直接前入路全髖關節(jié)置換術對老年股骨頸骨折患者術后康復的效果觀察

孫躍先 于 晶 莊天微 趙玉丹

1.黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院內分泌科，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院腎內科，黑龍江牡丹江 157000

股骨頸骨折是老年群體較容易發(fā)生的一種骨折[1-3]。患者發(fā)病后，典型的癥狀表現如髖部劇痛、無法站立和行走等，從而對患者的生活和工作帶來巨大影響[4-5]。尤其隨著我國老齡化時代的到來，老年人群的比例增加，導致老年股骨頸骨折的發(fā)生率呈現明顯的遞增趨勢，從而使股骨頸骨折成為了一個較為嚴重的社會問題。在老年股骨頸骨折患者的治療中，人工髖關節(jié)置換術在臨床上較為常用，患者主要采取的入路方式包括后外側入路、前側入路和外側入路等，各種入路方式均有各自的優(yōu)缺點，導致部分患者術后的治療效果并不十分理想[6]。在此背景下，黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院（我院）骨科對老年股骨頸骨折患者采取直接前入路的方式進行治療，治療后有效減少了患者的手術時間和術中出血量等。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年10月在我院骨科治療的老年股骨頸骨折患者84例作為研究對象。納入標準：①經X線等確診為股骨頸骨折患者；②單側骨折患者；③年齡60～80歲。排除標準：①髖關節(jié)功能受限患者；②重度心肺等臟器功能障礙患者等。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，且患者簽署知情同意書。采取隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各42例。對照組中，男17例，女25例，年齡60～75歲，平均（70.75±5.34）歲；Garden分型Ⅲ型患者27例，Ⅳ型患者15例。觀察組中，男18例，女24例，年齡62～80歲，平均（71.02±4.86）歲；Garden分型Ⅲ型患者28例，Ⅳ型患者14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行全髖關節(jié)置換術治療，但入路方式不同。對照組患者行后外側入路，患者經氣管插管全麻后，取側臥位，以患者股骨大轉子為中心，在患側髖關節(jié)后側做長度為10 cm左右的切口，切開皮膚表面和肌肉群前深筋膜，鈍性分離患側臀大肌，切斷梨狀肌肌腱后，脫位髖關節(jié)。在股骨頸上方和下方分別放置拉鉤，按著45 °角的方向，在距股骨小轉子上1.5 cm左右位置行股骨頸截骨并取出。將拉鉤置入患側髖臼前方、橫韌帶后緣和髖臼上方位置，用小號髖臼銼垂直髖臼磨銼髖臼至髖臼窩磨平，使用不同型號的髖臼銼磨銼髖臼至骨面滲血后，植入髖臼杯并加以固定，安裝髖臼內襯。使用不同型號的髓腔銼增大擴髓，置入假體柄和試模頭頸，復位髖關節(jié)。檢查和測試下肢長度及髖關節(jié)是否穩(wěn)定，如內旋和外旋60 °和90 °等無脫位等，表示較為理想。脫位后，安裝假體頭頸，復位后再次對髖關節(jié)的活動情況和穩(wěn)定性進行檢查。術后常規(guī)使用生理鹽水沖洗切口，留置引流管，縫合關節(jié)囊和皮膚，手術結束。觀察組行直接前入路，患者麻醉后取平臥位。在患者患側上棘向外側和髂前上棘下方各3 cm的位置交界處，向腓骨小頭方向做長度為10 cm左右的切口，逐層切開，采用鈍性分離方法分離股直肌和股中肌，暴露出髖關節(jié)囊并采用到T方式切開，以暴露患側股骨頸。將拉鉤置于患者股骨頸上方、內下方和髖臼內上方，行股骨頸截骨術并取出。在手術視野3點鐘和5點鐘等方向等位置放置拉鉤，充分暴露髖臼，采用髖臼銼打磨髖臼至骨質斷面少量鮮血液滲出。置入金屬髖臼杯，凝乳螺釘固定，安裝髖臼內襯。將患者患肢外旋后伸，插入插入直骨撬與側角骨撬與股骨近端，擴髓后，置入和安裝股骨柄假體和股骨頭假體，復位髖關節(jié)，檢查髖關節(jié)的活動情況和穩(wěn)定性等。術后常規(guī)沖洗和縫合等[7]。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流液量和患者下地活動時間；②比較兩組患者術前及術后3個月Harris髖關節(jié)評分，評分標準由疼痛、功能、畸形和活動度四項評分內容組成。滿分100分，評分結果為≥90分、80～89分、70～79分和＜70分，分別表示優(yōu)良、較好、尚可和差[8]；③比較兩組患者假體脫位、深靜脈血栓和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間等方面比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流液量和患者下地活動時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間等方面比較（x ± s）

2.2 兩組患者Harris髖關節(jié)評分比較

兩組患者術前Harris髖關節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月兩組患者評分均高于術前，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Harris髖關節(jié)評分比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

人體的骨量具有隨年齡增加而降低的特點，一般情況下，人體的骨量在20～35歲時會達到最高值，此后平均每10年，骨量會降低10%～15%。因此老年群體多伴有骨質疏松的情況。同時老年人的肢體靈活性和髖周肌群也會逐漸減退，增加了跌倒等情況的發(fā)生。跌倒后，髖部會承受壓力可達自身體重的2～6倍，因此與其他部位比較，股骨頸更容易發(fā)生骨折[9-12]。

在老年股骨頸骨折患者的臨床治療上，全髖關節(jié)置換術是一種較為常用的治療方法，通過人工髖關節(jié)可以替代患者的骨折病變部位，使患者髖關節(jié)功能得以重建。在手術過程中，常規(guī)手術入路方法包括后外側入路、前側入路和外側入路等，其中由于后外側入路具有視野清晰等特點，因此早期多采取此方式進行手術治療。但經過多年的臨床治療發(fā)現，后側入路因破壞了患者后方結構，可增加患者脫位的風險，據相關統(tǒng)計，脫位發(fā)生率約為5.8%，因此在一定程度上增加了患者后期治療的難度[13]。

與后外側入路比較，直接前入路并不是新的一種手術入路方式，早在1881年德國的Carl Hueter醫(yī)生就提出了前側入路的手術操作方法。其在手術過程中，從肌肉間隙進入患側髖關節(jié)，不會對患者的肌肉造成二次損傷，從而有效降低了患者的術中出血量。但受到當時醫(yī)學發(fā)展的制約，并未廣泛使用。骨科牽引床的出現，為直接前入路的手術方式提供良好的手術平臺。尤其在醫(yī)學高速發(fā)展的背景下，普通手術床上可以采取直接前入路方式行髖關節(jié)置換手術，從軟組織保護的層面，真正體現出了微創(chuàng)醫(yī)學和快速康復理念的優(yōu)勢和價值。在具體應用方面，如嚴偉[14]采取直接前入路方式行全髖關節(jié)置換術治療，手術完成后，與采取后側入路的患者比較，患者術中出血量和住院時間均明顯減少，另外并發(fā)癥發(fā)生率也有效降低；方浩偉[15]根據手術入路方式的不同，將直接前入路的患者納入A組，將前外側入路的患者納入B組，結果顯示，A組患者術后1個月和3個月的Harris髖關節(jié)功能評分均高于B組。

鑒與以上分析結果，我院骨科采取前側入路的方式對老年股骨頸骨折患者進行手術治療。本研究結果顯示，雖兩組患者在術后假體脫位、深靜脈血栓和切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流液量、患者下地活動時間和術后3個月Harris髖關節(jié)評分均優(yōu)于對照組，與嚴偉[14]的研究結果基本一致，由此可見，直接前入路手術方式的治療效果更優(yōu)。

綜上所述，直接前入路手術方式與后外側入路手術方式比較，有效降低了患者的手術時間和術中出血量等，建議進一步推廣和應用。