楊道文教授應用“風藥”治療肺系病

田傳璽，李 璐，陳琳雯，程思益，楊道文

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 中醫肺病科，北京 100029）

感受風邪是引發鼻鼽、咳嗽、哮病、喘證、肺脹等肺系疾病的重要誘因和首發病因，國醫大師晁恩祥從風論治肺系疾病，提出了“風咳”、“風哮”等理論，楊道文教授師法于晁老，在臨床上治療肺系疾病重視“風邪”為患的作用，重視祛除風邪，應用“風藥”治療過敏性鼻炎、哮喘、慢阻肺等肺系疾病有著豐富的經驗，本文總結楊道文教授應用“風藥”治療肺系疾病的相關理論和用藥經驗。

1 風邪與“風藥”

風邪為四季常見的自然現象，風邪為“六淫”之一，其致病特點有：①風為陽邪，易傷人體陽位（肌表、外側、上部）；②風邪善動而數變；③風邪為百病之始，四季常有，春季為多，其性開泄；④風邪易合它邪等。

“風藥”理論始于張元素，張元素依據《內經》“四時五行”理論，取法于四季五行，根據五氣、藥物特性、四季氣機等創立“藥類法象”理論，其中具有“風、生、升”類藥物，即“防風、羌活、升麻”等。李東垣秉承張元素風藥的理論，加以發揮，首次將該類具有辛散升浮之性的藥稱為風藥。清代徐大椿定義風藥為：凡藥之質輕而氣盛者，皆屬風藥。后世醫家加以延伸，將具有祛風解表、祛風止痙、平肝息風、祛風通絡、祛風除濕等疏散外風、平息內風的藥物均劃入風藥范疇[1]。

2 “風藥”治療肺系病的理論依據

肺居高位，肺居上焦，“以疏布營衛陰陽也”，風邪易犯上焦，而風藥多為根莖花草，質地輕清，具有升散、托舉、透達的特點，可以散邪透表，祛風散寒除濕。且肺為清虛之嬌臟，易被風邪擾，在用藥上宜輕靈，要用像羽毛那樣的輕清升浮之品，正如吳鞠通所言“治上焦如羽，非輕不舉”?！帮L藥”多為現行《中藥學》教材中的“解表類”藥物，為臨床上治療肺系病所常用。

3 風邪犯肺的癥狀特點

晁老認為在外感類疾病中，六淫之邪，常兼風邪犯肺致病，風邪是肺系疾病最重要的致病因素之一[2]。感受風邪犯肺在癥狀上通常有“癢”、“動”、“悶”等特征表現：①過敏性鼻炎：七竅相通，風邪為陽邪，易上動，其性開泄，過敏性鼻炎多出現打噴嚏、流鼻涕伴有鼻癢、咽癢、眼睛癢、耳癢、氣道癢感等風邪開泄導致的“癢”的癥狀；②咳嗽變異性哮喘：風邪“善行而數變”，咳嗽變異型哮喘是哮喘的特殊類型，癥狀上以突發陣咳、呈連續性嗆咳、痙攣性咳嗽為特征，符合風“動”的特征[3]；③支氣管哮喘：發作前多有鼻塞流涕和鼻癢、眼癢等“癢性”先兆癥狀，發作時多具有起病迅速，時發時止，反復發作等善行數變之“動”的特點；④慢阻肺：發作時以咳嗽、咯痰、氣喘、憋悶為主要表現，具有風邪閉郁氣機，肝肺之氣郁閉之“悶”的表現。

4 常用“風藥”分類

楊教授對“風藥”的應用常根據肺系病癥狀寒熱偏重的不同有所偏重，治療上遵“寒以熱之，熱以寒之”之旨，偏風寒者治以辛溫，偏風熱者或治以辛涼，用藥上分為辛溫祛風、辛涼祛風。對于風邪久積，久病入絡，兼有瘀象的肺系疾病，楊教授常應用蟲類風藥，分類如下：①辛溫風藥：蜜麻黃、羌活、防風、白芷、辛夷、藁本、細辛、蘇梗、蘇葉、蒼耳子、卷柏等；②辛涼風藥：薄荷、牛蒡子、蜜枇杷葉等；③肝肺氣機同調風藥：蘇葉、薄荷、蟬蛻等；④蟲類風藥：炒僵蠶、全蝎、蟬蛻、蜂房、地龍等。

5 “風藥”治療肺系疾病經驗

楊道文教授認為風有外風和內風，故外風始受于肺，內風始生于肝。邪郁于肺，引動內風，內外風相合，導致宣肅失調，發為咳嗽[4]。常用蜜麻黃、蘇梗、枇杷葉、辛夷等草本風藥以祛外風，用炒僵蠶、全蝎、蟬蛻等蟲類風藥搜風活血通絡以息內風。對于風邪所致，外在癥狀具有 “癢”、“動”、“悶”特征的肺系疾病，楊道文教授注重用“風藥”散而祛之，常在祛風基礎方——蜜麻黃10g、炒苦杏仁10g、炒僵蠶10g、蜂房3g、蟬蛻10g 的基礎上進行加減。

伴有鼻竅不利、鼻塞頭痛、鼻流清涕癥狀者，加白芷、辛夷、細辛等性味辛溫的風藥以祛風逐寒；對于鼻流黃涕者，常用牛蒡子、薄荷等辛涼風藥以祛風透表。伴有情志不暢、精神抑郁，加薄荷、蘇葉等同調肝肺氣機的風藥。久病咳喘、瘀象明顯，加全蝎、地龍、蜈蚣等搜風活血通絡的動物類風藥。其它兼癥的治療：伴有短氣、喘咳等癥狀屬氣虛者，楊教授認為此為氣虛風動，可補氣祛風，用大劑量黃芪，可用至60g～120g，同時加白術10g～30g、防風10g，即玉屏風散，以補氣固表祛風。

對于咳喘和（或）胃脘脹滿、腹脹者，楊教授根據“肺胃同降”理論，或加杏仁降肺，或加枳實、厚樸降胃，降胃而助肺氣清降而止咳喘，降肺氣而助胃氣下行而止脹滿；舌質和口唇暗紅，舌下絡脈青紫等瘀象明顯者，加矮地茶、水蛭、虻蟲、全蝎、三棱、莪術等活血化瘀藥物；水飲內停者，加茯苓、白術、炒牽牛子、車前草、淡竹葉等利水之品；食滯內停，舌苔厚膩者，加醋雞內金，焦神曲等消食導滯藥物；有痰塊痰核者，加紫蘇子、瓜蔞子、白芥子、炒萊菔子、海浮石、海蛤殼流利祛痰藥物；伴有便干便秘者，加肉蓯蓉，火麻仁等潤腸通便藥物。

6 驗案舉例

患者女性，35 歲，2020年9月7日初診，主訴：喘憋反復發作5 個月，加重5d?，F癥見：喘息憋氣，呼吸急促，吸入布地奈德氣霧劑或休息后可緩解，咳吐黃痰，納一般，時有反酸、眠差、不能平臥、大便偏干、小便可、汗出多、舌質淡、苔白膩略黃、脈滑數。既往過敏性鼻炎病史。查體：雙肺彌漫性哮鳴音，心率100/min，指氧97%。西醫診斷：支氣管哮喘急性發作；過敏性鼻炎。中醫診斷：風哮。治法：疏風解痙、宣肺化痰平喘。方藥：蜜麻黃10g、苦杏仁10g、全蝎3g、炒僵蠶10g、地龍10g、蜂房3g、蜜枇杷葉10g、厚樸10g、蜜百部10g、貝母10g、炒瓜蔞子10g、炒紫蘇子20g、旋覆花10g、代赭石10g。7 劑，水煎服，早晚分服，200ml/次。

2020年9月14日二診，訴喘咳減輕，可平臥，胸悶、汗出多等癥狀改善，大便仍干，時有反酸，胃部脹滿。舌質淡、苔白膩，吸入布地奈德氣霧劑次數減少，1～2 次/d，步行100 米喘憋癥狀不明顯。查體：雙肺彌漫性哮鳴音。上方去蜂房、旋復花、代赭石、全蝎，加當歸10g、郁李仁20g、生石膏30g、蘆根50g、醋雞內金30g、焦神曲30g。7 劑，水煎服。

2020年9月21日三診，訴喘咳好轉，胸悶癥狀改善，胃部脹滿、大便干、汗出多等癥狀改善，舌質淡、苔白膩，最近1 周偶爾吸入布地奈德氣霧劑，查體：雙肺散在哮鳴音。上方加澤瀉10g。7 劑，水煎服。此次湯藥服完，隨后原方做成丸劑，10g/次，3 次/d。

按：四診合參，楊教授認為此案為風邪犯肺，氣道攣急，兼有痰濁內蘊而導致的支氣管哮喘急性發作。此案中應用蜜麻黃、蜜枇杷葉、炒僵蠶、蟬蛻、蜂房、地龍等風藥疏風通絡解痙，其中蜜麻黃與苦杏仁宣降肺氣，蜜枇杷葉、蜜百部祛風潤肺，炒僵蠶、蟬蛻、蜂房祛風止痙，緩解攣急，地龍、全蝎息內風活血通絡，浙貝母、炒瓜蔞子、炒紫蘇子流利祛痰，同時伍旋覆花、代赭石、厚樸降胃氣而降肺氣。二診時患者胃部脹滿，考慮胃氣壅滯，故去旋覆花、代赭石，同時加入當歸、柏子仁補養肝血，患者汗出多，時有反酸，舌質淡，苔白膩為內有濕濁積滯之象，故加石膏、蘆根清中焦濕熱，雞內金、焦神曲化積。三診加入澤瀉，加大利水之力，三診之后，患者喘憋癥狀明顯緩解，后改湯劑為丸劑常服以鞏固療效。