子宮原發彌漫大B細胞淋巴瘤1例

王 楠，李夢龍，趙淑華*

(1.吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041；2.首都醫科大學公共衛生學院兒少衛生與婦幼保健學系，北京100069)

1 臨床資料

患者，女，70歲，主因間斷發熱5個月，發現子宮內膜病變5天于2019年7月入院?；颊呒韧陆浺幝?，已絕經26年。孕4產2，陰道分娩2女嬰，人工流產1次，葡萄胎1次。無血液病既往史。近半年體重減輕5 kg。5個月前無明顯誘因出現間斷發熱，常于下午出現，體溫最高達38.2℃，上午及傍晚體溫降至正常?；颊哂谌朐呵?天就診于當地醫院，診斷為宮腔積膿，引流出宮腔內膿液的同時加用抗生素治療，發熱癥狀未見明顯好轉。行刮宮術送病理考慮為惡性腫瘤，遂至我院行手術治療，乳酸脫氫酶：698U/L。開腹行廣泛子宮切除術，雙側附件切除術，盆腔淋巴結切除術，大網膜切除術。術后病理：子宮：彌漫大B細胞淋巴瘤，浸潤肌壁全層，脈管內見腫瘤浸潤，累及宮頸管間質，右側附件見腫瘤浸潤，左側盆腔淋巴結(1/8)見腫瘤轉移，余未見腫瘤轉移。免疫組化染色結果： Ki67(陽性率90%)、Bcl-2(陽性率40%)、Bcl-6(-)、MYC定量(陽性率40%)、MUM1(-)。術后于血液內科行化學治療，一般狀態較差，第1周期給予R+mini-CHOP化療方案(利妥昔單抗+1/2-1/3標準劑量的CHOP)，第2周期給予R-CHOP方案(利妥昔單抗+環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松)，同時采用甲氨蝶呤鞘內注射預防中樞神經系統復發，本次化療8天后出現4級粒細胞缺乏伴有高熱、腹瀉，血培養顯示有肺炎克雷伯菌生長，經抗感染、糾正骨髓抑制好轉后采用利妥昔單抗進行第3次化療，第4-8次化療方案均為R2方案(利妥昔單抗+來那度胺)?，F患者一般情況尚可。

2 討論

非霍奇金淋巴瘤是一種起源于淋巴結或其他部位淋巴組織的惡性腫瘤，其中以彌漫大B細胞淋巴瘤這一組織學類型最多見，占全部非霍奇金淋巴瘤的40%[1]。原發于女性生殖系統淋巴瘤十分罕見，占全部結外淋巴瘤的0.2%-1.1%[2]，基本均以單個病例和小的病例系列的形式報告。據報道，原發于女性生殖系統淋巴瘤最常見部位是卵巢(37%)，宮頸(21.4%)和子宮(16.5%)，最常見的組織學類型仍是彌漫大B細胞淋巴瘤[3]。原發于子宮的非霍奇金淋巴瘤僅占子宮惡性腫瘤的0.05%[4]。子宮原發彌漫大B細胞淋巴瘤多發生于絕經后女性，大多數患者表現為絕經后陰道流血或排液，也有部分表現為腹痛、盆腔包塊，常被誤診為子宮內膜癌進而收入院行手術治療，病理回報確診為彌漫大B細胞淋巴瘤。本例主要表現為子宮積膿，既往無血液疾病病史，術前影像學檢查未發現腫大的淋巴結，骨髓穿刺與活檢結果未見明顯異常，可以確定為子宮是原發部位，目前淋巴瘤的臨床分期仍采用1970年的Ann Arbor分期系統，出現一個或多個結外器官廣泛受累即為IV期，并且根據有無全身癥狀，分為A、B兩組，本例患者主要受累器官是子宮，并且間斷發熱5個月左右，體溫>38℃，根據淋巴瘤分期標準，可以診斷為Ⅳ期B組。

目前對于子宮原發彌漫大B細胞淋巴瘤的治療方案尚無統一標準，大部分學者推薦全子宮及雙側附件切除術，術后行R-CHOP方案化療。利妥昔單抗是一種單克隆抗體，用于CD20(+)的彌漫大B細胞淋巴瘤的治療，利妥昔單抗可以降低神經系統復發的風險，明顯延長彌漫大B細胞淋巴瘤患者的總體生存期。中國一項有關老年彌漫大B細胞淋巴瘤的回顧性研究發現，與單獨CHOP化療方案相比，增加利妥昔單抗的患者5年總生存率大大提高(63.1% vs 37.1%，P<0.001)[5]。來那度胺是一種新型免疫調節藥物，有抑制血管生成、誘導腫瘤細胞凋亡等抗腫瘤作用，適用于不能耐受標準化療方案，有多種合并癥者的老年晚期患者，來那度胺與利妥昔單抗聯合化療毒性較低，耐受性較高。彌漫大B細胞淋巴瘤患者的預后取決于多種因素。原發性非霍奇金淋巴瘤涉及罕見的結外器官，如子宮，則預后較差[6]。中國一項對42例生殖系統原發性非霍奇金淋巴瘤患者的回顧性分析發現，乳酸脫氫酶水平是影響患者預后的獨立危險因素[7]。Hans等[8]提出以CD10，Bcl-6，mum-1這3個標志物將彌漫大B細胞淋巴瘤分為生發中心亞型(GCB)和非生發中心亞型(non-GCB)。非生發中心亞型預后更差。Ki67是與細胞增殖有關的抗原，Ki67陽性率較高表明腫瘤增殖活躍，預后較差，B組癥狀出現也與預后不良相關。國際上廣泛采用IPI評分對淋巴瘤患者預后進行評估，包含5個危險因素(年齡、體力狀況ECOG評分、疾病分期、結外浸潤和LDH)，本例患者的IPI得分為4分，高危。結合患者的免疫組化結果：CD10(-)，Bcl-6(-)，mum-1(-)，為非生發中心亞型，伴隨Ki67陽性率90%并且存在B組癥狀，均提示預后不良。

綜上所述，子宮原發彌漫大B細胞淋巴瘤發病率極低，多數患者常被診斷為婦科惡性腫瘤行全面分期手術后，經病理檢查和免疫組織化學方法確診為彌漫大B細胞淋巴瘤。治療方案尚無統一標準，以CHOP為基礎的化療方案中添加利妥昔單抗可以延長患者總生存期，本病患者預后較差。應建立相關數據庫開展臨床研究，探索最佳治療方案，提高患者生存率。