中西醫(yī)治療對穩(wěn)定性冠心病運動耐量的影響研究進(jìn)展

張露苗 牛琳琳 杜廷海▲ 馬平凡

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000；3.鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南鄭州 450000

我國患冠心病患者已超出1100萬人，穩(wěn)定性冠心病作為其中最主要的類型，發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升之勢[1]。伴隨近年來科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展和人民生活水平穩(wěn)步提高，人們對于疾病治療的需求已不僅僅滿足于緩解癥狀，逐步向全面提高健康水平和改善生存質(zhì)量過渡，因此，如何提升患者的生活質(zhì)量已然成為醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點之一。冠心病患者因冠狀動脈病變使心肌供血不足、收縮能力下降、順應(yīng)性降低，致使患者調(diào)節(jié)運動負(fù)荷的能力明顯下降，故對患者的評估，除需觀察其心功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)變化，還應(yīng)觀察一項可靠的預(yù)后評估指標(biāo)，即運動耐量。目前存在的主要問題是患者運動耐量低下，主觀認(rèn)為“不想動”“不敢動”“不能動”，造成其康復(fù)運動參與率和達(dá)標(biāo)率較低[2-3]。本文將介紹中西醫(yī)治療對穩(wěn)定性冠心病運動耐量的影響近年來的研究進(jìn)展。

1 國外研究現(xiàn)狀

國外研究冠心病患者運動耐量的影響主要集中于呼吸方式、外部刺激及藥物干預(yù)幾個方面。de Andrade等[4]發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣優(yōu)化冠心病患者氧耗恢復(fù)時長，改善呼吸儲備能力，進(jìn)而提升運動耐量。Raphaela等[5]通過研究功能性電刺激發(fā)現(xiàn)能明顯減弱肌肉交感神經(jīng)興奮且提升肌肉血流量與力量，達(dá)到提高冠心病患者運動耐量和改善生活質(zhì)量的目的。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用季硝酸季戊四醇四硝酸酯防治內(nèi)皮功能損傷，最終可達(dá)到冠心病患者運動耐量上升的目的[6]。Noman等[7]研究高劑量別嘌呤醇對穩(wěn)定性冠心病患者運動狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)患者的平均總運動時間從基線的301 s顯著提升至393 s。Murata等[8]發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑因提高冠心病患者的氧脈搏（VO2/HR）間接提升運動耐量。Cui等[9]讓康復(fù)訓(xùn)練組患者在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療3個月后3 d接受了不同階段的康復(fù)訓(xùn)練和運動強度，結(jié)果表明顯著緩解心絞痛，改善心電圖的缺血特征，使冠心病患者的運動耐力得到提高。Bernhard等[10]通過觀察體育鍛煉中中度（有氧）運動強度及劇烈（厭氧）運動強度對冠心病患者的影響，發(fā)現(xiàn)有氧運動強度低，且有效降低患者餐后血漿葡萄糖水平，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，有益于疾病康復(fù)。Miyu等[11]研究了缺血性心臟病患者的右心室功能如何與運動耐力和Ⅱ期心臟康復(fù)的療效相關(guān)性，闡明右心室功能障礙與心臟康復(fù)前運動不耐癥和增加主要不良心臟事件風(fēng)險相關(guān)，與左心室功能無關(guān)，心臟康復(fù)對于右心室功能障礙的患者有效。

2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)研究起步較晚，多集中研究患者個體差異、治療手段及藥物對運動耐量的影響。張斯斯等[12]研究發(fā)現(xiàn)，男女性無氧閥（AT）值下的代謝當(dāng)量（METs）均較低，與年齡和BMI呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，提示亟待提高M(jìn)ETs值的是年長又肥胖的冠心病患者。楊佩雷等[13]通過探討得知冠心病患者早期左室收縮功能降低影響骨骼肌力量，降低運動耐量，如在規(guī)范治療基礎(chǔ)上加運動干預(yù)，可明顯提升預(yù)后。樊俊雅[14]實驗表明，冠心病患者通過增強型體外反搏治療20 h后無氧閾值、峰值攝氧量、峰值代謝當(dāng)量、峰值氧脈搏、左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離均值較治療前升高，使患者運動耐量得以明顯提升。王嵐等[15]通過評估經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）血運重建程度對多支病變患者運動耐量的影響發(fā)現(xiàn)，完全血運重建（CR）組術(shù)后的冠狀動脈及重要分支無一處有70%以上狹窄，不完全血運重建（ICR）組仍遺留70%以上狹窄；兩組峰值代謝當(dāng)量分別為6.1（3.0～11.0） METs及6.3（3.0～9.0） METs（P=0.919），說明運動耐量受PCI術(shù)血運重建程度影響不明顯。薛霖等[16]探討了殘余SYNTAX積分與冠心病患者PCI術(shù)后運動耐量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)接受PCI的患者，CR（rSS=0）者與rICR（0分＜rSS≤8分）者運動耐量差異不顯著，此兩組患者的運動耐量均優(yōu)于殘余冠脈病變負(fù)荷仍較重（rSS＞8分）的患者。齊萬爭等[17]評估表明，冠心病介入治療后加康復(fù)訓(xùn)練可使運動耐量提高，促進(jìn)身體運動機能恢復(fù)，且在某些激烈運動干預(yù)下，能顯著縮短患者心絞痛時長。

在治療冠心病患時貫穿始終的是藥物療法，故心臟康復(fù)中合理標(biāo)準(zhǔn)的用藥策略是藥物處方的核心[18]。多項臨床研究證實，化學(xué)藥物能部分提升冠心病患者的運動耐量。如曲美他嗪可增加缺血心肌的攝糖能力，同時最優(yōu)化心肌細(xì)胞能量，提高穩(wěn)定型心絞痛、勞力性心絞痛、慢性心力衰竭患者的運動耐量[19-20]。丁進(jìn)等[21]發(fā)現(xiàn)，輔酶Q10能明顯減緩心絞痛發(fā)作次數(shù)，減輕運動誘發(fā)的缺血癥狀，從而增強患者運動耐量。王學(xué)耕等[22]認(rèn)為，采用β受體阻滯劑聯(lián)合曲美他嗪可有效降低心率，減少心臟收縮力刺激，增強心率儲備，減緩運動時血流動力學(xué)改變，故而降低運動時心肌耗氧量，保護(hù)心肌，提高臨床療效的同時顯著改善運動耐量。

對于穩(wěn)定性冠心病，中醫(yī)藥的整體綜合調(diào)治效應(yīng)表現(xiàn)為治療性新生血管、穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊、對抗炎癥、抑制血小板聚集、改善癥狀體征及提高生活質(zhì)量等[23]。多項研究證實，在規(guī)范使用西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥，可抑制心室重構(gòu)，改善心功能，并在患者中醫(yī)證候、心絞痛發(fā)作頻率和再住院率等方面明顯獲益[24-25]。成青蓮[26]應(yīng)用益氣活血方治療穩(wěn)定性心絞痛，中醫(yī)屬胸痹氣虛血瘀證范疇，發(fā)現(xiàn)能增強患者的代謝當(dāng)量、峰值攝氧量、每千克體重峰值攝氧量、無氧閾值、每千克體重?zé)o氧閾值，顯著提高其運動耐量。不僅如此，該方亦緩解患者心絞痛的發(fā)作、確切改善其中醫(yī)證候，穩(wěn)步提升臨床療效。朱彬等[27]應(yīng)用化瘀通脈消痹湯配合個體化運動康復(fù)訓(xùn)練治療8周發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)心肌血管再生，提高治療心絞痛效果，改善疾病預(yù)后。高紅[28]研究表明，參術(shù)冠心通顆粒顯著改善冠心病患者心肌供血，提高心肌收縮力，日常活動耐量和生活質(zhì)量得到提升。林文弢等[29]探究得知補腎健脾劑能提高心每搏輸出量，降低外周血管阻力，加強運動耐受力，有利于身體機能的提高和運動后疲勞的恢復(fù)。樊晉華等[30]創(chuàng)制的健脾增免中藥以健脾和胃、補中益氣、生化氣血、強健腰膝為治則，能在增強免疫功能的同時，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平，有助于增加患者的有氧運動能力。周其剛[31]應(yīng)用益氣活血湯治療能明顯改善冠心病心肌缺血情況，延長患者的運動時間，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量，尤其對體質(zhì)虛弱、年齡偏大、病程較長、不耐勞力者適用。譚世文等[32]發(fā)明的以川芎、秦皮、香附、黨參、補骨脂為主的復(fù)方中藥吸入劑可有效增強動脈血攜氧能力，緩解運動疲勞，進(jìn)而提高有氧運動能力。武慶娟等[33]運用溫陽活血法改善冠心病主要臨床癥狀，從而提高生活質(zhì)量。楊周宇[34]的研究表明，延黃消心痛膠囊對于改善冠心病患者心肌缺血及運動耐量具有一定的臨床療效。王輝等[35]認(rèn)為，養(yǎng)心氏方補氣滋陰并生津安神，具備扶正固氣、活血止痛之功，臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該方能確切改善運動耐量。高瑛子等[36]研究表明，銀盞心脈滴丸提高冠心病心絞痛總有效率、延長患者到達(dá)運動終點時間、降低其最大心率、減少運動試驗陽性例數(shù)、改善運動耐量。黃培紅等[37]觀察銀丹心腦通軟膠囊通過提高冠心病患者運動總時間、運動最大負(fù)荷量，改善缺血的心肌以提高患者的運動能力。

3 小結(jié)

心臟康復(fù)運動明確地改善患者脂質(zhì)代謝、高血壓、肥胖狀態(tài)等影響心血管疾病發(fā)生發(fā)展的危險因素[38]，同時又能良好地調(diào)節(jié)患者精神及心理狀態(tài)，達(dá)到綜合改善心臟功能、促進(jìn)心臟康復(fù)的目的，對疾病的治療與康復(fù)具有重要意旨[2]。近年來我國雖在心臟康復(fù)方面邁出步伐，但心臟康復(fù)與預(yù)防觀念仍未被大眾所熟知與接納[39]。患者自身運動耐量低下、易疲勞等問題，主觀上限制性認(rèn)為心臟康復(fù)并不能達(dá)到預(yù)期獲益[40]。現(xiàn)國內(nèi)穩(wěn)定性冠心病患者自主進(jìn)行康復(fù)運動者較少，缺少規(guī)律康復(fù)運動后心肺功能及運動耐量的相關(guān)大數(shù)據(jù)[41]。因而臨床醫(yī)師更應(yīng)最大限度地結(jié)合臨床實際，監(jiān)測患者心肺功能變化，提升患者運動耐量，降低運動性疲勞，充分發(fā)揮心臟康復(fù)給社會與個人帶來的收益。