原發性甲狀旁腺功能亢進熱消融治療專家共識（2021版）

白求恩精神研究會內分泌和糖尿病學分會介入內分泌專業委員會（學組）；

中國健康促進基金會骨代謝疾病防治專項基金管委會

原發性甲狀旁腺功能亢進 （primary hyperparathyroidism，PHPT）多由甲狀旁腺腺瘤，增生或甲狀旁腺癌所致。PHPT 大多為散發性，少數為遺傳性（約10%），表現為有家族史或作為多發性內分泌腫瘤的一部分[1]。PHPT 的發病率在內分泌疾病中排列第三，且隨年齡增長而增高，65 歲以上人群中發病率約為1.5%，更年期婦女中發病率約為2.1%～3.4%[2]。PHPT 可分為有癥狀型和無癥狀型，腎結石是PHPT 最常見的臨床表現，隨著病程進展，骨質疏松及病理性骨折發生率升高。部分PHPT 患者，隨病情加重可發展為高鈣危象，直接危及患者生命[2]。過去十年中，由于體檢的普及和血生化檢查方法的改進，中國無癥狀型PHPT 所占比例由21%升高至52.5%[3～5]。

手術切除是有癥狀型PHPT 的經典治療手段，治愈率可達95%～98%[1，6，7]。上世紀90年代開始超聲引導下經皮微創治療PHPT 已有報道。近十年來，微波和射頻熱消融作為微創治療的主要手段在臨床中得到更多的應用并顯示出明顯的優勢[8～17]。研究報道，微波或射頻消融治療PHPT 可有效滅活病變的旁腺結節，降低甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），糾正鈣磷代謝紊亂，改善臨床癥狀。與手術切除相比，微波消融治療PHPT 具有相似的治愈率和并發癥發生率，且創傷小、手術時間短、僅需局麻，適應證相對較廣[11]。

相較于其它腫瘤性病變，PHPT 熱消融治療有其特殊性，為熱消融技術的新應用領域，如何在保障安全性的同時達到療效，目前尚無指導性規范。為推動PHPT 熱消融工作順利開展，為相關醫生提供全面和有價值的技術細節指導，促進PHPT 微創治療的規范化，中日友好醫院介入醫學科在大量臨床實踐和科研基礎上，聯合國內相關領域專家，制定了本專家共識。

1 術者的資質與能力要求

由于PHPT 病灶一般較小，位置特殊，鄰近多個重要結構，如：氣管、食管、粗大血管、對熱刺激敏感的喉返神經等，PHPT 的熱消融治療對術者技術有更高的要求。操作者除需符合相關資質政策外，還應具備：敏銳的圖像識別能力，熟練的穿刺技術及較成熟的腫瘤熱消融經驗； 并對PHPT相關病因，病理生理，影像學表現，常見臨床癥狀及治療原則，熱消融常見并發癥的預防，判斷，處理有充分的認知和掌握。建議術者在實施PHPT消融治療前具有成功消融100 例以上甲狀腺結節的臨床經驗。

2 術前評估

術前評估包括實驗室檢查，一般情況評估和術前診斷。

2.1 實驗室檢查

常規術前檢查：血常規、凝血功能、血清四項等；PHPT 相關檢查： 全片段PTH （intact PTH，iPTH）、血鈣、血磷、ALP、25OHD3、尿鈣、尿磷等；高齡患者還應包括心肺功能相關實驗室檢查。

2.2 一般情況評估

推薦一般情況調查范圍：（1）患者精神意識狀態，PHPT 病史，治療史，抗凝藥物使用史。（2）身體狀態評估：合并癥，包括嚴重骨質疏松、頑固性高血壓、心功能不全等。（3）特殊人群，如高齡患者、高鈣危象患者、孕婦等還應有針對性的調查、應對措施和預案。

2.3 術前診斷

影像學評估：超聲+核素掃描，兩者均具有較高的敏感性和特異性，被多個相關指南推薦為PHPT 影像學檢查方法[1，6]。

超聲檢查的目的：（1）影像診斷。PHPT 病灶具有一系列超聲影像學特征，可用于診斷和鑒別診斷[18～20]。超聲造影可用于PHPT 病灶的進一步鑒別[21～23]。一般而言，PHPT 病灶造影動脈期為高增強（與甲狀腺組織對比）；而相鄰部位腫大淋巴結動脈期一般呈等或低增強（與甲狀腺組織對比）。此外，在超聲未發現PHPT 病灶情況下，可通過擴大掃查范圍尋找可能存在的異位PHPT 病灶—自頜下至胸骨上窩水平。對于異位到縱隔內的PHPT 病灶需CT/MRI 和核素掃描相結合確定病灶具體位置。（2）制定手術方案。根據PHPT 病灶部位、大小、數目、回聲特征及周圍毗鄰重要結構，規劃進針入路。

核素掃描具有較高的特異性，早期相與延遲相均有明顯的放射性濃聚是PHPT 病灶的典型征象[24，25]。但核素掃描的敏感性不高，對于直徑很小，功能不高的PHPT 病灶可能難以發現，存在假陰性的可能[26]。此外，核素掃描結果還受探測器敏感性，旁腺攝取藥物劑量以及醫生診斷經驗影響。因此，核素掃描結果陰性的病例應參考超聲檢查和實驗室結果綜合判斷。術前影像學檢查還應包括患者血管，心功能和骨密度評估等。

病理診斷：PHPT 的診斷并不僅僅依賴病理診斷，而且穿刺病理診斷對于良惡性鑒別非常有限，穿刺后存在出血風險，穿刺活檢極易存在種植風險[1]。目前，PHPT 病灶穿刺活檢利弊的確切循證醫學證據尚不足，因而不做原則性推薦；若需病理結果，建議可消融滅活后進行粗針穿刺活檢。若PHPT 病灶直徑＞3cm，具有生長速度快、回聲不均勻、形態不規則、被膜不光滑、邊緣浸潤、周圍異常腫大淋巴結等惡性影像學特征時，應避免無明確病理診斷情況下消融治療，建議手術治療。

對于年輕、多發PHPT 病灶，合并其它部位內分泌腫瘤的患者應進行相關實驗室檢查、 其它部位影像學檢查和相關基因檢測，排除遺傳性疾病。還應注意排除應用氫氯噻嗪類藥物、 胰高血糖素類藥物等引起的PTH 增高，以及其它引起繼發性甲狀旁腺功能亢進的因素。此外，PHPT 的生化改變涉及多個器官系統，疾病病理生理改變復雜，部分患者可出現高鈣危象，對于PHPT 治療前的評估，需與內分泌科醫師、腎臟病專科醫師、麻醉醫師、其它相關臨床科室醫師多學科合作共同決策。

3 適應證與禁忌證

3.1 適應證

（1）有癥狀的PHPT 患者；（2）無癥狀的PHPT患者合并以下任一情況： 血PTH 高于正常值；高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25mmol/L；骨骼及腎臟受累者（肌酐清除率低于60ml/min；任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5 個標準差和/或出現脆性骨折）； 患者不能/不愿意接受常規隨訪或藥物治療效果欠佳；（3） 核素和超聲均可見PHPT 病灶，或核素未顯示但超聲及超聲造影顯示典型PHPT病灶影像學特征；（4）術前有明確病理診斷，或無病理診斷但有典型良性PHPT 病灶影像學特征；（5）超聲評估有安全進針入路[1]。

3.2 禁忌證

（1）精神異常或意識障礙未得到有效糾正，不能配合治療者；（2）嚴重凝血功能障礙或口服抗凝藥未達停藥時間者；（3）嚴重心肺功能不全無法平臥配合手術者；（4）有明顯惡性征象：病灶直徑＞3cm，生長速度快，回聲不均勻，形態不規則，被膜不光滑，邊緣浸潤，周圍異常腫大淋巴結等。惡性影像學特征為相對禁忌證。

4 術前準備

4.1 術前心理輔導及注意事項告知

主要包括：（1）簡單介紹PHPT 熱消融治療優勢，進一步增加患者對該技術的認可和對治療的信心。（2）告知患者熱消融的大致步驟及術中可能出現的不適，減少患者因緊張和術中不適導致的焦慮。（3）告知患者術中避免咳嗽，可以吞咽，必要時可與醫生交流。（4）術前禁食水6h，穿病號服，不涂指甲油。（5）25OHD3缺乏者應酌情補充維生素D。（6）告知患者熱消融治療的預期療效及可能發生的并發癥并簽署知情同意書。

4.2 手術室儀器設備，手術器械，藥品準備

（1）手術室環境應符合介入治療要求；（2）超聲設備及附屬耗材準備：探頭套、無菌耦合劑等；（3）消融設備和消融針：消融天線、電極等；（4）消融手術操作必備注射針具、連接導管等；（5）急救設備和常用藥品準備等。應特別注意，超聲造影可能引起過敏性休克，檢查前手術室必須配有心電監護、吸氧裝置、氣管插管器具、搶救車及相應急救及抗過敏藥品，操作人員必須進行抗過敏性休克培訓。

5 操作程序

5.1 患者體位

一般采用去枕平臥、頸部過伸體位，充分暴露頸部。對于肥胖患者，頸椎疾病患者或駝背患者應通過墊低枕、墊后背等方式讓其處于較舒適體位，以方便介入操作。總原則以患者舒適、操作者方便操作為準。

5.2 超聲評估

術前常規超聲再次確認PHPT 病灶的數目、位置、大小和進針入路等。多個病灶確定消融先后順序。對于少數雙側PHPT 病灶的患者，建議先消融較大病灶側，術后確定無喉返神經損傷后，再消融對側。推薦有條件者行超聲造影評估病灶的增強模式并做鑒別診斷。

5.3 消毒鋪巾

術前應為患者建立靜脈通道，連接心電監護，給予低流量吸氧。長發患者應戴手術帽收攏。消毒范圍以穿刺點為中心至少向外擴展15cm，一般情況下消毒上界應達下頜水平，下界應達胸骨上窩與雙乳頭連線垂直距離中點水平，兩側應達耳后水平。可鋪洞巾或方巾，鋪巾時是否遮蓋患者面部可視個人習慣和患者精神狀態決定，不應因遮蓋面部導致患者不適和焦躁，注意手術野暴露范圍適中。

5.4 麻醉方式

麻醉方式推薦局部麻醉或頸叢麻醉，若局麻或頸叢效果欠佳，患者無法配合，可適量使用靜脈復合麻醉。

5.5 液體隔離

微波消融推薦使用無菌生理鹽水隔離，射頻消融推薦使用無菌蒸餾水。常選擇注射器或18G以下PTC 針注射隔離液，推薦采用術中持續注射。注射隔離液應注意以下幾點：（1）將PHPT 病灶與周圍重要結構（喉返神經、氣管、食管）分離＞0.5cm，且分離距離應在術中始終保持。（2）隔離液注射針頭應置于病變甲狀旁腺被膜與重要結構間，以保證將顯示不清的結構如神經推向遠離PHPT 病灶方向[27]。（3）如遇局部粘連難以分離＞0.5cm，可在消融中持續注射隔離液，密切觀察相鄰重要結構功能狀態，如： 氣管熱刺激后患者咳嗽、患者發音改變及假聲帶運動異常等。若與重要結構完全無法分離應果斷終止治療。

5.6 消融過程

進針點可選擇頸前進針，也可采用側頸部進針。微波天線（射頻電極） 發熱點（段） 應位于PHPT 病灶包膜內再啟動消融設備。可采用固定消融、多點疊加消融、移動消融方法，不做原則性推薦。微波天線推薦＜3.5mm 的發射端，最高功率30W； 射頻電極推薦＜7mm 的發射端，最高功率40W。建議多點消融時微波1 次作用時間應＜20s；射頻消融采用阻抗調節模式。消融范圍應至少包括以下3 個部分：低回聲PHPT 病灶、病灶周圍偏高回聲的正常旁腺組織以及旁腺滋養血管[28，29]。

消融結束2min 評估消融范圍，推薦應用超聲造影。完全消融的診斷標準為：消融區呈持續無增強，完全覆蓋病灶。如消融區內出現結節狀增強或沒有完全覆蓋擬消融區域，應即刻追加消融[28]。在不能進行超聲造影時，常規超聲也可用于評估消融范圍： 消融后短時間內消融區周圍一般可以出現完整或不完整線狀高回聲環，其內區域一般為有效消融區； 常規超聲顯示PHPT 病灶回聲由術前的低回聲變為不均質低回聲或稍高回聲；CDFI顯示擬消融區域內無血流信號。

術后頸部加壓＞0.5h，24h 內應密切觀察，以防遲發性出血或其它并發癥。推薦術后給予地塞米松10mg 入壺靜滴，以減輕熱損傷造成的局部水腫。術后第一次飲水應囑患者少量試飲，以免嗆咳導致吸入性肺炎。

6 療效評估

療效評價內容應分為影像學評估、 實驗室評估和臨床癥狀評估。

影像學可采用超聲造影和常規超聲，評價方法與標準同前述。實驗室評估包括：iPTH、血鈣、血磷、ALP 等。PHPT 患者臨床癥狀涉及多個系統和臟器，包括精神神經系統癥狀、肌骨系統相關癥狀、心血管系統癥狀、泌尿系統癥狀、消化系統癥狀等。上述相關癥狀出現的數量與嚴重程度隨病情進展而加重。因此，術前和隨訪期間均應評估上述癥狀及其變化。

根據影像學表現、 實驗室檢查及隨訪情況，PHPT 熱消融治療后療效分為：治愈、持續性PHPT、復發性PHPT[6]。治愈： 熱消融后血鈣及血iPTH 均正常，持續時間＞6 個月；持續性PHPT：血鈣及血iPTH 術后未能達到正常值范圍； 復發性PHPT：血鈣及血iPTH 術后達到正常值范圍，但6個月后又高于正常值。

7 術后隨訪及藥物處理

7.1 隨訪時間

隨訪時間推薦為術后1d、7d、1 個月、3 個月、6 個月、9 個月、12 個月，1年 后可每半年復查1次。

7.2 隨訪內容

主要為影像學和血生化檢查。影像學首選超聲檢查，通過常規超聲和超聲造影，重點關注消融灶是否有局部復發，是否存在其他PHPT 病灶，尤其是在iPTH 持續增高的情況下，必要時可結合核素掃描。影像學檢查的另一個目的，是針對術前沒有獲得病理診斷的患者排除消融灶周圍轉移性淋巴結及遠處轉移的可能。血生化檢查主要是25OHD3、iPTH、血鈣、血磷和ALP。

7.3 二次消融原因分析及時間點選擇

再次消融分以下幾種情況：（1）PHPT 病灶太大，一次性完全消融風險大，可采用分次消融策略。一般第一次消融術后3～6 個月病變會明顯縮小，二次消融可在術后3～6 個月內進行。（2）患者高齡或體質虛弱者伴多個PHPT 病灶，可采用分次治療增加安全性[30，31]。（3）雙側PHPT 病灶，消融一側后發現喉返神經損傷而暫停對側消融，二次手術應在喉返神經功能完全恢復后進行。應注意的是，神經功能是否恢復應根據喉鏡或超聲檢查假聲帶運動狀態，而不是發音情況。在一側聲帶運動沒有完全恢復情況下進行對側消融，存在雙側神經受損的風險，此種情況可能危及患者生命安全，故不推薦。（4）消融后發現其它PHPT 病灶。二次手術應在與相關科室醫生會診后擇期進行。

7.4 術后常見藥物處理

PHPT 發生的原因可分為甲狀旁腺腺瘤、增生、癌等情況。消融病例多為增生和腺瘤。對于術前維生素D 不足的患者，術后應酌情補充，具體劑量應視缺乏程度、血鈣及腎臟情況決定，并在隨訪時注意監測以調整補充量，否則容易導致術后其它旁腺增生而出現PTH 降低后重新升高的情況。對于家族性PHPT，應定期復查排除其他PHPT 病灶形成。

8 常見并發癥預防處理

8.1 術中出血

出血的預防包括以下幾點：（1）術前預防性給予止血藥，調整血壓。（2）進針前CDFI 顯示進針入路有無粗大血管，避免損傷。（3）PHPT 病灶周圍通常存在豐富滋養血管，可以在消融前先行熱凝。（4）當異位PHPT 病灶靠近頸動脈或鎖骨下動脈等大血管時，一定不能誤穿損傷上述血管，以免造成致命性大出血等并發癥。盡管有上述預防措施，PHPT 病灶消融過程中出血仍可能發生。少量出血一般無需特殊處理，出血量較大形成血腫時應給予及時處理以免形成嚴重并發癥：（1） 若為PTC 針注射隔離液時出血，可通過PTC 直接注入止血藥；（2）通過靜脈追加止血藥；（3）利用CDFI顯示出血點，超聲引導下消融針熱凝止血；（4）壓迫止血。一般情況下，術中血腫處理及時有效，術后會自行吸收[32]。

8.2 術中喉返神經功能損傷

術中喉返神經功能的監測非常重要。通過患者發音情況判斷神經是否熱損傷并不準確。臨床實踐表明，喉返神經輕度損傷患者可以正常發音。因此，推薦采用術中超聲檢查假聲帶運動情況判斷喉返神經功能狀態。研究表明上述方法與喉鏡檢查結果高度一致[33]。喉返神經受損后可在術中局部注射或靜脈用地塞米松抑制熱損傷后炎性反應，術后可以口服神經營養藥物或中藥治療。

執筆專家組成員：魏瑩（中日友好醫院），于明安（中日友好醫院），王淑榮（濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東省文登整骨煙臺醫院），車穎（大連醫科大學第一附屬醫院），錢林學（首都醫科大學附屬北京友誼醫院），余建軍（寧夏回族自治區人民醫院），郭建琴（青海省人民醫院）

編寫專家組成員（按姓氏拼音順序）：曹曉靜（中日友好醫院），蔡曉頻（中日友好醫院），車穎（大連醫科大學第一附屬醫院），郭建琴（青海省人民醫院），何俊峰（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院），霍勝男 （邯鄲市邯鋼醫院），郝瑩（牡丹江市腫瘤醫院），劉庚（烏海市人民醫院），李妍（中日友好醫院），彭麗麗（中日友好醫院），錢林學（首都醫科大學附屬北京友誼醫院），史利利 （萊西市市立醫院），隋玉杰（威海市中心醫院），王淑榮（濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東省文登整骨煙臺醫院），王忠華（威海市文登區人民醫院），魏瑩（中日友好醫院），余建軍（寧夏回族自治區人民醫院），于明安（中日友好醫院），楊猛（中日友好醫院），張波（中日友好醫院），張金平（中日友好醫院），張英霞（內蒙古醫科大學附屬醫院），趙朕龍（中日友好醫院）

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