張洪春教授治療間質(zhì)性肺病臨床經(jīng)驗(yàn)

竇 丹，劉 迪，李晨浩，賈元萍，張洪春

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)肺病科，北京 100029）

間質(zhì)性肺病（interstitial lung disease，ILD），又稱(chēng)為彌漫性肺疾病，以彌漫性肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為活動(dòng)后呼吸困難、干咳、胸悶氣急[1]。研究顯示[2]，ILD 發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)，尤以老年人居多。由于ILD 病因的多樣性和病機(jī)的復(fù)雜性，目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。中醫(yī)治療ILD 可減輕臨床癥狀，提升生活質(zhì)量，具有標(biāo)本兼治的優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師張洪春教授從事臨床工作30 余年，治療ILD 療效顯著。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)2年余，受益匪淺，現(xiàn)將張洪春教授治療ILD 的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

本病在中醫(yī)典籍中并無(wú)相對(duì)應(yīng)的病名，張洪春教授認(rèn)為ILD 應(yīng)屬中醫(yī)“肺痿”范疇，病位在肺，關(guān)鍵在脾腎，總屬“本虛標(biāo)實(shí)”，基本病機(jī)為肺脾腎虧虛，痰濁、瘀血、熱毒互結(jié)。肺為嬌臟，主氣司呼吸，肺氣升降正常，方可實(shí)現(xiàn)其宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能。感受外邪時(shí)肺臟首當(dāng)其沖，宣發(fā)肅降失調(diào)、肺氣壅塞、氣機(jī)不暢，出現(xiàn)咳逆上氣、胸悶氣喘之癥候。脾腎虧虛，氣血生化不足，不能溫潤(rùn)濡養(yǎng)肺絡(luò)，久而產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，痹阻肺絡(luò)，因而出現(xiàn)肺痿的證候。《金匱要略》云：“熱在上焦者，因咳為肺痿”，張洪春教授亦認(rèn)為熱毒為肺痿發(fā)作的重要因素。

2 治療原則與用藥特點(diǎn)

2.1 以補(bǔ)為本，氣陰雙補(bǔ)

臨床許多ILD 患者，經(jīng)免疫抑制劑治療后，免疫功能失調(diào)，表現(xiàn)為活動(dòng)后呼吸困難，或易外感、乏力、多汗。此時(shí)，患者大多肺脾腎俱虛，氣陰兩虧，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、化痰止咳為主。張洪春教授治療ILD 喜用太子參-五味子-山茱萸藥對(duì)。太子參歸脾、肺經(jīng)，可補(bǔ)肺氣，潤(rùn)肺燥，治肺臟氣陰不足，藥理研究表明[3]其具有抗氧化應(yīng)激的作用。五味子歸肺、心、腎經(jīng)，能上斂肺氣，下滋腎陰，為治療久咳虛喘之要藥，藥理研究表明[4]其具有減輕肺組織炎性損傷，增強(qiáng)免疫的作用。山茱萸歸肝、腎經(jīng)，封藏之力較強(qiáng)，能補(bǔ)益肝腎，收斂元?dú)猓幚硌芯堪l(fā)現(xiàn)[5]其具有抗炎的作用。五味子偏于斂肺生津止咳，山茱萸偏于補(bǔ)腎固精止遺，二藥合用，收斂之力增強(qiáng)，提高了補(bǔ)益肺腎的功效。

2.2 以調(diào)為要，氣血并調(diào)

張洪春教授針對(duì)咳嗽、咳痰患者，以調(diào)暢肺氣為本，常紫菀、款冬花、蘇子、蘇葉同用。蘇子降氣化痰、止咳平喘與疏風(fēng)散邪之蘇葉相配伍，不僅外散風(fēng)邪，更能肅肺中伏痰，使風(fēng)熄而喘平，痰化而咳止。紫菀辛散苦泄，長(zhǎng)于化痰，款冬花辛溫，長(zhǎng)于宣肺止咳，二者相配伍，清潤(rùn)不燥，共奏潤(rùn)肺止咳，消痰下氣之功。《金匱要略心典》：“痿者萎也，如草木之枯萎不榮，為津爍而肺焦也。”對(duì)于痰多、熱象明顯的患者，張洪春教授臨床多用虎杖、瓜蔞、魚(yú)腥草、葶藶子、浙貝母清肺瀉火，化痰止咳。此外，肺朝百脈，主治節(jié)，調(diào)節(jié)肺臟及全身氣、血、津液，久病則瘀，肺絡(luò)痹阻，故ILD 患者常有血瘀表現(xiàn)。張洪春教授認(rèn)為瘀去而血得以新生，常配伍川芎、丹參、牡丹皮以活血祛瘀生新。

2.3 以溫為重，子母同溫

肺痿是一種慢性虛損性疾病，肺為水上之源，肺病日久，治節(jié)失司，痰濁內(nèi)生。《醫(yī)宗必讀·痰飲》：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。肺五行屬金，脾五行屬土，肺為脾之子，子病及母，肺虛及脾，脾虛則運(yùn)化之力減弱，痰濕內(nèi)生，癥見(jiàn)咳嗽、痰多。對(duì)于痰多的患者，張洪春教授臨床多用白術(shù)、茯苓、陳皮健脾化痰，以絕痰源。“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺五行屬金，腎五行屬水，肺為腎之母，母病及子，肺病日久，累及腎臟，腎虛則攝納無(wú)權(quán)，氣不歸元，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則喘甚。對(duì)于咳唾無(wú)力、靜臥時(shí)亦氣喘不止的患者，張洪春教授臨床多用淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)、納氣平喘。

3 驗(yàn)案舉隅

患者男性，63 歲，2020年11月10日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20 余年。患者20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣短、低熱、盜汗、乏力，胸部CT 示肺間質(zhì)纖維化，既往2 型糖尿病，慢性胃炎病史，否認(rèn)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病。刻下癥見(jiàn)：咳嗽少痰，爬1 層樓梯自覺(jué)胸悶、氣短，兩顴潮紅，手足心熱，盜汗，易感冒，大便干，小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查體： 雙肺呼吸音清，兩肺底可聞及velcro 啰音。中醫(yī)診斷： 肺痿，證屬氣虛血瘀，陰虛內(nèi)熱。西醫(yī)診斷： 肺間質(zhì)纖維化。治以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。方藥：太子參30g、山茱萸15g、五味子15g、瓜蔞30g、薤白10g、枳殼12g、厚樸15g、生地黃15g、黃芩12g、青蒿15g、當(dāng)歸15g、川芎12g、丹參12g、牡丹皮12g、黃精30g、陳皮12g、生甘草6g。14 劑。

2020年11月24日二診：咳嗽、咳痰較前減少，大便干，舌淡紅，邊有瘀斑，苔少，脈細(xì)數(shù)。擬前方改生地黃為24g，加知母15g。14 劑。

2020年12月10日三診：手足心熱、乏力較前皆有改善。刻下癥見(jiàn)：偶有干咳，胃脘脹，納差，大便溏。舌紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉滑。擬前方加砂仁8g、蘇梗8g、麥芽12g。14 劑。此后隨訪(fǎng)至今，咳嗽、咳痰、氣短均無(wú)急性加重，腹脹、便溏癥狀已基本消失。

按語(yǔ)：肺間質(zhì)纖維化反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，后期常氣陰兩虛，表現(xiàn)為氣短、乏力、盜汗、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等氣陰兩虧征象。又因久病致瘀，肺絡(luò)痹阻，往往兼有瘀血癥候，如面色晦暗、舌紫暗，舌下絡(luò)脈迂曲等。初診時(shí)該患者以咳嗽痰少，活動(dòng)后胸悶氣短，手足心發(fā)熱，舌暗紅，脈弦細(xì)為主要表現(xiàn)，張洪春教授辨證此患者為氣虛血瘀，陰虛內(nèi)熱之證。方中太子參、山茱萸、五味子益氣養(yǎng)陰，瓜蔞、薤白、枳殼寬胸散結(jié)，當(dāng)歸、川芎、丹參、牡丹皮活血化瘀通絡(luò)，陳皮健脾理氣化痰，生地黃、黃芩、青蒿清熱祛火，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾潤(rùn)肺益腎，甘草調(diào)和諸藥。全方以補(bǔ)益正氣為主，兼以祛邪，共奏益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)之功。二診，患者咳嗽、咳痰較前緩解，大便偏干，苔少，脈細(xì)數(shù)，仍表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱之象，遂增加生地黃用量，加用知母滋陰潤(rùn)燥，增強(qiáng)了清熱滋陰的力度。三診諸癥向愈，胃脘脹，納差，大便溏，恐是寒涼之藥傷及脾胃，加用砂仁溫脾止瀉，蘇梗行氣和中，麥芽消食除滿(mǎn)。諸藥配伍，標(biāo)本兼顧，取得較好療效。復(fù)診過(guò)程中，張洪春教授守方繼進(jìn)，隨癥辨證施治加減，始終貫穿益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)的治則。