顱內夾層動脈瘤的診斷及治療進展

陶木順，高劉民

顱內動脈夾層(intracranial artery dissection，IAD)最先是在20世紀50年代通過病理學方法發現的，但直到20世紀70年代和80年代，顱內夾層動脈瘤(intracranial dissecting aneurysm，IDA)才被廣泛接受是一種臨床疾病[1]。盡管在整個人群中IDA的發病率不高，但IDA是年輕人群中腦卒中的主要原因，可能包括腦缺血癥狀、蛛網膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)、腦神經受壓、顱內壓增高等癥狀[2]。因病人的年齡較小，出現嚴重后遺癥會給家庭及社會帶來額外的負擔，因此，早發現、早診斷、早治療是十分必要的。由于科技的飛速發展，影像手段越來越多，如計算機斷層掃描(CT)血管造影(CTA)、核磁共振成像(MRI)、數字減影血管造影(DSA)的應用，IDA的診斷越來越多也越來越明確，一旦發現，適當的治療能明顯降低該疾病的嚴重后遺癥及死亡率[3]。盡管目前關于該疾病的發病機制及治療指南還未闡明，但已有相當多文獻報道，許多自發性夾層或存在缺血癥狀的病人在給予抗凝或抗血小板藥物預防血栓栓塞和血流動力學損傷后，會達到治愈的效果，在SAH或出現神經壓迫癥狀后的病人給予血管內介入治療后，亦能收獲較好的預后[4]。

據統計，頸內動脈夾層的發生率為2.5/10萬～3/10萬，稍高于椎動脈夾層的1.0/10萬～1.5/10萬，其中男性發病率較高[2，5-6]。這些數據可能低估了真實的發病率，因為有些無癥狀及臨床表現輕微的病人未被確診。3%～5%的SAH是由IDA引起的，尤其是顱內自發性椎動脈夾層，在所有顱內動脈瘤內，IDA占2%～3%[3]。在對1 008例15～49歲初次發生缺血性腦卒中病人的研究分析中發現，15.4%的腦卒中病因與頸部或IAD相關[7]。夾層通常分為自發性夾層和創傷性夾層，前者主要發生在中年病人且男性發病率較高，后者主要發生在年齡稍小的人群中。輕微的活動(其中一些可能病人難以回憶)與動脈夾層相關，包括：脊髓按摩操作、輕微運動、提重物、感染、頸部大幅度轉動，甚至是咳嗽、打噴嚏、干嘔等[3]。本文回顧及總結關于這一疾病的臨床癥狀、診斷及治療，為臨床診斷提供參考。

1 發病機制

目前夾層的發病機制尚不清楚，可能與外源性和內源性損傷因素及修復機制缺失相關。有報道IAD的發病機制主要歸因于腦血管獨特的組織學特性，與顱外動脈相比，顱內動脈無外彈力層，內彈力層較厚，中膜彈性纖維較少，外膜較薄[3]。正是這種特性，當內膜及內彈力層突然破壞時，循環血流滲入中膜，由于較薄的外膜而易破裂形成急性單純性硬膜下血腫(ASH)。根據Mizutani等[8]關于夾層的分類，可以設想不同的病理機制導致ASH、缺血癥狀或夾層所致占位效應的相關癥狀。如果由于內膜下血管壁撕裂，血液進入內膜下腔，則不同的進展可能出現不同的結局：如果血腫破壞了整個血管壁，存在透壁性夾層，臨床癥狀將取決于血管壁的周圍組織：①硬膜內透壁性夾層將導致SAH；②透壁性夾層發生在被靜脈叢包圍的血管段(如海綿竇)將發生動靜脈瘺；③軟組織發生透壁性夾層，將發生假動脈瘤(即壁外血腫)，可能導致占位效應、載瘤血管狹窄或閉塞[8-9]。如果夾層仍在內膜下，血管壁將發生外膜下血腫，臨床癥狀將取決于這種外膜下血腫的結局：①重新開放到真血管腔，血腫在假腔中凝結可以被沖出導致遠端栓塞，這是顱外頸內動脈夾層中成人最常見的病理機制；②血腫在血管壁內生長，自身血管管壁將變大，這可能導致顱內血管真腔進行性縮小，由于臨界狹窄和湍流導致缺血性梗死或栓塞事件，這種不斷增長的血腫可導致夾層載瘤血管發出的穿支閉塞導致局部缺血；③慢性壁內血腫可在血管壁內機化，由于反復夾層的形成可能發生不斷增長的壁內血腫，最終導致“巨大血栓性動脈瘤”[8-9]。因此，IDA出現不同的臨床癥狀與其不同的病理機制密切相關。

2 臨床特征

2.1 SAH 當顱內夾層動脈瘤破裂出現SAH時，表現為“炸裂樣”頭痛、嘔吐等癥狀。后循環夾層更易表現為SAH，重度、單側、枕頂部頭痛，伴或不伴同側頸部疼痛是后循環夾層的常見表現[3]。在椎基底動脈夾層中，SAH的發生率為61%～69%，最常見的是動脈瘤樣擴張[3，10]。大約80%的后循環夾層是發生在顱內椎動脈，椎基底動脈在顱內段的走行相對較長可以解釋后循環夾層中SAH的高發生率[3，11]。20%～65%的顱內頸動脈夾層表現為SAH，12%～75%的大腦中動脈夾層表現為SAH[3，12]。

2.2 缺血癥狀 顱內夾層導致腦梗死癥狀與其他病因所導致的腦梗死癥狀大致相同，通常表現為非特異性癥狀如頭暈、眩暈、頭痛和頸痛等[2]。前循環夾層更常表現為缺血癥狀。Li等[13]報告11例前循環夾層動脈瘤病人中有8例(72.7%)出現腦缺血癥狀。相關研究中，有31%～88%的孤立性大腦中動脈夾層以腦缺血為典型的臨床表現[12，14]。在關于大腦前動脈區域梗死的研究中，有64.3%的自發性IDA[15]。但目前仍缺少評價前循環夾層中缺血發生率的大型系列研究。

2.3 占位效應 如果夾層形成假腔并持續增大形成巨大血栓性夾層動脈瘤，則可能出現顱內占位效應，壓迫顱神經甚至壓迫腦干。這些癥狀包括頭痛、枕部疼痛、眩暈、嘔吐、進行性腦干缺血和顱神經功能缺損。有報道指出，在基底動脈夾層病人中，有24%的病人出現過腦干壓迫癥狀[3]。

3 診斷與治療

3.1 臨床診斷 隨著近年來影像技術的飛速發展，MRI和磁共振血管造影(MRA)、CT和CTA以及DSA越來越多應用于IDA的診斷。最常用來初步篩查和復查IDA的是MRI/MRA和CT/CTA，因其不僅能顯示血管腔外和腔內的異常，而且與DSA檢查相比侵入性更小[16]。在DSA確診的病人中，MRI僅檢測到32%的壁內血腫，由于其靈敏度較低，DSA仍然是IDA診斷的金標準[17]。近年來關于三維高分辨磁共振血管壁成像技術(3DHRMRVWI)在椎基底動脈的研究顯示，與DSA確診的IDA病人相比，3DHRMRVWI具有更高的血管壁識別能力[18-19]。隨著核磁技術的進一步發展，其檢測IDA的敏感性也在增加，但因檢查時間較長，限制了其在緊急情況下的使用。IDA的放射學特征因臨床表現而不同，因此，并沒有統一的放射學標準。特征性表現包括雙腔征(存在假腔、壁內血腫或內膜瓣)、珍珠串征(管腔增寬和變窄交替出現)、連續影像學檢查受累節段的形態學改變以及受累節段造影劑滯留[1，3，16]。與IDA相關的其他體征為不規則狹窄(細線征)、變細或突然閉塞、局灶性梭形擴張或遠離動脈分叉的動脈瘤[3-4，16]。雙腔征被認為是IDA的最主要指證[2，16]。

3.2 保守治療 由于無關于IDA治療的大型隨機對照試驗和國際公認的指南，所以目前IDA的管理尚存在爭議。有研究報道，未破裂椎基底動脈夾層通常不是侵襲性的，有自發性血管愈合的可能，但如果夾層部位增大或動脈瘤樣擴張、血管狹窄或閉塞而導致腦缺血性癥狀發生率較高，應考慮早期行血管內治療[20]。在保守治療的未破裂椎基底動脈夾層病人中，女性、不吸煙者、不累及小腦后下動脈(PICA)、基底動脈彎曲較少、管腔不規則和狹窄閉塞是預測預后較好的因素[21]。但對于反復發作腦缺血癥狀的病人，應盡早行抗血小板、抗凝或血管內治療。推測腦缺血的機制是血栓栓塞，而不是血流動力學，因此治療包括抗凝劑或抗血小板藥物的使用，以降低缺血性腦卒中復發的風險[3]。目前尚不清楚在IDA病人中發生缺血性腦卒中后溶栓的療效及安全性，仍需要大量的前瞻性隨機對照研究。

目前，尚無研究支持抗凝劑優于抗血小板藥物。最近的一項研究也不能解釋接受抗凝劑治療的病人(4.4%)比接受抗血小板藥物治療的病人(5%)缺血性腦卒中復發的風險低[22]。在IDA急性期使用抗凝劑存在爭論，因其可導致夾層進展、壁內血腫增大、管腔進一步狹窄或近期腦缺血的出血性轉化[22-23]。然而，根據一些隊列研究，抗血小板藥物或抗凝劑治療似乎是安全的，且并未觀察到顱內出血并發癥或夾層進展[3，22]。建議維持抗凝劑或抗血小板藥物治療至少3～6個月或直至動脈完全再通[21-23]。盡管進行了藥物治療，但仍有復發或進行性缺血癥狀或夾層動脈瘤擴大的病人，最后通常采用血管內或手術方法進行治療。

3.3 血管內治療 近年來，關于血管內介入治療IDA的報道越來越多，包括初始的單純彈簧圈栓塞術、載瘤血管閉塞術、支架輔助彈簧圈栓塞術及目前較新的血流導向裝置置入術，其最終目的均是糾正異常的血流動力學，防止夾層動脈瘤進一步增大，預防血栓栓塞及SAH的發生[3，24]。無論哪種方式，病人在手術過程中均需適當的肝素化，并在支架植入前后使用抗血小板藥物。因破裂夾層不穩定，有再次出血傾向且其后期死亡率較高，目前IDA破裂導致急性SAH的一線治療選擇仍是介入治療，其治療相對安全，并發癥少且可有效預防再出血等風險[24]。血管內治療策略可分為解構(犧牲載瘤動脈)和重建(保留載瘤動脈)兩種技術，前者包括載瘤動脈的近端閉塞和載瘤動脈的解剖節段的內部彈簧圈栓塞；后者包括雙支架置入術、血流導向裝置置入術和支架輔助彈簧圈栓塞術。一項關于椎基底夾層動脈瘤的薈萃分析研究顯示，血管內治療與較高的長期閉塞率(87.0%)和較低的復發率(7.0%)和再治療率(3.0%)相關[25]。對于后循環的夾層動脈瘤的血管內治療，具有較高的完全閉塞率和良好的預后已在多項研究中闡明[25-26]。初期的血管內治療常使用彈簧圈栓塞或者支架輔助彈簧圈栓塞，隨著血流導向裝置的上市，目前夾層動脈瘤更傾向于用血流導向裝置來治療。如pipeline密網支架是一種由48股鉑鎢和鈷鉻鎳合金線制成的腔內自膨式密網支架，通過將血流從動脈瘤中分流，導致動脈瘤血栓形成，同時保持載瘤血管的通暢而發揮作用[27-28]。Fischer等[29]觀察了用pipeline密網支架治療65例病人的梭形和夾層動脈瘤，在最后一次隨訪時，67%的病人完全閉塞，29%的病人灌注減少，發病率為5%，死亡率為8%。關于pipeline治療夾層動脈瘤其他小型系列和病例報告也顯示出有利結局[28，30]。對于夾層假性動脈瘤的治療，血流導向裝置對載瘤動脈進行血管重塑和重構也具有明顯優勢。血管夾層通常累及載瘤血管的近段和遠段，而不僅僅是假性動脈瘤部分，密網支架可能有助于重塑整個病變血管段，治療動脈瘤，閉合假腔[31]。

4 小 結

IDA是導致中青年腦卒中的主要原因，腦卒中后往往具有較高的致殘率及死亡率。隨著MRA及CTA和DSA的普及，IDA腦卒中前的診斷也越來越精準。大部分無癥狀IDA通過保守口服抗血小板或抗凝藥能達到治愈的效果，急性腦卒中或保守藥物治療后仍增大的IDA通過血管內治療能得到治愈，目前pipeline密網支架因其在治療IDA中的高治愈率、低并發癥和復發率而展現出較好前景。