基于脾腎兩虛論治療痛風性關節炎用藥探討

周培榮 孫紹裘

1.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南長沙 410005

痛風性關節炎是因嘌呤代謝異常，血尿酸含量過高而在關節局部形成尿酸鈉晶體并沉積，引起趾、指、踝、腕、膝、肘等部位腫脹疼痛的一種非特異性炎癥反應性疾病，易反復發作，嚴重者可有關節畸形[1]。據統計，近年來我國痛風發病率逐年上升[2-3]，且發病有年輕化趨勢[4]。目前用于治療痛風的西醫藥物雖可緩解癥狀，但普遍存在不良反應[5]，而且在病程中常伴隨各種并發癥及代謝綜合征[6-9]，停藥后痛風癥狀易復發。中藥治療痛風相對于單純西藥治療具有更高的安全性，療效可靠。有研究證明中醫藥治療痛風較單純西藥治療而言，更能降低患者尿酸、炎癥因子的水平，在改善關節功能的同時具有更高的安全性[10-13]。傳統中醫認為痛風起病內因為脾腎兩虛，外因為邪氣侵人，基于脾腎兩虛論，擬健脾益腎痛風方治療痛風性關節炎，并附驗案兩則。

1 病因病機

痛風性關節炎屬祖國醫學中的“痹癥”范疇，痹癥可分為熱痹、著痹、痛痹、行痹等[14]。《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣盛，故為痹熱。”《諸病源候論》將其稱為“歷節風”，載：“風冷搏于筋，則不可屈伸，為歷節風。”唐代王燾《外臺秘要》稱其為“白虎歷節”，載：“大多是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理……晝靜而夜發，發時徹骨絞痛。”宋代嚴用和在《濟生方》中指出：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”除了認識到該病因外來邪氣及體虛造成外，亦有醫家提出其他影響因素，如清代林佩琴提出的“痰濕”“敗血”。隨著中醫理論的發展，現代醫家將痛風病因病機分為從標實立論、從正虛立論、虛實夾雜論三大類，其中脾腎兩虛論屬從正虛立論[15]。根據脾腎兩虛論，引起痹癥的主要外因是風、寒、濕、熱等邪氣，而內因則是脾腎虧虛，病位在肝、脾、腎。腎虛是痛風發病的根本原因，脾失健運是另一重要病因，脾氣虧虛的患者滲濕泄濁之能衰減，代謝產物蓄積不化，進而濁邪失泄，成為其病理基礎[16-17]。

2 方藥依據

根據脾腎兩虛論，擬健脾益腎痛風方，基本方為：蒼術、川牛膝、黃柏、薏苡仁、車前子、地龍、澤瀉、土茯苓、萆薢、甘草。方中蒼術性味辛苦而溫，辛味能散能行，苦則能瀉能燥，兼溫中健脾，從本則健太陰脾土，從標則燥濕，標本同治，為治濕阻中焦之要藥；黃柏性味苦寒，清瀉而燥，善除下焦濕熱，二者合用為君，研究表明“蒼術—黃柏”藥對能降低痛風模型大鼠血清尿酸和肌酐含量[18-19]；薏苡仁甘淡性寒，入陽明經，功用滲濕除痹兼以清熱；車前子清熱利尿，滲濕通淋，研究表明車前子提取物能降低痛風患者尿酸水平[20]；地龍功通經活絡，為血肉有情之品，具有竄透性強，深搜細剔之特性；澤瀉甘寒，入腎與膀胱經，具有滲利清泄之功用，對高尿酸血癥具有明顯改善作用[21]；土茯苓為治療痛風病常用藥，《本草綱目》中對土茯苓的功用總結為：“健脾胃，強筋骨，去風濕，利關節，止泄瀉。治拘攣骨痛，惡瘡癰腫。解汞粉、銀朱毒。”土茯苓不僅能降尿酸，且有動物實驗證明其能緩解急性痛風關節炎小鼠的關節腫脹程度[22-23]；萆薢功祛風利濕祛濁，現代研究證明萆薢能降低尿酸水平并具有抗炎的作用[24-25]；川牛膝入肝腎二經，補益肝腎同時能引藥下行，而清濕熱，為佐使藥，研究表明牛膝含有牛膝總苷，其具有明顯的抗痛風及抗炎鎮痛活血作用[26]；甘草能緩急止痛兼調和諸藥。全方旨在脾胃復健則濕熱自除，肝腎健則筋骨強。

3 醫案舉隅

3.1 病案1

陳某，男，45歲。2020年4月10日初診。

主訴：左足大趾脹痛半天。病史：昨晚酒后感寒，凌晨2點感口干身熱，左足痛，步行困難。否認外傷史。診見：面色略顯潮紅，體形較胖，左足大趾跖趾關節周圍中度腫脹，皮膚發紅，觸痛，皮溫較高，足大趾主被動活動障礙。右足趾未見異常。舌紅，苔黃膩，脈浮滑數。測體溫：38.2 ℃。血清尿酸：483 U/L，血常規：白細胞及中性粒細胞總數升高，中性粒細胞比值82%，X線片無異常。

西醫診斷：痛風性關節炎；中醫診斷：痹癥（濕熱痹阻兼外感證）。

治法：內服藥清熱化濕宣痹。生地黃15 g，知母12 g，蒼術10 g，金銀花10 g，連翹10 g，黃柏12 g，雞血藤 15 g，赤芍 15 g，秦艽 10 g，薏苡仁 20 g，川牛膝10 g，甘草6 g。7劑，一日一劑，水煎，分兩次溫服。同時外敷自制藥消炎散清熱止痛。

二診（4月17日）：訴疼痛明顯減輕，活動改善，舌淡紅，苔黃，脈滑數。再予7劑健脾化濕活血：蒼術 15 g，澤瀉 15 g，地龍 10 g，茯苓 15 g，萆薢 10 g，黃柏12 g，桑枝30 g，赤芍15 g，威靈仙15 g，薏苡仁20 g，車前子 10 g，川牛膝 10 g，甘草 6 g。7 劑，一日一劑，水煎，分兩次溫服。三診（4月25日）：訴左足恢復正常，舌淡紅，苔黃，脈濡滑。查尿酸：386 U/L，再予健脾化濕活血：蒼術12 g，黃柏10 g，地龍10 g，茯苓15 g，萆薢10 g，秦艽12 g，白芍15 g，當歸 15 g，川木瓜 15 g，薏苡仁 20 g，車前子 10 g，川牛膝10 g，甘草6 g。7劑，一日一劑，水煎，分兩次溫服。2月后電話隨訪未復發。

3.2 病案2

劉某某，男，54歲。2019年9月11日初診。

主訴：右足大趾疼痛3 d。病史：平日感右足大趾內隱隱刺痛，遷延數月，3 d前登山后感疼痛明顯，步行障礙。無外傷史。診見：右足第一跖趾關節腫脹，色紫暗，按之稍硬，周圍硬結感，屈伸不利，舌質紫暗，苔薄黃，脈沉弦。查血清尿酸：536 U/L，X線片示骨質疏松。

西醫診斷：痛風性關節炎；中醫診斷：痹癥（瘀熱阻滯證）。

治療：內服藥清熱活血散結：金銀花15 g，澤瀉 10 g，澤蘭 10 g，薏苡仁 20 g，車前子 10 g，赤芍12 g，土茯苓 30 g，蒼術 6 g，川牛膝 12 g，黃柏 15 g，丹參15 g，三七粉6 g，甘草6 g。5劑，一日一劑，水煎，分兩次溫服。同時配合外敷自制藥消炎散清熱止痛。二診（9月16日）：訴疼痛減輕，步行時有隱痛，舌淡紫，苔薄黃，脈弦澀。予活血健脾兼補益肝腎：川牛膝12 g，澤瀉 10 g，地龍10 g，土茯苓30 g，金銀花10 g，薏苡仁 30 g，赤芍15 g，黃柏15 g，蒼術10 g，萆薢 12 g，澤蘭 10 g，車前子 10 g，甘草 6 g。7劑，一日一劑，水煎，分兩次溫服。三診（9月23日）：訴疼痛基本消失，步行正常，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。查尿酸：352 U/L。患者2個月后回訪未復發。

按語：兩則病案的治療均使用健脾益腎痛風方為基礎進行加減，陳某案中，因外感初起，宜先清營衛郁熱，同時兼以化濕，故外感之熱得解。予健脾化濕之品，兼以補益脾腎活血，同時仍輔少量搜熱解表之品，恐內邪存留。劉某乃典型瘀熱阻滯，故清其熱同時重以紅花、歸尾、赤芍、三棱、莪術活血化瘀，同時考慮瘀久必有濕，待癥狀緩解后強筋骨與活血兼顧，故能奏效。

4 討論

《內經》云：“今時之人不然，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節，故半百而衰也。”指人們生活放縱而導致過早衰老，筆者認為此亦預言了痛風發病年輕化。現代社會生活節奏加快，人們在背負更大生活壓力的同時也更加放縱自己，更容易耗傷正氣。所以在疾病預防中，需要倡導人們建立健康合理的飲食結構、保持心態平和，同時注意保暖、勞逸有度，從而調養正氣避免疾病的發生。對于已患病者，可治以基于脾腎兩虛論創擬的補脾益腎痛風方，此方用藥精良，療效良好，值得臨床借鑒。