經尿道前列腺等離子電切圍術期停用抗凝藥物的安全性分析及血漿鈣濃度變化

蔣團建

廣西壯族自治區梧州市紅十字會醫院泌尿外科，廣西梧州 543002

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性排尿困難常見疾病之一，高齡與有功能的睪丸是其發病的主要因素[1]。BPH 患者隨著病程進展，約1/3 患者最終需要手術治療。中華醫學會泌尿外科學分會（Chinese Urology Association，CUA）指南[2]推薦經尿道前列腺電切手術（TURP）是治療小體積（＜80 ml）BPH 的金標準，在治療大體積（＞80 ml）BPH 中推薦開放手術或內鏡下前列腺剜除術（如鈥激光剜除）。我國人口老齡化，老年人數量不斷增加，BPH 患者合并心腦血管疾病而需要口服抗凝藥物的數量越來越多。

BPH 圍術期口服抗凝藥為高出血風險外科手術[3]，TURP 改良術式經尿道前列腺等離子電切（TUPKP）以其止血效果好等優點，臨床上廣泛運用，雖然近年有研究表明激光治療BPH 止血效果更優，圍術期無需停用抗凝藥物，但其在手術時間方面無優勢、學習曲線長，現階段不如等離子普及，并且TUPKP 與其的安全性及有效性總體相當[4]。BPH 需長期口服抗凝藥物患者行TUPKP，其安全性及有效性，國內外報道較少，本研究就以上問題結合梧州市紅十字會醫院泌尿外科（我科）情況進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2019 年12 月我科收治的BPH 并行TUPKP46 例患者為研究對象，依據術前是否口服抗凝藥分組，術前口服抗凝藥物者23 例設為A 組：平均年齡（73.0±6.6）歲，陳舊性腦梗死10 例，冠心病13 例；其中口服阿司匹林16 例，氯吡格雷者5 例，兩種藥物同時口服者2 例。術前未口服抗凝藥者23例設為B組：平均年齡（70.4±6.9）歲，高血壓病患者5 例，陳舊性腦梗死1 例，糖尿病4 例，冠心病2 例。A 組均在術前7 d 停用抗凝藥物。納入標準：①以進行性排尿困難為臨床表現的老年男性，直腸指檢及B 超檢查提示前列腺增生并有以下并發癥：反復尿潴留、血尿、泌尿系感染；合并膀胱結石；繼發性上尿路積水、腹股溝疝等[2]；②術前口服抗凝藥；③前列腺體積＜80 ml；④術后病理為良性前列腺增生。排除標準：①拒絕手術；②心腦血管疾病急性期。

1.2 方法

麻醉方式為插管全麻或椎管內麻醉；采用等離子電切系統（珠海市司邁科技有限公司，型號SM10），切割功率為200 W，電凝功率為120 W，用等滲沖洗液（江西冠杏奇生物科技有限公司，批號20200705，3000 ml/袋）沖洗；患者取膀胱截石位，用聚維酮碘溶液消毒，鋪無菌巾，在索尼顯視屏監控下直視經尿道外口置入電切鏡，觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱內情況。由6 點鐘方向開始將增生前列腺組織切除，內起膀胱頸，外至精阜，深達包膜，邊電切邊止血，用排空器吸滿灌洗液后加壓沖洗吸出切除組織，徹底止血后留置F22 三腔尿管，術后持續膀胱沖洗，切下組織送病理檢查。

1.3 觀察指標

術前指標：血鈣值、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、前列腺體積、血鈉值；術中指標：手術時間、出血量、膀胱沖洗液用量；術后指標：血鈣值、HGB值、術后留置尿管時間、血鈉值、術后膀胱沖洗用量及時間、術后切除前列腺組織重量、術后住院時間、并發癥等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布、方差齊性的計量資料，采用（）表示，采用獨立樣本t檢驗及配對t檢驗。術后并發癥用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術順利完成，均無死亡病例，無輸血、無心腦血管意外發生。

2.1 兩組患者術前、術中指標比較

兩組患者術前及術后在HGB、前列腺體積、血鈉值、手術時間、術中出血量、術中沖洗液用量的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術前、術中指標比較（±s）

表1 兩組患者術前、術中指標比較（±s）

組別 n HGB（g/L） 前列腺體積（ml） 血鈉值（mmol/L） 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術中沖洗液用量（袋）A 組 23 123.17±21.03 49.57±27.55 140.57±2.30 59.57±32.55 52.17±36.55 7.39±3.31 B 組 23 130.87±14.24 59.84±24.01 140.35±2.79 70.91±26.43 56.96±21.83 8.98±3.59 t 值 1.451 1.347 0.300 1.298 0.539 1.537 P 值 0.162 0.185 0.765 0.201 0.593 0.131

2.2 兩組患者術后資料比較

兩組患者在HGB、HGB 手術前后變化差值、術后留置尿管時間、血鈉值、術后膀胱沖洗用量、術后膀胱沖洗時間、術后切除前列腺重量、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后資料比較（±s）

表2 兩組患者術后資料比較（±s）

組別 n HGB（g/L） HGB 手術前后變化差值（g/L）術后留置尿管時間（d）血鈉值（mmol/L）術后膀胱沖洗用量（袋）術后膀胱沖洗時間（d）術后切除前列腺重量（g）術后住院時間（d）A 組 23 113.52±19.07 9.65±6.46 6.09±1.62 140.88±2.91 15.52±8.94 3.61±2.61 24.93±20.00 7.35±1.34 B 組 23 120.61±11.70 10.22±6.22 5.83±1.40 140.31±3.28 14.00±8.96 3.00±1.24 34.75±22.55 7.22±2.07 t 值 1.521 0.311 0.584 0.627 0.576 1.011 1.563 0.254 P 值 0.142 0.762 0.563 0.534 0.567 0.318 0.125 0.800

2.3 兩組患者術前、術后及手術前后血鈣值變化比較

A 組患者術前血鈣下降7 例，B 組為5 例，術后下降例數較術前明顯增多，A 組16 例，B 組18 例，兩組在術前、術后及手術前后血鈣值變化比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、術后及手術前后血鈣值變化比較

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

60 歲以上老年男性約50%受到BPH 的困擾，約30%最終需外科手術；在這些患者中有大量合并有心腦血管疾病并需長期口服抗凝藥物。圍術期不停用抗凝藥，手術出血風險高，停用抗凝藥物，增加心腦血管不良事件發生率[5]，以前此類高風險患者，只能長期留置尿管或行膀胱造瘺，大大降低了生活質量。

TUPKP 以其出色的止血效果，廣泛用于此類患者[4]。TUPKP 較TURP 在手術安全性高、止血效果好等方面具有優勢：TUPKP 以生理鹽水為沖洗液及其有識別外科包膜能力，降低外科包膜損傷機率，減少灌洗液吸收，大大降低電切綜合征發生率，提高手術安全性；術中產生約0.5 mm 凝固層，快速閉合創面毛細血管，減少術中出血量[6]，而且采用了雙極回路及低溫切割，組織極少炭化，減少術后焦痂脫落而致再出血，進一步增加手術安全性。

TURP 圍術期持續應用抗凝藥，術后出血發生率高，與未服用抗凝藥物患者的差異有統計學意義[7]。國外有一項研究[8]，在口服抗凝藥物BPH 患者中行TUPKP 術，圍術期繼續口服抗凝藥物患者，與未服抗凝藥物患者相比，膀胱沖洗時間及留置尿管時間延長，輸血率增加。歐洲泌尿外科學會建議[9]：心血管事件的低風險患者口服抗凝藥物治療，在行TURP 術前7 ～10 d 可停止服用。楊毅等[10]研究了TURP 術前停用阿司匹林的時機，比較術前3、7、10 d 停用阿司匹林，結果表明術前3 d 出血量較7、10 d 增加，7、10 d 出血量差異無統計學意義，停藥7 d 后，繼續延長停藥時間并不能進一步減少圍術期出血量，因此?？鼓? d 后行TURP 相比較較安全。趙佳暉等[11]的研究評估了口服抗凝藥物BPH 的患者，停用抗凝藥7 d 后行TURP 與未口服抗凝藥患者比較，結果提示所有患者均安全度過圍術期，血紅蛋白下降量，心腦血管發生率均無統計學意義。這些研究表明TURP 術前7 d 停用抗凝藥物，不增加術后出血率及心腦血管相關疾病事件發生率。所以為減少圍術期出血風險，A 組患者于術前7 d 停用抗凝藥物。本研究結果顯示A 組術后膀胱沖洗用量較B 組多，但差異無統計學意義，兩組手術前后HGB 差值比較差異無統計學意義，提示TUPKP 對口服抗凝藥患者安全，不增加出血風險。

前列腺手術患者處于高凝狀態，易導致下肢靜脈血栓形成，嚴重時可能導致死亡[12]，術后應盡早恢復抗凝藥物使用，目前對恢復時間無統一標準：有學者建議高出血風險手術后應推遲2 ～3 d[13]；Chakravarti 等[14]研究表現術后早期恢復阿司匹林，不會導致嚴重出血事件；宋金亮等[15]于術后3 ～5 d，膀胱沖洗液清亮后再加用抗凝藥物；Ehrlich 等[16]研究比較了TURP 術后1 d 與3 周恢復口服抗凝藥，術后1 d 恢復不會增加術后出血風險；Enver 等[17]調查分析后認為術后1 周開始服用抗凝藥物較為適宜。本研究A 組術后1 周恢復使用原抗凝藥物，無血栓不良事件發生，術后2 例并發血尿，均保守治療，予對照組術后并發血尿患者比較，差異無統計學意義。

鈣離子作為體內重要的電解質，因其濃度低于1.65 mmol/L 才會出現肌肉抽搐、心律失常、心衰等臨床表現，未引起臨床醫師的足夠重視。鈣離子為體內唯一的離子凝血因子，廣泛參與凝血過程，外源性凝血途徑中與凝血因子Ⅲ、V Ⅱa 形成V Ⅱa-組織因子復合物，內源性凝血途徑中與凝血因子ⅠXa、V Ⅲa、磷脂形成FX 酶復合物，再參與形成內外源性凝血的共同途徑凝血酶原酶復合物，其穩定對術中的出血及術后的血栓形成有重要的影響，特別是在高出血風險的手術中尤其需要重視。有研究[18]表明低鈣可加重術中出血，鈣離子水平下降幅度與術中出血量呈正相關，本研究手術后鈣離子濃度較術前下降，但下降幅度兩組無統計學意義，提示組術中出血量與B 組差異無統計學意義，是安全的。

綜述所述，術前7 d 停用抗凝藥物后行TUPKP，術后7 d 恢復原口服抗凝藥物，不增加手術出血風險，不增加心腦血管疾病發生率，是安全、有效的。圍術期重視血鈣濃度變化并維持平衡。本研究為回顧性研究，未能長時間隨訪，無法評估兩組患者遠期并發癥情況；A 組患者并非隨機分配；樣本量少，有待進一步積累臨床資料。