嚴世蕓教授從氣血論治心律失常經驗擷英

陳鴻莉，沈 琳，丁林委，王 雲，喬思雨，張 帥，艾爾扎提·艾爾寶，李綿綿

心律失常是指心臟沖動的起源部位、節律、頻率、傳導的速度或激動次序發生異常[1]，臨床以器質性心臟病多見(如心肌炎、心肌病、冠心病、風濕性心臟病等)。從中醫學的角度看，心律失常屬“心悸”“怔忡”等范疇，病人常覺心中悸動，驚惕不安，甚至不能自主，常伴有胸悶、氣短、乏力、煩躁不安等癥狀，甚或出現胸痛、喘促、暈厥等，可呈陣發性也可持續存在[2]。嚴世蕓教授師從中醫大家張伯臾先生，從事心血管疾病教學、科研及臨床60余載。嚴世蕓教授于長期的臨床實踐中總結認為，心律失常的病機根本在于氣血的偏虛失和。《素問·調經論》載：“人之所有者，血與氣耳”，《素問·調經論篇》載：“血氣不和，百病乃變化而生。”闡明氣血為組成人體的基礎物質，內傷氣血為百病之源，故臨證主張從氣血論治心律失常。

1 病機闡微

1.1 氣血傷損，心失榮養 心律失常以心慌為主要表現，病機與氣血的傷損失調密切相關。《醫學正傳》云：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不行，血非氣不運。”強調了氣血互根、氣血互用。氣為血之帥，脈中血液需靠充沛的心氣推動，充盈的心血灌輸方能流布潤養周身。若風寒濕等諸邪內犯于心，損及心氣血脈；或先天不足、久病體虛、飲食勞倦、七情內傷暗耗機能，漸致氣虧血虛，心失于榮養，皆可令心動失常而見心動悸、脈結代之證，正如《丹溪心法·驚悸怔忡》云：“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。”病久由氣血波及臟腑陰陽，致五臟失和，功能失調，血氣無以運行周身，轉而化成痰濁、瘀血、水飲等病理產物膠著心脈，使心之氣血更不相順接，滯久令本虛愈甚，虛久使痰瘀復加，在邪正關系上形成了惡性循環。故心律失常的病機總為本虛標實，虛實相兼，本虛以氣血陰陽虧虛為主，其中，氣血失調為心律失常病因和病機轉歸中的關鍵因素。

1.2 心與他臟，氣血相關 心律失常病位雖在心，然關乎五臟，而心與諸臟的聯系基點在于氣血。心為君臟，主血脈，《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《醫學入門》云：“人心動則血行于諸經。”心與肺、肝、脾、腎以氣血為系，通過心輸血氣、滲灌骨髓的作用將五臟緊密地聯系起來。心與肺關聯于宗氣：心主血脈，肺主呼吸，二臟同居上焦，通過宗氣特有的貫心脈而行呼吸的協調功能而相聯，支撐人體生命活動，若肺氣不足，或肺氣壅閉，通調水道功能失司，致水飲停聚胸中，心氣受阻，心陽被遏，可致心動無力而見心悸。心與肝關聯于氣血：心屬火，主通身血脈，肝屬木，主疏泄，可助心輸運氣血，心與肝子母相系，關系密切，若長期思郁弗解，氣結心胸，肝失條達，氣機不暢，母病及子，使心氣不利，血行不暢；或肝血虛，不濟心血，使脈道失充，心脈不利，皆可致心悸不安。心與脾關聯于氣血生化：脾土為后天孕生氣血的源泉，生理上心血氣充盛不息的狀態依賴于脾胃的運化和滋養功能而實現，若脾胃虛損，化源不足，心血失滋，可見心脾兩虛；或脾虛失運，痰瘀內生，痹阻心脈，子病及母，心悸由生。心與腎關聯于陰陽氣：久虛，過勞傷及腎陰，腎水虧虛，不濟心火，虛火妄動擾神，日久耗傷心之氣陰；腎陽不足，心陽不振；或腎氣衰，心氣乏，均可導致心悸。故嚴師認為心律失常的治療重在調氣和血，使五臟平和，陰陽協調，則心神乃安。

2 辨治主張

2.1 調氣為先，理血為要 嚴世蕓教授認為心律失常的發生多以氣機先病，后累及血脈，出現氣血同病[3]。《靈樞·邪客篇》載：“營氣者，泌其津液、注之于脈、化以為血。”《血證論》云：“氣為血之帥，血隨氣而運行；血為氣之奪，氣得之而靜謐。”“血虛則神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡……神不清明，則虛煩不眠，動悸驚惕。”指出氣虛、氣滯所致的血虛、血瘀、氣血壅遏是心悸的中心病理環節，氣病為病之始源，血病為病之本，據此而提出“調氣為先，理血為要”的心律失常治療法則，調氣常用補氣、行氣，理血常用補血、活血、化瘀。嚴世蕓教授指出單純的氣病多見于心律失常初起、病勢較輕的階段，證以心氣不足，肝郁氣滯多見，當氣虛、氣滯進一步影響到血液的生化運行，可導致氣虛血少、氣虛血瘀、氣滯血瘀，故臨證依據癥狀特點、疾病病機，靈活運用益氣活血、益氣補血、行氣活血等治法，把握正邪虛實關系及兼癥治療合用逐痰、化飲、祛瘀、滋陰、溫陽等法。心律失常的心悸表現或偶發、或陣作、或持續，臨床就診屬新發或偶作者，嚴師以行氣解郁、補益心氣為主；對于久病時作者，嚴師認為久病必虛、久病必瘀，病理本質以氣血虛滯為主，少見單純實證，故調氣理血諸法中，又以益氣活血法運用最多[4]。益氣活血為嚴世蕓教授臨證治療心律失常的基本大法之一，臨床運用益氣活血處方常用生黃芪30 g，人參7 g，川芎12 g，桃仁15 g，三棱15 g，莪術15 g，地龍 12 g，地鱉蟲12 g、葛根15 g等，取法王清任補陽還五湯、血府逐瘀湯。益氣藥中取黃芪善補胸中之氣，兼益脾胃之氣，為補氣要藥；人參善補心氣，使氣運則血生；而活血尤善用川芎，以其入心、肝經，味辛性陽，“血中氣藥”的屬性，走而不守，可行血海、散瘀結而利全身血脈，使心脈得暢，心神自安。對于病久入絡、血瘀甚者，嚴世蕓教授認同張子和“不可畏攻而養病”的觀點，主張適當運用蟲類藥物[5]，借此類血肉有情之品入絡搜剔、攻堅破積的特點，以助活血。常用蟲類藥物劑量為水蛭3 g、蜈蚣粉2 g(吞服)、地龍12 g、地鱉蟲12 g等，化瘀驅陳，以通血脈，使心之陰陽氣血復通。蟲類藥多性猛，易傷正氣，故嚴世蕓教授臨證運用此類藥物必與益氣補血藥共伍，使化瘀而不傷正，補而不滯，以達到扶正祛邪的目的，亦強調中病即止。

2.2 善察舌面，以觀氣血 察舌觀面是中醫病證論治疾病的一大特色，氣血旺盛與否與舌面息息相關，尤以心為其首。《素問·陰陽應象大論》載：“心主脈……在竅為舌。”《素問·六節藏象論》載：“心者，生之本，神之變也，其華在面。”《素問·五藏生成篇》載：“心之合脈也，其榮色也。”指明心與舌、面的密切關系，即觀舌、面的變化可通過反映氣血的盛衰而間接了解心的功能狀態[6]，故嚴世蕓教授臨床治療心律失常時尤其重視面診和舌診。舌診常觀察舌體的胖瘦、舌色與苔色、舌苔的薄厚干膩程度，對疾病陰陽寒熱偏屬、臟腑氣血功能的預判等起輔助性作用。嚴世蕓教授強調對舌色暗有瘀斑者，應重點觀察舌下絡脈表現，氣虛型血瘀多見舌下絡脈淡紫、細、短，氣滯血瘀型血液多見舌下絡脈青紫、粗、迂曲；苔中見豎直裂紋之舌象常見于年老的心律失常病人，病機以氣陰兩虧和血虛不潤多見。面診常觀察面部榮潤度、面色、面紋等。面唇色暗多斑，多以氣血瘀滯肌膚；鼻根橫紋、耳褶心征常見于合并冠心病者；陽盛實熱者見滿面紅熱，心陰虧火旺者見顴紅潮熱，常并見舌邊尖點狀芒刺征，治法以清熱養陰為主；面色萎黃或偏白，多以脾胃虛弱，氣血虧虛，治法以補虛為主；心律失常病人面色黑而晦暗常見于疾病后期，是心腎陽衰、血脈失溫、氣血凝滯的外在表象，法當益氣溫陽活血。

2.3 婦女尤重順肝之氣血 肝為厥陰風木之臟，性喜舒暢條達，職司疏泄與藏血，助心輸運氣血。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，百病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”指出氣郁可生諸病。嚴世蕓教授通過長期、大量的臨床病例觀察后發現，肝郁因素在導致女性心律失常諸因素中更為突出。女子以肝為先天，《內經》：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也”。女性以血為用，天性血偏不足而有余于氣，情緒易郁易激，加之社會環境的影響，氣結心胸，肝失暢達，疏泄無端，逆沖心神，可見心肝合病、氣血失調之證，是導致各類心律失常的重要因素。肝母既病，首沖心子，而致諸端，臨床快速性心律失常病人更易出現心慌、焦慮、情緒易激、寐差、夢多易擾，或伴見經、帶異常，沖任失調等癥狀，故嚴師臨證辨治女性心律失常重視順肝之氣血。《說文解字》謂：“順者，理也……從川。”川為水流，表示流暢。肝以血為體，以氣為用，為全身氣血升降出入之樞機。順肝木之氣血即是通過調肝臟氣機，理肝之陰血，使肝之氣血如流水般暢通平和，以恢復肝主疏泄和藏血的機能，為輔助心共同維持血液運行奠定物質基礎和功能基礎，使氣血平和，心寧神安。故嚴師臨證治療各類期前收縮(房性、室性、交界性)因情志不遂者，常用柴胡加龍骨牡蠣湯、逍遙散、歸脾湯、炙甘草湯等化裁，疏肝理氣、鎮驚安神、寧心定悸，藥用柴胡、半夏、川芎、龍骨、牡蠣、琥珀、枳殼、白芍、郁金、當歸、香附等，亦合用安神藥中歸屬肝經之品，如酸棗仁、夜交藤、合歡花、合歡皮等調理氣血，心肝合治。

2.4 重視中焦健運、元陽充盛在氣血調理中的作用 《靈樞·玉版》載：“人之所受氣者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷氣血之海”。《內經》載：“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”。《慎齋遺書》指出：“脾胃一傷，四臟皆無生氣。”強調了脾胃受納水谷、轉化氣血、敷布精微以濡養周身的作用，若脾胃虛弱，氣血乏源，致血脈不充，不能濡養心臟；又因心屬君火，脾胃歸土，脾胃傷損，運化失司，痰飲漸生，膠著脈道，日久心脈澀而不通，則首累心母，而見心脾合病，易致心悸，甚或胸痹諸疾。故嚴師臨證重視中焦健運，顧護脾胃，益氣補血。嚴師認為土氣的盛衰是決定心律失常預后轉歸的重要因素，對脾胃調理應著意益氣扶中，調達中洲，資其化源，以期土氣復盛，則精氣輸布機能旺盛[7]，化生后天氣血，榮養周身臟腑，使心之氣血漸次來復，化瘀驅陳，對于心悸癥狀的改善和疾病預后大有益處。嚴世蕓教授健運中焦主用黃芪30 g、人參7 g、白術15 g、當歸15 g、茯苓15 g、陳皮15 g，或予中成藥補中益氣丸、歸脾湯丸劑30～40粒入草藥同煎，補中益氣生血，滋養心脈。

中醫學認為“陽化氣，氣生血”，陽充盛則氣旺血生，氣血調和，而腎為元陽之宅，諸陽之本，塑人先天之氣血。心與腎同為少陰經所屬，心陽根于腎陽，而腎中元陰以三焦為通路，借助元陽的升發溫煦作用上入心陰，使心火不至過亢而動神，故腎陽的盛衰與否可直接或間接影響到心的功能活動。腎陽既充，心陽旺氣足，為神志安寧的基礎；若腎陽不足，心陽不振，心主血脈的功能漸弱，則見心悸、怔忡，久而痰濁血瘀漸生；腎陽偏弱，升發無力，不能助腎陰上約君火，心火偏熾，燔灼氣血，可有心悸煩躁等證；腎陽衰微，蒸騰氣化失職，水飲內聚，上凌心君而動悸不安。嚴世蕓教授指出陽氣衰弱多見于緩慢性心律失常(竇性停搏、傳導阻滯等)、心力衰竭型心律失常、老年性心律失常，疾病的最終進程為心腎陽虛血瘀，可見寒象，故對于此類心悸病主張心腎同治，早期干預。善養陽者，必當理陰調陽，嚴世蕓教授依據陰陽互根理論，臨證治療心腎陽虛病人，主張陰陽并調，尤以調和腎中元陰元陽為首要，運用陽中求陰、陰中求陽之法，使陰平陽秘，以達到“和”的狀態[8]。常合附桂八味丸、二仙湯等化裁，溫腎陽藥用淫羊藿、仙茅、鹿角片、補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天等；滋腎陰常用熟地、山茱萸、枸杞、淮山藥、炙龜板等；常選配附子、麻黃、細辛、薤白等品以助通心陽，心腎同調。

3 驗案舉隅

病人，女，29歲，初診時間：2019年4月8日。病人室性期前收縮射頻消融術后常覺心悸氣短，伴胸悶、乏力、神疲，頭暈時作，嚴重時可出現黑曚暈厥，旋即醒后如常，2019年3月查動態心電圖示：竇性心律失常，平均心率61次/min(最慢心率41次/min)，房性期前收縮5 695個/24 h，>2.0 s停搏24 h 1 178次(最長間歇8.05 s)，故來院診治。診見：期前收縮陣發、偶見胸悶憋氣、頭暈乏力、善嘆息、輕度焦慮、腰膝酸軟、納差、便稀、月經尚調，面容淡白欠華、舌淡唇白、指甲淡紫，脈弦細遲。診斷：心悸病；辨證：陽虛血瘀，脾腎不足，肝氣郁結；治法：益氣溫陽、活血通脈、補脾益腎、疏肝解郁；方用麻黃附子細辛湯合附桂八味丸、強心飲加減。處方：生麻黃12 g，細辛10 g，附子12 g，熟地30 g，山萸肉20 g，山藥15 g，豬苓、茯苓各15 g，丹皮15 g，澤瀉15 g，肉桂9 g，桂枝12 g，生黃芪30 g，柴胡12 g，桃仁15 g，酸棗仁15 g，川芎12 g，莪術15 g，甘草12 g，生地20 g，枳殼15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，仙靈脾20 g，鹿角片9 g，補骨脂12 g，白術、白芍各15 g，麥冬12 g，仙鶴草20 g，景天三七20 g，生曬參7 g，西洋參7 g。每日1劑，水煎早晚分服。

二診(4月24日)：頭暈、黑曚減輕，體力漸增，心悸、胸悶于心情不悅時明顯，納谷漸馨，大便成形，寐安；舌偏紅、苔薄，脈細遲。方用麻黃附子細辛湯合血府逐瘀湯、強心飲加減。處方：生麻黃12 g，細辛10 g，附子12 g，瓜蔞皮15 g，薤白頭15 g，桂枝12 g，柴胡12 g，桃仁15 g，川芎15 g，莪術15 g，水蛭9 g，甘草9 g，生地20 g，枳殼15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，生黃芪30 g，豬苓、茯苓各15 g，白術、白芍各15 g，仙靈脾20 g，鹿角片9 g，補骨脂12 g，麥冬15 g，五味子9 g，仙鶴草20 g，景天三七20 g，生曬參7 g，西洋參7 g。每日1劑，左歸丸、逍遙丸各40粒入草藥同煎早晚分服。

三診(5月12日)：心悸減輕，頭暈、黑曚消失，胸悶、嘆息減輕，氣急仍有，納可、便調、寐安；舌紅苔薄，脈細遲。4月24號方去麥冬、五味子，加炙龜板15 g，生麻黃改用15 g，細辛改用12 g，附子改用15 g，加茶樹根20 g，桑寄生30 g，知母、黃柏各12 g。每日1劑，左歸丸、逍遙丸各40粒入草藥同煎早晚分服。

此后常以本方隨癥加減治療，癥情平穩，黑曚未作。病人2019年7月12日復查動態心電圖示：平均心率74 次/min，24 h未見>2.0 s停搏，最慢心率55次/min，ST-T未見異常。

按語：病人先天心腎不足，術后傷損氣血，血瘀陽遏，心陽不振，見心悸氣短、胸悶憋氣、乏力；心腎陽俱虛，血脈失溫，脾陽受累，見畏寒肢冷、腰膝酸軟、便稀；氣虛血弱，清空失養，見黑曚，舌脈據為佐證。嚴世蕓教授綜合四診后擬定益氣溫陽、活血通脈的治療原則。初診以麻黃附子細辛湯散寒通陽、附桂八味丸溫益心腎，在黃芪、人參大補心氣的基礎上，合用強心飲溫脾腎、利水濕、行心血。強心飲[9]為嚴世蕓教授所創治療心衰病效方(由附子、豬苓、茯苓、白術、白芍、仙靈脾、補骨脂、鹿角片、川芎等組成)，此方顧心腎陽氣之本虛，兼重瘀血水飲之標實，臨床用于心律失常、冠心病等心血管疾病中證屬元陽衰弱、氣血不足者，效亦堪佳。此例病人為年輕女性，考慮其存在肝氣不疏的情況，方中柴胡、枳殼、桔梗、牛膝疏肝理氣，升降相因；氣滯、氣虛必致血瘀，故以川芎、景天三七、桃仁活血通脈，二診入水蛭疏絡逐邪，酌增活血力度；伍仙鶴草補虛收斂，以防活血行氣藥耗血動血；恐諸益氣養血溫陽品有耗氣傷陰之弊，故常入西洋參、麥冬、五味子、知母等益氣調血、養心護陰。嚴師遣方用藥，重在補益心腎，以大劑溫補之藥培元扶陽，配合調氣理血、化瘀通脈，標本兼顧。縱覽全局，體現臟腑同治、氣血同調、陰陽同求之理。