早期護理干預老年腦卒中患者吞咽功能障礙預防吸入性肺炎的觀察研究

吳惜燕 韓巧琳 林哲聰

廣東省揭陽市人民醫院神經內二科，廣東揭陽 522000

腦卒中是指腦血管阻塞或破裂引起的腦血液循環和功能障礙，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類，具有高死亡率、高致殘率和高復發率的特點，不僅嚴重影響患者生活質量，亦給其家庭和社會帶來沉重經濟負擔。老年人群合并慢性疾病，如高血壓病、糖尿病等疾病較多，血管狹窄發生率較高，故該類人群更易罹患腦卒中，出現多種并發癥，進而危及康復及治療效果[1]。吞咽功能障礙是老年腦卒中患者中最常見的并發癥之一，流行病學研究發現其在腦卒中患者中發生率為30%～65%，可導致營養不良、脫水、誤吸及吸入性肺炎等嚴重并發癥，影響患者預后及生活質量，嚴重時甚至危及生命[2]。近年來，已有多項研究指出，應早期對老年腦卒中患者吞咽功能障礙進行護理康復干預，如吞咽訓練、改善食物性狀、表面肌肉出發點刺激等，以期改善患者吞咽功能，降低誤吸、肺部感染等的發生率，改善患者預后[3-4]。本研究選擇于廣東省揭陽市人民醫院（我院）神經內科住院治療的110例老年腦卒中患者為研究對象，研究早期進行護理訓練，干預老年腦卒中患者吞咽功能障礙，預防吸入性肺炎的治療效果，以期為未來的臨床診治提供新的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年1月于我院神經內科住院治療的110例老年腦卒中患者為研究對象，隨機分為對照組和干預組。對照組55例，男28例，女27例，平均年齡（77.15±1.39）歲，腦梗死41例，腦出血14例，NIHSS評分（10.09±1.19）分；干 預 組55例，男30例，女25例，平 均 年 齡（79.78±1.36）歲，腦梗死37例，腦出血18例，NIHSS評分（9.86±2.35）分。兩組患者在年齡、性別、卒中類型、NIHSS評分等進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：①年齡均≥65歲，病程＜3周，均經頭顱CT或磁共振檢查，并符合1995年中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點，確診為腦出血或腦梗死[5]。②生命體征平穩、意識清楚且自愿配合進行吞水功能測試。排除標準：均需排除既往或同時合并影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、肌萎縮側索硬化、多發性硬化、帕金森病或格林巴利綜合征等。

1.2 吞咽功能測試及護理干預

本研究采用吞水試驗對患者進行吞咽功能評估，如下?；颊呷≈绷⒆?，并依次吞咽5 ml水3次，60 ml水1次，觀察者在每次吞咽前后記錄有無：①水漏出口外；②缺乏吞咽動作；③咳嗽；④嗆咳；⑤氣促；⑥吞咽后發音異常如濕性發音等。結果評定如下：①陽性：患者有飲水時嗆咳或飲水后聲音變化，即推斷存在吞咽功能障礙；②陰性：患者無飲水時嗆咳或飲水后聲音變化，推斷不存在吞咽功能障礙。對照組采取神經內科常規護理及綜合康復訓練，排除禁忌證后予以抗血小板、調脂降壓、降糖、維持水電解質平衡等對癥支持治療，綜合康復訓練包括肢體被動訓練、電脈沖刺激及積極的心理疏導、語言及肢體康復鍛煉。對干預組予以除上述治療措施外，需根據吞咽功能評估結果，依據功能障礙程度，予以飲食指導及咽部冷刺激觸發吞咽反射，以進行吞咽功能康復訓練?？祻陀柧毑捎没A訓練法和攝食訓練法相結合的綜合方式[6]。基礎訓練包括：①體位調整，患者取靠背坐位，并以枕墊使頸部前屈；②口唇舌等的運動，包括自主意識運動和棉棒、壓舌板等的被動運動；③咽部刺激，以冷熱水浸潤的棉棒交替刺激咽部，并予以輕度按摩甲狀軟骨至下頜上下皮膚；④食物相關訓練，予以調整食物外觀促進患者食欲及利于吞咽，固體及液體食物交替吞咽。期間如有患者不能耐受，即予以自動退出本研究。

1.3 觀察指標

根據病歷系統收集所有患者的性別、年齡、診斷及相關臨床資料等數據。并在患者入院后24 h內及治療15 d后，予以NIHSS評分[7]評定，觀察治療期間吸入性肺炎[8]發生情況，記錄相關結果。

1.4 統計學處理

本研究所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

入院后24 h內評估發現，對照組43例存在吞咽功能障礙陽性表現，干預組41例存在吞咽功能陽性表現，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。其中，對照組中32例患者發生吸入性肺炎，干預組予以飲食指導及吞咽功能鍛煉后，15例發生吸入性肺炎，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療15 d后，對照組后NIHSS評分為（7.69±2.01）分，干預組NIHSS評分為（6.20±1.98）分，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究所有患者均完成相應療程，無患者退出。

3 討論

腦卒中俗稱“中風”，是由于患者腦部血管破裂或阻滯導致正常血供無法進入人腦，維持正常神經功能的腦血管疾病[5]。腦卒中是常見的神經系統疾病，患者常因后組顱神經神經受損，并發吞咽障礙，導致誤吸、脫水及吸入性肺炎等并發癥；同時患者常遺留并發癥，產生消極悲觀心理，嚴重影響患者預后及生活質量，嚴重時甚至危及生命[9-10]。我國已逐步進入老齡化社會。隨著全社會平均年齡增長，腦卒中的發病率逐年上升。而卒中后吞咽功能障礙在老年人群中亦更為常見。雖可通過留置胃管等措施改善患者營養狀況，但長期留置胃管可能會出現如返流、墜積性肺炎、胃潴留、腹瀉等其他并發癥，影響患者康復[11]。因此，針對老年腦卒中患者進行吞咽功能相關研究即尤為必要。

老年腦卒中患者易并發肺部感染的主要原因包括：①多合并有慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸道疾病，且患者臥床時間長，支氣管分泌物在肺內不易排出，極易遭受病原體侵襲，引起肺部感染[12]。②吞咽功能障礙，易造成進食進水嗆咳，引起誤吸入氣道[13]。③由于患者咳嗽及吞咽反射遲鈍或消失，鼻咽部分泌物難以咳出，細菌可隨分泌物被吸入肺底部，引起感染[14]。研究表明，多種危險因素可導致老年腦卒中患者發生吸入性肺炎，如年齡、意識障礙、體位不當、咳嗽無力、吞咽困難、多種基礎疾病、鼻飼及吸痰等；同時，對上述因素進行有效干預，可有效預防吸入性肺炎的發生，改善患者康復情況、減少并發癥的發生[15-16]。

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的運動障礙或傳送延遲，表現為咀嚼困難、食物移送困難、聲門無法完全關閉、食團殘留導致誤吸等[17]。腦卒中后神經性吞咽功能障礙主要是由于雙側大腦皮質或皮質腦干束損傷所導致的假性球麻痹所致。因吞咽運動歷時極短，多于10余秒內結束，在傳統的醫療中一般只注重“治”，而忽視其“功能評估”，臨床實踐中，部分腦卒中患者有不同程度的吞咽障礙，臨床診治中容易忽視導致患者不良預后[18]。本研究采用吞水試驗法，可客觀的反映患者吞咽功能障礙程度，為進一步的治療措施提供指導。腦卒中致吞咽障礙目前尚無特效藥物和治愈方法。本研究發現干預組患者經吞咽功能鍛煉后，吞咽功能未發生顯著改善。這與既往多項研究結果稍有不同。有研究發現，吞咽功能訓練能部分恢復回復患者咽反射，改善患者吞咽功能及語言能力[19]。這可能與本研究納入患者均為老年人有關，該類患者較年輕人群恢復更為緩慢；且本研究僅進行短期康復觀察，遠期隨訪該類患者可能發現顯著改善。同時，本研究發現干預組患者吸入性肺炎發生率及NIHSS評分均顯著改善，提示早期吞咽相關護理干預對改善患者預后的顯著作用。

本研究采用咽部冷刺激觸發吞咽反射，進行吞咽功能訓練，其機制可能與冷刺激能有效提高軟腭和咽部敏感性有關，其可增加感覺輸入，興奮運動通路各級神經元，促進軸突再生[20]。該類療法以腦可塑性學說為理論基礎，通過神經促通技術刺激中樞神經系統，建立神經連接，改善吞咽功能。本研究除對患者進行冷刺激促進咽反射恢復外，亦注重對患者的一般營養支持，并取得了良好效果。有學者發現，老年腦卒中患者的營養狀態與遠期預后存在相關關系，對其進行飲食指導可予患者個體化方案，為其提供必要的營養支持，改善患者預后[21]。

有研究報道[22]多種方法可改善腦卒中后吞咽困難，如穴位按摩聯合康復訓練等。穴位按摩可加強感覺信息的輸入，提高吞咽相關皮質興奮性，重建神經通路和促進皮質重塑，并加強肌力恢復，改善吞咽。穴位主要選擇包括廉泉、頰車、風池、風府、翳風、金津和玉液等穴位，可滋潤舌體、氣血通津，改善吞咽。多種療法的綜合使用可更好地改善患者吞咽障礙[23]，如將抽象的吞咽動作具體化，讓患者通過視聽覺了解自身肌肉功能變化。此亦為本研究的部分不足，因條件所限，本研究未使用其他方法進行康復鍛煉。本研究為單中心研究，納入樣本數較少，未做相關性分析。可在未來研究中，進一步納入更多病例，并深入分析相關危險因素，以取得更為確實的結果。

綜上所述，早期對老年腦卒中患者進行護理干預，雖改善患者吞咽功能有限，但可顯著降低患者吸入性肺炎的發生，并改善卒中嚴重程度，利于腦卒中療效提升，值得臨床進一步推廣。