排卵障礙型異常子宮出血臨床治療經驗

孟 丹，劉凱麗，許 琳，趙 紅★

（1.神木市醫院 西北大學附屬神木醫院 婦科，陜西神木 719300；2.中日友好醫院 中醫婦科，北京 100029）

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科臨床中困擾女性身心健康的常見病，該病可出現于女性一生各個階段。AUB 是指不符合正常月經周期“四要素”即月經的頻率、規律性、經期長度和出血量的正常參數范圍、并源自子宮腔的出血。O 表示排卵障礙性（ovulatory dysfunction），AUB-O 為排卵障礙性異常子宮出血。AUB-O 是最常見的AUB，所占比例高達50%[1]。目前西醫治療該病，藥物治療主要使用激素止血及調整周期，手術治療主要為診刮、宮腔鏡檢查直視下活檢以及對于難治的、無生育要求的患者可行子宮全切除術[2，3]。AUB-O 在中醫學歸屬于“崩漏”范疇，中醫治療有其獨特優勢[4]。趙紅教授師從國醫大師許潤三教授，系許潤三教授的開門弟子，從事中醫婦科臨床37年。趙紅教授將該病主要病因概括為虛、熱、瘀三者，虛有腎虛和脾虛，熱又分實熱和虛熱，瘀即血瘀。主要病機為勞傷血氣、臟腑損傷、血海蓄溢失常，以致沖任二脈不能制約經血。吾輩有幸師從趙紅教授學習數年，現將其臨床治療AUB-O 經驗總結如下。

1 虛、熱、瘀致病病因分析

1.1 因虛致病

月經與腎氣、天癸密切相關，腎氣、天癸、沖任、臟腑、氣血相互協調，共同作用于子宮，使其藏泄有時，月經則按時來潮。腎藏精，主生殖和發育，腎精是月經來潮的物質基礎。若稟賦不足，房勞多產，大病久病，或絕經期天癸漸竭、腎氣漸虛，導致封藏失司、沖任不固，無力制約經血則易發生崩漏。脾胃為后天之本，氣血化生之源，即腎精化生的來源。若憂思過度，飲食不節，損傷脾胃，統攝無權，經血不循常道亦可發生崩漏； 同時脾虛也可導致腎精化生乏源，以致崩漏。

1.2 因熱致病

熱有虛實之分。虛熱為素體陰虛或久病失血傷陰，耗傷精血，導致腎陰不足、虛火內動，熱傷胞絡而發生崩漏。實熱為素體熱盛或過食辛辣溫燥之品或氣有余而生熱，熱破血行而致崩漏。

1.3 因瘀致病

平素情志所傷或經期、 產后余血未凈而感受邪氣，均可導致瘀血內阻，使舊血不歸經而新血不生，而致經血非時而下。

同時，趙教授認為隨著崩漏病情的發展變化，虛、熱均可致瘀，認為瘀血內阻在崩漏的發展過程中占有重要地位。腎為氣血之根，腎虛則元氣虛損，氣血運行不暢而致瘀；腎陰虛則生內熱，熱灼經血，使血液粘滯不暢而致瘀；腎陽虛則生內寒，寒凝使血脈凝滯而瘀。血行脈中依賴于氣的推動，故氣虛則不能推動血行而致瘀，氣滯則阻礙血的運行而致瘀。因此，趙教授認為瘀血既是崩漏的致病原因，也是崩漏的病理產物。

2 治則治法

趙教授臨證時秉承“急則治其標，緩則治其本”的原則，強調結合病情輕重緩急、病程長短和出血情況，靈活運用治崩三法，即“塞流”、“澄源”、“復舊”，分階段、分步驟治療。

2.1 出血期以“止血”為首要

趙教授認為暴崩之際，急當止血防脫，首選補氣攝血法，如生脈飲；若見四肢絕逆、脈微欲絕者，選用參附湯加炮姜；若血勢減緩或點滴漏下，則根據出血特點和全身證候辨證止血。同時，強調止血并不是單純的選用收斂固澀之品，應該靈活處理，如出血時間較長，淋漓不止者，應該考慮是否夾有“血瘀”，是否是瘀血內阻、新血難歸脈中所致，這種情況則需要化瘀止血。

2.2 血止后以“復舊”為目標

根據女性生理特點，趙教授提出三大治療要點，即辨證求因、審因論治，調整月經周期，確定復舊目標。女性月經周期分為四個階段，即行經期（月經期）、經后期（卵泡期）、經間期（排卵期）、經前期（黃體期）。趙教授認為四個階段陰陽轉化情況不同，治法的側重點不同，即行經期重在活血調經，經后期重在滋陰養血，經間期重在重陰轉陽，經前期重在補腎助陽。復舊目標的確定取決于患者的年齡段和生育需求，即分年齡段論治。趙教授認為青春期以逐步建立規律的月經周期為目的，重在補腎調肝；育齡期以保持生育功能為目的，治療應對應各種癥候調周論治。

3 辨證思路和用藥特點

3.1 辨證思路

AUB-O 的辨證以“分期”為首要，即出血期與血止期，不同階段治療目標和方法均不同。出血期的臨床表現為暴崩不止或淋漓不盡，治療目標為“血止”，治療方法以止血為先，針對主要病機“虛、熱、瘀”而設立主方，再根據不同的證候在主方的基礎上予以加味，治療思路更清晰，臨床操作性更強。血止期的治療根據女性的生理特點而“分年齡論治”，即以青春期、生育期、圍絕經期為界，主要是依據不同的生理特點和需求，因人而異，因需論治，治療方案更加個體化，更具有實用性。

3.2 用藥特色

臨床實踐中，趙教授辨證與辨病相結合，即用藥既緊扣中醫病機，又針對西醫病因，二者有機結合。根據患者病情，靈活運用止血三法，即或清、或補、或通。“清”為清熱涼血和滋陰清熱，分別對應實熱證和虛熱證；“補”為補益肝腎或健脾益氣；“通”為活血化瘀而止血。根據不同法則，歸納常用臨床藥物如下：如清熱涼血藥，常見藥物為地骨皮、牡丹皮、梔子、水牛角粉、桑葉；滋陰清熱藥，常見藥物為女貞子、旱蓮草、制龜板、麥冬、北沙參；補益肝腎藥，常見藥物為菟絲子、山藥、山萸肉；健脾益氣藥，常見藥物為黨參、黃芪、白術；化瘀止血藥，常見藥物為三七粉、生蒲黃、五靈脂；收斂止血藥，常見藥物為茜草、烏賊骨、仙鶴草。

4 驗案舉隅

患者，35 歲，已婚，2019年5月6日初診，主因“陰道不規則出血1月余”就診。現病史：2年前因工作變動、壓力大而出現月經周期和經期改變，周期15～25d，經期7～15d。末次月經時間為2019年4月1日，經期d1～d6 經量多，色鮮紅，夾有血塊，后經量時多時少，持續至今未干凈。刻下癥：陰道出血量較多，色淡紅，無血塊和痛經，伴有頭暈乏力、面色蒼白、四肢發冷等不適，納食欠佳，入睡后易醒，大便偏溏，小便調。輔助檢查：血常規：血紅蛋白98g/L；凝血六項無異常；血HCG 陰性；基礎體溫單相。B 超：子宮及雙側附件未見明顯異常。舌淡苔薄白，脈細弱。西醫診斷：排卵障礙型異常子宮出血，繼發貧血；中醫診斷：崩漏，中醫辨證為脾虛證；治法以補腎健脾，固沖止血。處方用藥：黨參15g、生山藥15g、炒白術15g、生黃芪30g、當歸6g、生白芍30g、升麻6g、仙鶴草30g、茜草10g、烏賊骨30g、荊芥炭10g。共7 劑，1 劑/d，水煎分早晚2 次溫服。同時囑患者繼續監測基礎體溫。

二診：2019年5月14日。陰道出血量較前減少，點滴不凈，色淡質稀，訴乏力改善，腰酸明顯。舌紅苔薄白，脈沉細。中醫辨證為脾腎兩虛證，原方基礎上加補益肝腎之菟絲子30g、山萸肉10g，補腎陽之仙靈脾10g。7 劑，1 劑/d，水煎分早晚2 次溫服。繼續監測基礎體溫。

三診：2019年5月22日。服上方5d 后陰道出血干凈，現一般情況可，無明顯頭暈乏力、腰酸膝軟等不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。基礎體溫呈單相。予補腎調周論治，目前以滋補肝腎、濡養經血為主，處方以左歸丸加減。12劑，1 劑/d，水煎分早晚2 次溫服。繼續監測基礎體溫。

四診：2019年6月5日。患者訴近日時有腰腹酸痛，無其他不適，2d 前陰道分泌物多，呈拉絲狀。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。基礎體溫：高溫相2d。繼續補腎調周論治，以溫補腎陽為主，處方以右歸丸加減。12 劑，1 劑/d，水煎分早晚2 次溫服。繼續監測基礎體溫。

五診：2019年6月20日。末次月經時間為2019年6月18日，經量中等，色鮮紅，少血塊，無痛經，無腰酸、乏力等不適。舌淡紅、苔薄白，脈細滑。經前基礎體溫高溫相14d。現正值經期，以養血活血通經為主。之后繼續按照月經周期之陰陽消長轉化，采用補腎為主的中藥周期療法治療2 個月，基礎體溫雙相。隨訪至2019年11月，異常子宮出血未再發生。

按語：患者主因“陰道不規則出血1月余”初診，臨證主要表現為陰道出血量較多、色淡紅、頭暈乏力、面色蒼白、四肢發冷、大便偏溏。結合臨床表現和輔助檢查，西醫診斷為異常子宮出血，繼發貧血。患者基礎體溫單相，考慮排卵障礙性因素可能性大；中醫診斷為崩漏，辨證為脾虛證。出血期急當健脾益氣、固沖止血以治其標。方中黨參、生黃芪、炒白術、山藥健脾益氣攝血，當歸養血活血，與黃芪配伍行而不滯，白芍養血斂陰，仙鶴草、茜草、烏賊骨、荊芥炭化瘀止血而不留瘀，加入少量升麻升提止血。全方共奏健脾益氣、固澀止血之效。二診患者陰道出血量明顯減少，出現腰膝酸軟等腎虛表現，認為上方固澀止血有效，故效不更方；考慮患者病程較長，耗傷精血而出現腎虛之象，故原方基礎上加補益肝腎之菟絲子、仙靈脾、山萸肉以補腎固精。三診患者無陰道出血，考慮患者為育齡期女性，故方案為調周期治療，目前基礎體溫單相，考慮為排卵前狀態，故以補益肝腎，促進卵泡發育。四診患者基礎體溫升高，且白帶有拉絲樣改變，考慮為排卵后，故以溫補腎陽以維持黃體功能。五診患者基礎體溫升高12d 后月經來潮，考慮為行經期，故以調理氣血、祛瘀通經為法治療。之后繼續以補腎調周法治療2 個月，五診患者基礎體溫升高11d后月經來潮，以調理氣血、祛瘀通經為法治療。后繼續采用補腎為主的中藥周期療法治療2 個周期（1 個月為1 個周期），隨訪至2019年11月，月經規律，無異常子宮出血。