楊小軍教授治療功能性燒心經驗

范青峰 楊小軍

1.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410000；2.重慶市中醫院，重慶 400020

有研究表明[1]根據所采用的診斷標準和所監測的地理區域，胃食管反流?。℅ERD）患病率為2.5%～25%。隨著現代社會生活節奏逐步加快，人們的生活壓力日漸加大，加之飲食不節、不規律的生活作息以及部分人伴有長期焦慮或抑郁狀態，我國的GERD發病率呈現上升趨勢。功能性燒心（functional heartburn，FH）隸屬于GERD。羅馬Ⅱ中的“酸敏感性食管”首次被納入FH的范疇，其定義發生了變化，在羅馬Ⅲ中進一步修訂為非糜爛性反流?。∟ERD）疾病譜的一部分；在羅馬Ⅳ里，FH的定義及診斷則更加清晰明了。而FH的治療很大程度上仍然是經驗性治療，因此推薦個體化治療。楊小軍教授是重慶市中醫院消化內科主任醫師，長期從事功能性胃腸病的基礎與臨床研究工作，楊教授將中醫運用至FH的治療上，認為診治其關鍵在于辨證論治，緩解患者癥狀治標是其一，重要的是找到根本病因，靈活的遣方用藥加減便能取得較好的臨床療效。

1 FH

1.1 定義及診斷

最新羅馬Ⅳ提出FH診斷標準[2-4]：FH是指發作性胸骨后燒灼樣不適或疼痛，足量的抑酸治療無效，無胃食管反流或嗜酸性粒細胞性食管炎導致該癥狀的證據，無主要的食管動力障礙性疾病，診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月癥狀明顯，且出現頻度為至少每周2 d。糜爛性食管炎或Barrett食管的診斷并不困難，但功能性部分的診斷仍面臨挑戰，尤其是在反流高敏感（reflux hypersensitivity，RH）和FH方面[5]。最新羅馬Ⅳ首次引入RH概念，并將其從NERD中分離出來的，RH及FH均隸屬于GERD，24 h食管PH-阻抗監測是鑒別診斷RH與FH的重要檢測方法。內鏡和食管黏膜活檢正常前提下，若不能診斷GERD，則需停用PPI進行24 h食管PH-阻抗監測，結果顯示病理性酸反流則可考慮為NERD，而未發現病理性酸反流時，若反流癥狀指標（SI）≥50%，反流癥狀相關概率（SAP）≥95%，提示有反流相關癥狀，即可考慮為RH；若SI＜50%，以及SAP＜95%，則提示無反流相關癥狀，則可考慮為FH。即使診斷為GERD，在使用PPI進行PH-阻抗監測時，結果顯示病理性酸反流時即可再次確診為GERD，但在結果顯示無病理性酸反流的前提下，有反流相關癥狀則考慮為RH，而無反流相關癥狀則可考慮為FH，對此診斷結果，RH和FH與GERD相重疊。NERD、RH和FH有1個共同癥狀即燒心，三者不同的臨床特征主要體現在PPI治療反應和是否重疊上腹痛綜合征（EPS）兩個方面，而FH重疊EPS發生率較高進一步強化了功能性胃腸病存在共同病理生理學機制的假說[6]。

1.2 治療

首先教導患者擁有積極樂觀的心態與良好的情緒，糾正患者不良飲食習慣和不合理生活習慣，可促進老年反流性食管炎患者較快恢復健康[7]，同樣亦適用于對FH患者的教導方案；其次對于肥胖者，鼓勵其減重。藥物治療上西醫應用質子泵抑制劑、黏膜保護劑和H2受體阻滯劑進行常規對癥治療，一方面幫助醫生對GERD、NERD、FH及RH等疾病進行鑒別診斷，同時可對FH合并NERD或反流高敏患者有一定治療作用[8]。美國胃腸病學協會（AGA）關于FH的臨床實踐更新中指出：PPI對功能性胃灼熱沒有治療價值，但被證明的GERD與功能性胃灼熱重疊有例外[9]。FH患者除了燒心、胸骨后燒灼樣不適或疼痛感癥狀外，大多數伴有焦慮或者抑郁癥狀。谷諾諾等[10]提出口服三環類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑（舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、草酸艾司西酞普蘭/西酞普蘭、黛力新）調節中樞和外周痛覺過敏；并可進行認知行為治療、行為矯正、放松治療等精神心理治療。一項安慰劑對照研究[11]結果顯示，氟西汀對于反流性過敏和FH患者，能有效延長無燒心天數，且效果顯著優于奧美拉唑。李業歡[12]用黛力新聯合伊托必利治療難治性GERD，得出兩藥物聯合使用治療難治性GERD可取得更好療效且顯著改善患者焦慮、抑郁狀態的結論。在對癥支持治療方面上選用消化酶、益生菌、益生元、糞菌移植、促胃腸動力藥物等可改善FH患者的消化功能，并緩解其不良情緒。

2 中醫對FH的認識

2.1 病名

中醫學中尚無FH病名，認為其大多屬于“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”“噎膈”等范疇。

2.2 病因病機

《素問·至真要大論篇第七十四》曾有“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤，欲嘔，嘔酸善饑”之記載，文中“心痛”是指胃脘痛，“煩心”與胃痛、欲嘔、吐酸等癥狀同時出現，其意應屬燒心之類的不適[13]。病機十九條：“諸嘔吐酸，皆屬于熱?！北婷髁送滤岬牟C屬熱。漢代張仲景則有論述與燒心癥狀相關的條文與具體方劑，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》第76條：“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊，梔子豉湯主之。”第77條：“發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！薄秱摗け嫣柌∶}證并治下》第173條：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！薄秱摗け尕赎幉∶}證并治》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”。熱稽留于內，上擾胸膈，可發為燒心，即類似梔子豉湯證；飲食不節，脾陽受損，積濕生熱，氣機阻滯而不得交通，少陽樞機不能正常運轉而出現上熱下寒，亦可發為燒心，即黃連湯證；飲食偏嗜，再加之平素焦慮或抑郁，肝經循脅貫胸中，肝木之氣郁滯，失其條達，郁而化熱，循經擾于胸中，可發為燒心，即烏梅湯證[14]。《傷寒論》對有關燒心的癥狀形成了方證對應的診療特色。

后世醫家劉完素在病機十九條的基礎上有所發展，《傷寒三書·原病式》：“吐酸，酸者肝木之味也。由于火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！边@說明吐酸與肝氣相關[15]。朱丹溪在《局方發揮》中論述：“吐酸是吐出酸水如醋，平時津液隨上升之氣郁積而成。郁積之久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味。”從論述中可知濕郁積日久生熱是吐酸主要的病機。高鼓峰在《四明心法·吞酸》即云“反胃吞酸盡屬肝木，曲直作酸也?！惫释滤嵋蛔C，無論寒熱虛實皆從肝論治。綜上論述，古人的經典論述對現今的臨床治療具有很大的借鑒，以及從中總結出FH的病因屬火、熱；病變臟腑與脾、胃、肝等相關，病機多為脾胃氣機升降失調、寒熱錯雜、濕郁久化熱等，多從肝論治。

3 楊小軍教授對FH的治療經驗

楊小軍教授總結前人經驗以及靈活運用經典方劑的基礎上形成了自己對FH的治療特色。楊小軍教授應用自擬柴胡蘇黃降逆湯對肝胃郁熱證型GERD伴焦慮狀態或抑郁狀態的患者進行臨床觀察與治療，共納入102例患者，隨機分為中藥組、西藥組及聯合組。總有效率、焦慮及抑郁自評量表積分差值、生活質量改善率，最佳均為聯合組，最終得出柴胡蘇黃降逆湯可以改善肝胃郁熱型GERD伴焦慮狀態或抑郁狀態患者的癥狀結論[16]。同理，楊小軍教授將柴胡蘇黃降逆湯運用至肝胃郁熱證型FH的治療，并根據伴隨癥狀靈活加減亦取得良好的臨床療效。

3.1 辨證論治及用藥特色

楊小軍教授在診斷FH的患者時，認為FH患者多為實證，其中肝胃郁熱證型是FH的主要證型；病因多為長期抑郁焦慮、飲食不節；病位主要在胃和食管，與肝、脾聯系密切。肝主疏泄，調暢情志，肝失疏泄，機體氣機失常，可進一步影響五臟之功能活動；其次肝氣郁而不疏，郁久化熱，肝木克脾土，脾失健運，胃失和降，病情常遷徙不愈，故FH病程多為6個月。肝胃郁熱證型的FH患者，除了感燒心或者胸骨后灼熱感外，還常見情緒抑郁或焦慮，善太息，噯氣頻繁，咽喉部有異物感，甚至有咽喉至食管處感燒灼不適，口干、口苦，胸脅部時感脹痛，舌脈象常見舌邊紅，苔薄黃，脈弦滑；從經脈走勢上看，肝經、胃經以及脾經都與膈肌、喉嚨、咽喉等有密切關系。故楊小軍教授亦用柴胡蘇黃降逆湯加減，肝郁常導致機體氣滯，不通則痛，故楊小軍教授對于腹脹明顯者加沉香、佛手、香櫞，佛手主疏肝行氣，香櫞主疏肝理氣，寬中；疼痛者加延胡索、瓦楞子，沉香、延胡索同主行氣止痛，瓦楞子主制酸止痛；肝郁較重者，加玫瑰花、薄荷、郁金、合歡皮、菊花等加強疏肝解郁清肝之功，其中郁金、薄荷、菊花更擅長清泄肝郁之熱。

脾胃濕熱證型FH在臨床上也屬常見，其病因病機為濕邪阻滯脾胃中焦，濕邪易阻氣機，故常見患者除燒心外，還感腹脹不適，大便黏稠，不盡感，舌苔白或黃膩，脈弦滑數。濕邪郁久化熱，熱邪蒸騰濕邪于口，則出現口苦、口黏、口干不多飲，郁熱之邪趨上的特點，故將波及胃脘部以上的食管、咽喉。故患者常感胃脘部至咽喉處莫可名狀的灼熱不適感，楊小軍教授常用香砂六君子湯合小半夏湯隨證加減。中焦痰濕重者，加竹茹、半夏量加大，增強化痰除濕之功，加荷葉，升清氣，同砂仁增強化濕和胃之功。

3.2 驗案舉隅

3.2.1 病例1 女，66歲，因“燒心、干嘔5年余”于2020年8月24日就診于我院消化內科門診，輔助檢查：2020年8月14日我院胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。24 h阻抗PH聯合監測檢查示：未見病理性酸反流，燒心、干嘔等癥狀與反流無相關，考慮為FH。刻下癥見：感燒心、干嘔，偶有反酸、噯氣不適，胸骨后時發悶熱痛，時有后背部酸脹，進食后有上腹部脹痛，納一般，多夢，口干、口苦，自覺小便泡沫較多，夜尿2～3次，大便調，平素情緒急躁易怒，情緒不佳時燒心、干嘔不適明顯加重。既往病史：否認高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎、結核等慢性疾病。個人史：奧美拉唑、雷貝拉唑藥物過敏。查舌脈：舌兩邊紅赤，苔黃膩，脈弦細滑。根據患者癥狀及舌脈四診合參辨證為肝胃郁熱證，予以疏肝和胃，清熱降逆，方以柴胡蘇黃降逆湯加減，具體處方如下：北柴胡10 g，陳皮10 g，酒川芎10 g，醋香附10 g，麩炒枳殼10 g，白芍10 g，瓜蔞皮10 g，大腹皮10 g，酒黃芩10 g，薄菏10 g（后下），酒黃連10 g，紫蘇梗10 g，合歡皮10 g，山銀花10 g，炒梔子10 g，川牛膝10 g，沉香5 g（后下），石榴皮15 g，茯神（木）10 g，菊花10 g，荷葉10 g，蛤殼20 g（先煎），水朝陽旋覆花20 g（包煎），醋延胡索15 g。共7劑，煎服，每日1劑，每次150 ml，每日3次。患者于2020年9月20日第一次復診，刻下癥見：燒心、干嘔癥狀明顯緩解，偶感反酸，噯氣消失，咽喉部時有異物不適感，胸骨后悶痛較前減輕，自覺有口臭，納可，睡眠差，入睡困難，睡后易醒（需日服半粒舒樂安定），每晚睡眠3～4 h，大便正常，小便稍帶泡沫，夜尿次數減少，1～2次/晚；舌邊紅，苔薄白稍膩，脈弦滑。前方減去荷葉，加蜜炙遠志10 g，柏子仁15 g，酸棗仁15 g，龍骨20 g（先煎），牡蠣20 g（先煎），共7劑，煎服，用法用量同前?；颊哂?020年9月27日第2次來門診復診，刻下癥見：偶有燒心、反酸癥狀，胸骨后悶痛感較前進一步好轉，彎腰時胃脘部輕微感堵塞不適感，已無明顯干嘔，咽喉稍感干痛不適，服藥時咽喉輕微有刺激感，咽喉異物感消失，偶有噯氣，納可，睡眠較前明顯好轉，舒樂安定在服中藥期間已停用，夜間醒后時有潮熱感，大便正常，夜尿1次，小便偶有泡沫。舌淡紅，苔薄黃稍膩。前方（第二次方藥）上去龍骨、牡蠣、酸棗仁、柏子仁，加竹茹10 g，善后。

按：患者平素情緒不佳，急躁易怒，肝常失疏泄，肝氣郁結，氣郁久化熱，木郁克土，肝氣郁結產生的郁熱多傳至脾胃，熱邪趨上，少陽樞機不利，疏泄失職，脾胃氣機紊亂，導致胃氣不降，胃與食管相連，故見患者燒心、干嘔、胸骨后感悶熱痛，舌脈均為肝胃郁熱佐證；柴胡蘇黃降逆湯為柴胡疏肝散與蘇葉黃連湯合方而成，方中柴胡條達肝氣而疏郁結，香附疏肝理氣止痛，延胡索增強止痛之功，川芎助疏肝開郁、行氣活血止痛，陳皮、枳殼、大腹皮理氣行滯調中，加少量沉香助行氣止痛，白芍養血柔肝，黃連清瀉胃熱，紫蘇梗行氣寬胸，疏暢中焦，瓜蔞皮清熱化痰，黃芩、梔子、山銀花、荷葉共清中焦之郁熱，合歡皮、茯神助睡眠，菊花、薄荷清肝熱，石榴皮酸澀收斂，蛤殼制酸止痛，水朝陽旋覆花降逆止嘔。二診時，患者癥狀有明顯改善，但睡眠質量很差，故加蜜炙遠志、柏子仁養心安神，酸棗仁寧心補肝，龍骨、牡蠣平肝潛陽，三診患者睡眠明顯改善，故去龍骨、牡蠣、酸棗仁、柏子仁，加竹茹增強清熱化痰之功善后。

3.2.2 病例2 女，50歲，因“燒心、呃逆1年余”于2020年9月1日就診于我院消化科門診，輔助檢查：2020-07-06重慶醫科大學附屬第二醫院胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。24 h阻抗PH聯合監測檢查示：未見病理性酸反流，燒心、呃逆等癥狀與反流無相關，考慮為FH?？滔掳Y見：燒心、呃逆頻繁，偶有胃脘隱痛，時感食管處至咽喉部酸熱感，無吐酸、惡心、嘔吐等，稍有腹脹，感口中黏膩，納眠可，大便前干后稀溏，2～3次/d，有大便不盡感，大便較黏稠，小便正常，偶有手足麻木。既往史有糖尿病，膽囊切除術后。舌紅，舌邊齒痕，苔黃白相間膩，脈細滑。四診合參辨證為脾胃濕熱證，予以健脾益氣，清熱化濕，方以香砂六君子湯合小半夏湯加減，具體藥物：太子參10 g，茯苓10 g，白術10 g，姜半夏15 g，陳皮10 g，木香10 g，砂仁10 g（后下），蛤殼（先煎）20 g，竹茹10 g，瓜蔞皮10 g，沉香5 g（后下），醋延胡索15 g，酒黃連5 g，紫蘇梗10 g，地榆10 g，炒槐花10 g，山銀花10 g，菊花10 g，玫瑰花10 g，薄荷10 g（后下）；共7劑，煎服，每日1劑，每次150 ml，每日3次?；颊哂?020年9月8日復診，癥見：燒心明顯緩解，呃逆輕微緩解，食管處至咽喉部輕微酸熱感，偶有腹脹，現時有反胃，胃脘隱痛消失，口黏膩減輕，無惡心、嘔吐，納眠可，大便基本正常，1 d解1次，小便正常，未訴手足麻木感。舌淡紅，苔薄白稍膩，舌邊齒痕，脈細稍滑。前方減半夏量為10 g，加丁香10 g、旋覆花20 g（包煎），7劑善后。

按：患者舌邊齒痕，為脾虛表現，脾虛運化水濕功能下降，水濕停聚易成痰飲濕邪，故見口中黏膩，大便前干后稀溏，大便黏稠，痰飲濕邪郁久化熱，熱邪蒸騰濕邪至食管、咽喉部，故患者常感食管處至咽喉部感酸熱感，濕邪易阻脾胃氣機，郁熱擾動膈肌故出現呃逆頻繁、腹脹，舌脈均為脾胃濕熱之佐證；方中太子參、茯苓、白術健脾益氣除濕，姜半夏燥濕化痰，陳皮化痰理氣，木香、沉香理氣行氣止痛，延胡索增強止痛之功，砂仁醒脾和胃，蛤殼制酸止痛，竹茹、瓜蔞皮、山銀花清熱化痰，黃連清胃熱，紫蘇梗寬胸行氣，地榆、槐花加強清熱之功，玫瑰花行氣解郁，二診，患者無惡心、嘔吐，痰濕之邪較前改善，仍有呃逆，故減半夏量，恐其辛燥，加丁香、旋覆花增強降逆下氣之功。

4 小結

楊小軍教授認為中醫辨病辨證治療始終堅持同病異治、整體觀念的原則，辨證四診合參，對患者的癥狀及病因病機要善于運用中醫理論去分析、追本溯源。FH有別于反流性食管炎，以燒心或者胸骨后燒灼不適感為主要癥狀，伴或不伴有反酸、噯氣、呃逆、干嘔等次要癥狀，而反酸癥狀多為患者的一個自我感覺癥狀，如食管處至咽喉部感酸熱感，而患者卻無吐出酸液等；且FH患者對PPI類藥物的治療癥狀無明顯緩解或者緩解甚少，此時便要積極發揮中醫藥辨證論治的優勢。認為FH之病因多為郁熱，關鍵病機為郁熱內蘊，臨床上證型多為肝胃郁熱證型及脾胃濕熱證型，通過具體辨證及遣方用藥，郁熱得以消除，患者燒心不適等癥狀亦可隨之消失或改善，故中醫藥的辨證論治有利于FH治療方案的選擇及臨床療效的觀察。