兒童外傷性半月板病變MRI檢查與關節鏡檢查48例臨床分析

王文軒,劉大為,李佳航

(1.解放軍第九六四醫院 放射診斷科,吉林 長春130062；2.解放軍第九六四醫院 泌尿外科,吉林 長春130062)

半月板在承重、維持膝關節運動協調、維持穩定和吸收震蕩等方面起著至關重要的作用。兒童外傷性半月板病變以往被認為是罕見的，但近年來卻越來越頻繁的出現，目前已占全部半月板病變的5%左右[1]。早期診治可以保護半月板，降低手術縫合失敗率。單純依靠臨床癥狀診斷兒童半月板損傷是十分困難的，因為半月板損傷的癥狀不具有特異性，表現為關節疼痛，活動受限等，很難與膝關節其它損傷相區分。目前臨床醫生對于疑似半月板損傷的成人患者已不再將關節鏡診斷作為首選，取而代之的是MRI檢查，而這種態度也逐漸應用到了兒童半月板病變的診斷中。對于成人，MRI診斷半月板病變的敏感性為92%，特異性為87%[2]。而對于兒童患者的敏感性為62%，特異性為90%[3]。

1 臨床資料

本研究為回顧性研究，選取了2013年至2018年期間的48例8- 16歲兒童病例，平均11±2.7歲，其中男性33例，女性15例，均于膝關節外傷后行MRI和關節鏡檢查，排除標準為：發育不良或盤狀半月板(關節鏡確診)；MRI示骨骺融合。

對患者進行膝關節MRI檢查。MRI膝關節檢查(西門子、1.5T、德國)使用常規膝關節檢查序列：SE序列行矢狀面及冠狀面T1WI和T2WI，矢狀位質子密度加權及橫斷面T2WI，不使用對比劑。由兩名主治以上醫師對所獲得的圖像進行診斷，包括病變是否存在、位置和類型，最后將結果同關節鏡檢查結果進行比較。

其中半月板損傷分類標準[4]如下：①Ⅰ級為單個或多個點狀高信號，未延伸到關節表面(關節鏡看不見);②Ⅱ級為線性板內高信號，未延伸到關節表面(關節鏡未見);③Ⅲ級為線性板內高信號，至少延伸到兩個關節表面中的一個。

根據以下客觀標準評估MRI和關節鏡之間病變的一致性:①存在解剖結構上可識別的病變，但不包括Ⅰ級和Ⅱ級高信號;②病灶位置:外側或內側半月板;③形態損傷描述分類(縱向、橫向、徑向、桶柄狀、皮瓣、復雜撕裂及肌腱斷裂)。

依據結果計算一致性、敏感性(Se)、特異性(Sp)、陽性(PPV)和陰性(NPV)預測值。

48例8- 16歲兒童病例，平均年齡11±2.7歲，其中男性33例，女性15例，右膝28例，左膝20例。

共發現34個病灶，主要位于外側半月板(n=24);76%的病變(n=26)累及后角(內側或外側)，單獨或與另一節聯合；在4例患者中，兩個半月板都有損傷。17例關節鏡檢查未發現半月板病變;16例發現前交叉韌帶(ACL)撕裂，合并或不合并半月板損傷;14人沒有發現任何損傷。

外側半月板病變以單純縱、橫向撕裂為主。內側半月板主要表現為橫向撕裂和桶柄狀撕裂。

第一名醫生診斷MRI疑似16處內側半月板病變，22處外側半月板病變(包括3處盤狀病變)。第二名醫生診斷MRI疑似12處內側半月板病變，18處外側半月板病變(無盤狀病變)。

通過與關節鏡檢查結果相比較發現MRI檢查結果中存在很大比例的真陰性。約42%的可疑病變未得到關節鏡檢查證實。內側半月板兩組診斷數據均有較多的假陽性，但假陰性較少；外側半月板兩組診斷數據均以假陰性較多，假陽性較少且兩組差異較大。

評估MRI和關節鏡檢查之間的總體一致性，包括半月板內側和外側病變。內側半月板第1和第2讀數PPV分別為43%和50%，NPV為91%和89%。外側半月板第1和第2讀數PPV分別為77%和100%，NPV為73%和80%。

2 討論

對于外傷性半月板損傷的兒童，準確的診斷是及早進行修復的基礎，這有助于臨床遵循半月板保留原則，避免半月板切除術對膝關節功能預后的不良影響。本次研究顯示僅58%的可疑病變在關節鏡確診，僅依靠臨床檢查不足以準確檢出全部的兒童半月板病變，需要MRI進一步的診斷支持。關節鏡對半月板病變的診斷是非常準確的，但其具有創傷性，而且有可能產生并發癥，因此不能將其作為首選檢查。MRI是一種無創、無疼痛、無需鎮靜的檢查方法，可以作為兒童半月板損傷的主要檢查手段[5]。

本次研究結果顯示，兩名放射科醫師在診斷兒童外傷性半月板病變時，MRI與關節鏡檢查的總體一致性分別為75%和83%，總敏感度分別為71%和61%，總特異性分別為77%和90%，說明MRI檢查在診斷兒童半月板損傷上具有較高的準確性。

內外側半月板的MRI檢查結果差異明顯。在內側半月板中，關節鏡檢查的一致性分別為75%和79%，然而，通過同關節鏡結果比較發現其中有較多的假陽性(第1次9例，第2次6例)。因此，內側半月板的損傷診斷誤差較大，兩次讀片的PPV都很差(分別為43%和50%)，這表示MRI檢查在診斷內側半月板病變時，有一半左右的可能是錯誤的。這些假陽性主要發生在后角區域，兒童半月板后角是血供豐富區域，其中較粗大的緩流血管可能顯示為高信號[6]。另一方面，NPV的結果非常好(分別為91%和89%)，說明MRI在陰性檢測上準確性高，90%左右的病例都是正確的。

在外側半月板中，兩名醫生的診斷結果差異明顯，第一名讀片有5個假陽性，第二名讀片無假陽性，說明技術知識更精進的醫生可以有效降低假陽性結果的出現。然而假陰性的數量在兩次讀片中都很高，這可能是因為腘肌腱信號掩蓋了后角病變[7]。因此如果臨床高度懷疑外側半月板有損傷，則對MRI的陰性結果應持懷疑態度。

MRI在診斷兒童外傷性半月板損傷的結果總體良好，但在細節上的診斷仍然有所欠缺，如損傷發生在哪個半月板，前角或后角，損傷的類型等，MRI可以作為診斷依據，但不應單獨作為診斷標準，一定要結合臨床。尤其是兒童膝關節的解剖結構與成人不同，因此兒科醫生的意見尤為重要，在出現疑似病例時放射科醫師要積極同兒科醫生溝通，提高診斷準確性[8]。

本研究存在幾個局限性：關節鏡檢查結果作為比較對照的參考標準，其可能漏診部分病變，尤其是后角病變[9];兩名讀片的放射科醫生由于自身技術知識儲備不同，會在一定程度上導致診斷結果出現偏差。