT 3.39×109·L-1，Hb 133 g·L-1。肝腎功能指標(biāo)均正常。入院診斷：胃竇腺癌、幽門不完全梗阻、胃潴留、陳舊性腦梗死。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后完善相關(guān)檢驗檢查，于2020年10月29日行根治性遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)，術(shù)程順利，恢復(fù)良好，11月11日患者出現(xiàn)右下肢活動受限、肌力降低，進(jìn)行性加重并出現(xiàn)意識模糊等腦病癥狀，PLT 18×109·L-1，邀請神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科會診，暫考慮急性腦梗死、繼發(fā)原因?qū)е螺p度溶血性貧血，根據(jù)會診意見予硫酸氫氯吡格雷片（75 mg，qd），阿托伐他汀鈣片（20 mg，qn），丁苯酞氯化鈉注射液（100 mL，bid，ivgtt），依達(dá)拉奉注射液（30 mg，bid，ivgtt），注射用血塞通（400 mg，qd，ivgtt），地塞米松磷酸鈉注射液（2 mg，qd，iv），以及維生素K1注射液（20 mg，st，im）。患者癥狀未見改善。11月16日臨床藥師受邀會診，查閱患者病歷及用藥記錄后，考慮可能是由于圍術(shù)期禁食而未及時給予維生素B1引發(fā)的WE。臨床藥師建議補(bǔ)充外源性維生素制劑，并特別針對WE的可能性建議給予維生素B1制劑。具體建議為立即向腸外營養(yǎng)處方中添加水溶性維生素制劑1支，給予維生素B1注射液（100 mg，tid，im），適量使用維生素B12制劑，密切監(jiān)護(hù)患者血磷水平、維生素B12水平；同時邀請神經(jīng)內(nèi)科再次會診，會診醫(yī)生評估了患者藥學(xué)干預(yù)前后臨床癥狀變化，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)和神經(jīng)查體認(rèn)為WE診斷成立，患者于11月18日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科專科治療，積極給予營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)腦細(xì)胞、靜脈營養(yǎng)等支持治療后，精神癥狀消失，肌力較前好轉(zhuǎn)，體力改善，于術(shù)后29 d批準(zhǔn)出院。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 WE的治療原則

WE是維生素B1缺乏所致疾病，其臨床表現(xiàn)可能為腦病、眼球運(yùn)動功能障礙、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)征[2]。包括眼征、小腦體征、輕度記憶障礙或精神狀態(tài)改變，如果患者表現(xiàn)了以上四個特征中的兩個，三聯(lián)征診斷敏感度則由23%上升至85%。由于其特殊的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，診斷WE具有一定難度，若不及時治療，多數(shù)患者將進(jìn)展至昏迷甚至死亡。因此，診斷性檢查不應(yīng)使治療推遲，對于疑似WE的患者，需立即給予補(bǔ)充維生素B1[5]，其診斷是在對治療呈陽性反應(yīng)的情況下確認(rèn)的[6]。歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)合會《診斷、治療和預(yù)防韋尼克腦病的指南》[2]建議治療方案為維生素B1注射液200 mg，tid，并認(rèn)為給藥途徑最好為靜脈注射。

3.2 WE患者藥物治療方案的制定

臨床藥師受邀會診，查閱患者病歷及用藥記錄，排查既往醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)患者入院以來，處于持續(xù)禁食狀態(tài)，腸外營養(yǎng)是患者唯一的營養(yǎng)供給途徑，而全腸外營養(yǎng)醫(yī)囑中未見復(fù)方維生素的補(bǔ)充。問診患者家屬，患者受疾病影響有偏食且胃口差等不良飲食習(xí)慣。腫瘤患者機(jī)體高代謝狀態(tài)下的消耗、圍術(shù)期的持續(xù)禁食、外源性補(bǔ)充不足等原因結(jié)合，很有可能導(dǎo)致患者維生素缺乏。且患者醫(yī)囑中葡萄糖補(bǔ)充日劑量為225 g，大量碳水化合物的代謝對維生素B1的需求同樣增大。

臨床藥師認(rèn)為患者目前的全腸外營養(yǎng)醫(yī)囑存在一定的不合理性，可能會造成患者處于維生素缺損的狀態(tài)，從而引發(fā)維生素缺乏相關(guān)疾病，建議醫(yī)師添加水溶性維生素復(fù)方制劑；臨床藥師考慮到患者存在腦病癥狀，可能是全腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥WE，由于患者對補(bǔ)充維生素的治療呈陽性反應(yīng)，可考慮診斷的特征，建議醫(yī)生及時合理地補(bǔ)充維生素B1，適當(dāng)使用維生素B12制劑[7]，并邀請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行辨證診斷。在專科醫(yī)師通過癥狀變化給予明確診斷為WE后，共同參與進(jìn)一步診療，確定患者治療方案。

盡管歐洲指南[2]認(rèn)為靜脈途徑給予維生素B1注射劑療效優(yōu)于肌肉注射，但是根據(jù)《2015版中國藥典》維生素B1注射液制劑生產(chǎn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，未見熱源相關(guān)要求，不宜應(yīng)用于靜脈注射；大量溶媒配置后藥物穩(wěn)定性尚未可知。從制劑標(biāo)準(zhǔn)的角度考慮，目前使用維生素B1注射液治療WE建議按照說明書給藥途徑，采取肌肉注射方式給藥。臨床藥師基于以上理論建議將該患者用藥方案制定為維生素B1注射液（100 mg，tid，im）。

維生素B1用于治療WE的給藥時機(jī)十分重要。本例患者的維生素B1缺乏與碳水化合物的供給有直接關(guān)系，如果僅給予葡萄糖而未給予維生素B1，可能誘發(fā)或加重WE[8]。值得注意的是，國內(nèi)已有WE的醫(yī)療糾紛個案報道[9]，正確、及時、足量的使用藥物是保證醫(yī)師以及患者合法權(quán)益的根本辦法。藥師根據(jù)歐洲指南[2]和國內(nèi)共識[10-11]，建議臨床針對性的在給予碳水化合物前30 min給予維生素B1以備碳水化合物代謝使用，防止體內(nèi)維生素B1存儲的急劇消耗造成疾病進(jìn)展。臨床藥師提醒醫(yī)護(hù)在患者后期轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)時，維生素B1制劑的給藥時機(jī)依然同上，以此符合WE患者代謝特征。故建議患者啟動腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的同時，在正確用藥時間給予維生素B1，并建議選用碳水化合物占比相對較低的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，臨床均采納。

3.3 腸外營養(yǎng)患者的個體化用藥監(jiān)護(hù)

患者為胃癌圍術(shù)期患者，存在再喂養(yǎng)綜合征[12]發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)至少每3天對其電解質(zhì)指標(biāo)進(jìn)行一次密切監(jiān)護(hù)。除非患者產(chǎn)生用藥禁忌，在持續(xù)腸外營養(yǎng)途徑下，復(fù)方維生素制劑需要每天都添加到腸外營養(yǎng)處方中。當(dāng)患者可以接受口服或腸內(nèi)營養(yǎng)時，關(guān)注維生素B1制劑作為治療用藥的給藥時機(jī)，監(jiān)護(hù)其可能的不良反應(yīng)。藥師在參與診療過程中，對患者及患者家屬加強(qiáng)用藥教育，對患者出院后的營養(yǎng)補(bǔ)充給予個體化指導(dǎo)。

4 討論

經(jīng)全腸外營養(yǎng)補(bǔ)充的患者，其處方的完整性、合理性有必要引起重視，尤其是胃腸道大手術(shù)圍術(shù)期的患者，并發(fā)癥的預(yù)防意義大于治療。術(shù)前的營養(yǎng)評估應(yīng)包括維生素和微量元素缺乏的篩查。對于可能存在再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險的患者，宜給予全程管理，包括維生素制劑的使用、碳水化合物的起始劑量、喂養(yǎng)目標(biāo)的推進(jìn)速度、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的品種選擇等。全腸外營養(yǎng)過程中還有可能發(fā)生鉀、鎂、磷等電解質(zhì)異常及相關(guān)并發(fā)癥，微量元素缺乏引發(fā)的腸炎性皮炎等[13-14]，都需要獲得關(guān)注。最后，患者的診療是結(jié)合病理、生理、生化、藥理學(xué)等多學(xué)科知識的過程，藥物的使用不僅是藥物品種的選擇，更需要權(quán)衡多方面因素，如制劑技術(shù)、劑量調(diào)整、給藥時機(jī)等。此時臨床藥師應(yīng)利用專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，積極參與臨床用藥過程以保證患者用藥安全、合理、有效，保障醫(yī)療過程中醫(yī)患共同的合法權(quán)益，同時臨床藥師工作的順利與否與醫(yī)師的信任度、臨床護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行度密不可分，醫(yī)藥護(hù)三方協(xié)作可共同為患者爭取更多治療機(jī)會。