分類分層教學在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

劉永輝 黃麗濤 李敏華 覃倩倩

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科二區(qū)，廣西南寧 530000

近年來，國家高度重視中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，2017 年國務院發(fā)布的《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》中明確提出，統(tǒng)籌發(fā)展，加強中醫(yī)藥人才隊伍建設[1]，全面推進中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）。2015 年，各省全面啟動以“5+3”為主要模式的規(guī)培工作；明確要求到2015 年，各省（區(qū)市）須全面啟動規(guī)培工作。到2020 年，基本建立規(guī)培制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師，全部接受規(guī)培[2]。目前我國的規(guī)培基地主要在三甲醫(yī)院，該類醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)的學生眾多，其培養(yǎng)目標不相一致，因此在帶教工作中帶來一定的難度。為了提高我國中醫(yī)藥人才隊伍的建設，筆者以我院為例，對我院規(guī)培教學現(xiàn)狀進行分析，并提出實行分類分層教學，為我國的規(guī)培事業(yè)發(fā)展提供借鑒。

1 當前教學現(xiàn)存的問題

1.1 基地承擔教學任務繁重

目前中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化規(guī)培的基地主要在三甲醫(yī)院，該類型的醫(yī)院執(zhí)行著各類實踐教學任務，其培養(yǎng)的對象主要有本科實習生、醫(yī)學類并軌專碩研究生、規(guī)培學員、專科進修醫(yī)師。培養(yǎng)對象的理論基礎(chǔ)水平參差不齊，自身所掌握的臨床技能也不相同，且三甲醫(yī)院的醫(yī)生身兼多職，需兼顧臨床、教學及科研等各方面的工作內(nèi)容，任務繁重，較難全方面地的兼顧到每一項工作，因此在帶教的過程中，難免會出現(xiàn)千篇一律的情況，然而這樣的教學模式之下，不利培養(yǎng)高層次的臨床醫(yī)生。

自古以來，便有孔子主張“因材施教”，其根據(jù)學者自身的認知水平、學習能力而給予不同的教學內(nèi)容及方式，促使學者能夠更好地接受知識，為了培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)療人才，在師資條件有限的情況下，實行分類分層教學對規(guī)培基地來說是件意義重大的事情。

1.2 教學內(nèi)容難統(tǒng)一

由于規(guī)培基地承擔的教學對象較多，各階層的學生的專業(yè)知識水平不同，對知識的接受能力也不同，因此教學的方式及內(nèi)容應當有針對性地進行開展。本科實習生均為五年制本科生的第五年，該類型的學生初入臨床，在校階段僅進行實訓課模擬，尚未實際操作過，因此動手能力較差，但由于之前未接觸過臨床的內(nèi)容，有較強的好奇心，求知欲高，在帶教的過程中可適當放手，讓其進行動手操作，做到放手不放眼。

醫(yī)學類并軌規(guī)培專碩研究生（以下簡稱“并軌專碩”）為通過全國統(tǒng)考的專業(yè)型研究生，該層次的學生除了進行科研能力的培養(yǎng)，還需在臨床科室進行輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)臨床思維，該類學生有過臨床實習經(jīng)驗，掌握有一定的操作技能，可獨立完成常規(guī)的臨床技能操作，對常見疾病有一定的認識，在臨床的帶教中應當引導其能對患者做出正確的診斷及掌握相應疾病的診療方案。除此之外還需兼顧并軌專碩的科研能力培養(yǎng)，科研的最終目的是應用于臨床，科研實驗的探究起源于臨床工作，一名醫(yī)生不僅需要掌握良好的臨床技能，還需要有一定的科研掌控能力[3]。

規(guī)培學員多為本科畢業(yè)后的應屆畢業(yè)生或已有工作單位的非應屆畢業(yè)委培生，無論是應屆畢業(yè)生或非應屆畢業(yè)生均有一定的臨床經(jīng)驗，掌握常規(guī)的臨床技能操作，但由于培養(yǎng)的方向與并軌專碩略有不同，因此該類學生的科研能力相對薄弱，在培養(yǎng)的過程中可適當加強其科研能力的培養(yǎng)。此外，該類型的學生還需著重培養(yǎng)自主學習能力，由于臨床實踐是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程，需掌握自主學習能力方能解決問題，因此自主學習能力是一個臨床醫(yī)師快速成長的必備能力[4]。綜合上述特點，該層次的學生當側(cè)重培養(yǎng)擴寬臨床知識的范圍、科研能力及自主學習能力。

進修醫(yī)師多來自市級非三甲醫(yī)院或市級以下醫(yī)院的專科醫(yī)師，大多數(shù)學歷為本科或?qū)？疲A(chǔ)理論知識薄弱，由于見過的病種較少，臨床經(jīng)驗匱乏，因此該類學生動手能力和臨床思維能力均需要提升[5]。

鑒于各層次的學生，自身的培養(yǎng)目標及自身儲備的知識水平均不一致，側(cè)重的教學內(nèi)容不同，采用傳統(tǒng)方式的教學標準模式已不適用于現(xiàn)代社會對復合型醫(yī)學人才的需求，實行分類分層教學可根據(jù)學生的專業(yè)知識水平，而制定不同的教學內(nèi)容，高質(zhì)量培養(yǎng)出新時代所需的醫(yī)學人才。

1.3 輕教學重臨床

通過結(jié)合我院規(guī)培學員的現(xiàn)狀，以及查閱各省市規(guī)培的相關(guān)文獻可知，輕教學重臨床是現(xiàn)代各大規(guī)培基地所面臨的問題。由于三甲醫(yī)院的病患數(shù)量多，患者周轉(zhuǎn)快，給臨床工作者帶來了很大的工作量。而多數(shù)的帶教教師來自臨床工作的醫(yī)生，因此繁忙的臨床工作無法讓帶教教師投入足夠的精力對每位學生“因材施教”，普遍存在將規(guī)培學員當作完成臨床繁瑣工作的廉價勞動力的現(xiàn)象，導致學員得不到充分的指導[6]。實行分類分層教學可提高教學的質(zhì)量與效率，對培養(yǎng)我院規(guī)培生具有重大意義。

2 分類分層教學的定義

分類分層教學是指根據(jù)不同的教育背景、不同的臨床知識水平、不同的年齡階段以及不同的培養(yǎng)方向所劃分出不同群體的學生，進而實施不同的教學方式。目的是提高教學的效率、質(zhì)量，以及能更加充分了解學生對學習知識的需求。

3 分類分層教學的優(yōu)勢

3.1 提高人才培養(yǎng)質(zhì)量

實行分類分層教學可以有針對性地根據(jù)學生的優(yōu)缺點，實行揚長避短，帶教教師要善于發(fā)現(xiàn)學生的優(yōu)缺點，并對其實行“因材施教”，這樣可以讓學生能夠更快地接受新知識、悉知自身的優(yōu)勢，故而能夠明確今后在臨床工作中的方向，避免選擇自身并不擅長的領(lǐng)域。一方面不耽誤學生個人的發(fā)展，另一方面避免錯失在醫(yī)學領(lǐng)域上的人才，從而提高臨床人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

3.2 營造自主學習氛圍

分類分層教學主要是依據(jù)學生教育背景、既往工作的環(huán)境、實習的環(huán)境、基礎(chǔ)理論、臨床技能水平或年齡層面相近而劃分層次[5]。因此在學習交流的過程中能夠產(chǎn)生共同話題。同一層次的學生在看待臨床問題時，角度較為相似，或探討問題的內(nèi)容在同一深度上，討論具有意義性。在討論的過程中能夠有效促進臨床思維的激發(fā)，建立系統(tǒng)的臨床思維，提高個人的自主學習興趣，進而營造出較好的自主學習氛圍。

4 分類分層教學的主要內(nèi)容

4.1 制定相關(guān)制度，完善管理機制

醫(yī)院的職責不僅要治病救人，還承擔著培養(yǎng)出優(yōu)秀醫(yī)護人員的教育任務。實行分類分層教學模式的前提之下，需制定相關(guān)制度，完善管理機制。現(xiàn)我院已制定有《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓—中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標準》（試行），《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓—中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準》（試行）。采用以班級為單位的形式實行管理，各年級設有一個班級，各班級分別有1 ～2 名專職規(guī)培管理人員任班主任，并從學員中設有班委，協(xié)助班主任開展工作。規(guī)培學員進行分組管理，每組設有小組長，共同按照相關(guān)的培養(yǎng)目標、大綱要求開展教學活動[7]。分組管理，可以更好地了解到每一位學員對教學的需求，有利于反饋教學成效，以便及時改進教學的內(nèi)容或方式，真正做到“因材施教”。

4.2 了解學生情況，實行因材施教

實行分類分層教學方式需對各層次的學生進行全方面的了解，方可有針對性進行“因材施教”。每一位進入規(guī)培基地的規(guī)培學員均需要進行崗前培訓及考核，考核的內(nèi)容包括有理論基礎(chǔ)知識和臨床技能操作，通過考核可直觀地了解到本次入點規(guī)培學員的整體基礎(chǔ)水平及臨床技能能力。由于規(guī)培學員有過臨床經(jīng)驗，對常見疾病有一定的認知，掌握的理論知識較本科實習生扎實，有自主動手操作的能力，培養(yǎng)時應當引導其對疾病治療，掌握危重癥情況的處理，培養(yǎng)其能獨立接診患者的能力。而臨床技能是開展臨床工作的基礎(chǔ)，是一個合格的醫(yī)師所具備的基本要求[8]，我院要求每一位規(guī)培學員需掌握輪轉(zhuǎn)科室常規(guī)的臨床技能操作方可出科[9]。大部分規(guī)培學員接受的教育為本科，本科階段缺少對科研能力的培養(yǎng)，導致該層次的學生在科研方面較為薄弱，而科研能力是現(xiàn)代臨床醫(yī)護人員必不可缺的技能，因此我院定期組織優(yōu)秀科研專家開展關(guān)于科研能力培訓的講座，提升規(guī)培學員的科研能力，以培養(yǎng)復合型醫(yī)學人才。

4.3 強化基礎(chǔ)知識，著重提升臨床

中醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，必須從理論到實踐，再從實踐到理論，不斷的升華和認識[10]。理論是實踐的基石，臨床技能與科研能力的提升離不開理論知識的支撐。我院規(guī)培學員大多數(shù)為本科畢業(yè)，需進行強化基礎(chǔ)知識，因此我院每月組織規(guī)培學員集中進行理論或經(jīng)典的學習，在輪轉(zhuǎn)科室中定期進行教學查房，教學查房的內(nèi)容結(jié)合臨床實際，并以PBL 的教學形式開展[11]。通過以上方式來強化學員的基礎(chǔ)知識，為培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床人才奠定基礎(chǔ)。

4.4 完善考核機制，加強知識鞏固

定期安排考核，有助于對臨床知識的鞏固[12]。我院規(guī)培學員在進入規(guī)培基地前需進行集中崗前培訓，并安排考核，包括中西醫(yī)臨床基礎(chǔ)知識、單人徒手心肺復蘇術(shù)、四大穿刺術(shù)、院前急救等基礎(chǔ)內(nèi)容。我院規(guī)培學員實行輪轉(zhuǎn)制度，每個科室輪轉(zhuǎn)1 ～2 個月，每一科室輪轉(zhuǎn)培訓結(jié)束后安排出科考試，包括理論和技能考核，并要求考核合格方可出科，通過考核評估學習成效，以便結(jié)合實際對規(guī)培工作質(zhì)量不斷作以改進[13]。我院規(guī)培學員規(guī)培期限為33 個月，中醫(yī)內(nèi)科方向的規(guī)培學員分兩個階段進行，第一階段24 個月為通科輪轉(zhuǎn)，第二階段9 個月為專科輪轉(zhuǎn)，可自主選擇方向，每一階段輪轉(zhuǎn)結(jié)束后均安排有考核，包括理論和技能考核，規(guī)培學員須完成第一階段培訓任務，經(jīng)考核合格并通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，方可參加下一階段的培訓。通過完善考核機制，可有效鞏固知識，達到分類分層教學的目標，培養(yǎng)出適合社會需求的優(yōu)秀臨床人才。

5 小結(jié)

1899 年，美國十大名校之一The Johns Hopkins University 醫(yī)院首創(chuàng)規(guī)培體系，隨后被英國、加拿大等各國所認同，并逐漸建立成熟的規(guī)培體系。隨著我國的國力不斷增強，我國于2013 年發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》[14]，于2015 年全國各省、各區(qū)全面實行規(guī)培制度，由于我國的規(guī)培制度起步晚，雖取得一定的進步，但仍存在有客觀性的問題，目前國內(nèi)承擔規(guī)培任務的基地主要是三甲醫(yī)院，而三甲醫(yī)院承擔的教學任務較為繁重，學生眾多，教師資源有限的情況下，我院實行分類分層方式開展教學工作，得到了臨床帶教教師與規(guī)培學員的認可，同時承認該教學方式是提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要決策。但管理部門客觀上對規(guī)培的重視程度尚待加強。階段性考核、建立長效機制和常態(tài)管理尚有不足。加大管理制度落實的監(jiān)控，及時解決規(guī)培中存在的問題[15]，積極響應國家政策，為全國各地輸送高質(zhì)量的臨床醫(yī)療人才。