加味化瘀通痹湯聯合針灸治療肱骨外上髁炎驗案舉隅

許明明 孫紹裘

湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南長沙 410005

肱骨外上髁炎，又稱為網球肘，是因前臂伸腕肌群的起點部長時間受到牽拉刺激而導致的一種無菌性炎癥[1]，是骨傷科門診中的常見病與多發病。近年來由于人們長期不良的工作、生活習慣，導致肱骨外上髁炎在我國的發病率越來越高[2]，并且出現了低齡化的趨勢，發病人群逐漸由特殊職業人群擴展到普通大眾。該病的發病以肘關節勞動者多見，主要表現為肘關節外側的局限性疼痛，在擰毛巾或者抓握重物時往往會出現疼痛加重，或伴有前臂的反射痛[3-4]。目前，西醫尚未有任何一種方法對于該病可以達到根治的目的，臨床中用的比較多的有局部封閉治療[5]。注射藥物多為類固醇類藥物與利多卡因混合，在肘關節疼痛處注射，該治療能暫時的緩解疼痛，但是復發率比較高[6]。而中醫藥對于該病的治療具有副作用小，療效好的特點，為中醫藥治療肱骨外上髁炎提供新的思路和理論依據，具有重要的臨床意義。

1 對肱骨外上髁炎病因病機的認識

肱骨外上髁炎屬于中醫學“筋痹”“肘勞”范疇[7]。筋痹最早記載于《素問·長刺節論》，書中記載：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”[8]。《素問·宣明五氣篇》云：“五勞所傷，久視傷血......久行傷筋，是謂五勞所傷”[9-10]。這就是現代所說的勞損，日久損傷人體氣、血、肉、筋、骨而逐漸發展成此病。《仙授理傷續斷秘方》指出：“手足久損，筋骨差交，舉動不能”。宗筋的功能是主束骨而利關節，經脈筋骨損傷后，可導致關節活動受限[11]。筋以靜息為修養，而以活動為功用[12]。久行則導致筋傷，勞形或者跌撲，更容易直接損傷經脈[13]。由于素體不足、氣血虧虛導致經脈失去濡養，血不榮筋，筋骨失養，不榮則痛；或因長期勞累損傷，導致營衛不固，風寒濕邪乘虛侵襲人體，邪氣留注于肘部，且前臂因反復做擰、拉、旋轉等動作而致筋脈損傷，最終導致肘部經絡氣血運行不暢，血脈閉阻，經絡不通，不通則痛；或由于局部外傷后，舊傷淤血未去，以致新血不生，血不榮筋，筋骨失養而發病。總而言之，肱骨外上髁炎的發病與肘部外傷或勞損以及外感風寒，絡脈淤阻等方面的因素有關，內傷局部氣血勞損，外受寒濕之邪侵入，內傷外感共同促使本病的發生[14]。國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》將膝骨性關節炎分為風寒阻絡、濕熱內蘊、氣血虧虛三個證型[15]。

2 重視內治法與外敷藥結合治療

在內治法上，以活血化瘀、行氣通絡為治療原則，靈活的使用活血化瘀藥和祛風除濕。應用加味化瘀通痹湯治療肱骨外上髁炎，療效顯著，處方如下：“當歸15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，制乳香9 g，制沒藥9 g，香附12 g，延胡索12 g，透骨草15 g，桑枝15 g，三七粉10 g，甘草6 g。用法：每日1 劑，水煎，分早晚2 次溫服”[16]。方中當歸辛溫，活血化瘀，行氣止痛；丹參苦寒，主入血分，既能活血化瘀，又能養血補血，使祛邪而不傷正；雞血藤苦泄甘緩，性質溫和，既能活血通絡，又能養血榮筋，三者合為君藥。莪術、三棱兩者相須為用，兩藥辛散苦泄，能破血行氣，祛瘀止痛；香附辛香行散，歸肝、脾、三焦經，善理氣解郁止痛；延胡索辛散溫通，能活血行氣止痛；透骨草味辛性溫，能祛風除濕、舒筋活血、止痛；桑枝微苦性平，祛風濕，通利關節；三七活血消腫止痛；甘草調和諸藥。全方共11 味藥，共同達到活血化瘀、行氣通絡止痛的目的。除了內服加味化瘀通痹湯，還提倡內服藥與外敷藥相結合的治療方法[17]。中藥外敷可直達患處，對于緩解局部疼痛頗有良效[18]。其中腱鞘炎散經過多年臨床實踐，證實療效確切，無明顯副作用。具體處方如下：“川烏90 g、草烏90 g，干姜60 g，赤芍30 g，白芷25 g，膽南星20 g，肉桂、三棱、莪術各15 g”。方中川烏、草烏祛風除濕，干姜溫里散寒，赤芍散瘀止痛，白芷祛風散寒止痛，膽南星息風定驚，肉桂溫通經脈，散寒止痛，莪術、三棱破血行氣。諸藥合用，共奏活血化瘀、祛邪通絡止痛之效。將上藥研末混勻，每次取藥粉15 g，用老陳醋加熱調成糊狀，敷于患處，紗布覆蓋膠布固定，每晚睡前1 次，次日清晨去除，連用7 d。在肱骨外上髁的臨床診治中，僅通過內服中藥難以達到最佳的治療效果，因此把中醫外治法巧妙地運用起來，將內服藥與外敷藥相互配合，可以更好地增進療效。

3 注重針藥結合

《備急千金要方》中記載：“凡病皆由血氣壅滯不得宣痛，針以開導之”，《素問·調經論》闡明：“病在筋，調之筋”的治療原則，這些都為針灸治療肱骨外上髁炎提供了理論依據。在肱骨外上髁炎治療后期停用內服藥后，外敷腱鞘炎散的同時應當配合溫電針進行治療，可以起到行氣活血、舒經通絡、改善微循環、抗炎止痛的作用。常用的針灸選穴為：“阿是穴、曲池、手三里、外關、合谷”等。肱骨外上髁炎的好發部位是肘關節的外側，而此處恰好是人體手陽明經循行所過，陽明經為多氣多血之經，主潤宗筋，能補益正氣，活血調經[19]。曲池、手三里都屬于手陽明經脈，取曲池、手三里疏通經絡氣血，體現了“腧穴所在，主治所及”的治療規律。以痛為腧即為阿是穴，配阿是穴可以驅邪通絡止痛。合谷穴為手陽明大腸的原穴，手陽明經“循臂上廉，入肘外廉”，主治上肢疼痛不遂。外關為手少陽三焦的絡穴，主治上肢痿痹，當經脈氣血瘀滯不暢時，針灸可以起到活血化瘀，促進經絡氣血運行的作用，從達到治療的目的。

4 臨床案例

患者張某，男，38 歲，職業司機。2019 年8 月12 日初診：因“右肘部外上方疼痛10 d”，來我院骨傷科門診就診。患者自述10 d 前擰毛巾時出現右肘關節外側疼痛，休息時緩解，無外傷病史。專科檢查：右肱骨外上髁處壓痛，局部輕度腫脹，伸腕抗組實驗陽性，Mill’S 征陽性。納可，寐一般，二便正常，舌淡、苔薄白、脈弦。X 線檢查顯示：肘關節未見明顯異常。方選加味化瘀通痹湯加減，擬方：當歸15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，制乳香9 g，制沒藥9 g，香附12 g，延胡索12 g，透骨草15 g，桑枝15 g，三七粉10 g，甘草6 g。7 劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次服。同時外敷腱鞘炎散，具體用藥如下：川烏、草烏各90 g，干姜60 g，赤芍30 g，白芷25 g，膽南星20 g，肉桂、三棱、莪術各15 g。將上藥研末混勻，每次取藥粉15 g，用老陳醋加熱調成糊狀，敷于患處，紗布覆蓋膠布固定，每晚睡前1 次，次日清晨去除，連用7 d。二診：2019 年8 月20 日，訴右肘部疼痛明顯減輕，腫脹消除。重壓時右肱骨外上髁壓痛存在。停服藥，繼續外敷腱鞘炎散10 d，同時配合溫電針治療，通經絡、止痛。針灸穴位：阿是穴、曲池、手三里、外關、合谷等。每日1 次，每次20 min。10 d 為1 個療程。三診：2019 年8 月30 日，訴右肘部疼痛基本不存在，肱骨外上髁壓痛不明顯，伸腕抗阻試驗陰性，前臂抗阻旋后試驗陰性，納可，寐安，二便調，囑患肢避免勞累，局部保暖。

5 體會

肱骨外上髁炎是臨床常見疾病，嚴重影響患者的生活質量。臨床中從氣血凝滯、脈絡瘀阻的病因入手，強調活血化瘀、行氣通絡的治法。采用內服藥與外敷藥相結合、針藥結合、內外合治的方法，在應用加味化瘀通痹湯內服的同時，配合使用腱鞘炎散外敷與溫電針治療，內治與外治并舉，療效確切，為肱骨外上髁炎的臨床治療提供了有效的治療方法，并對其在臨床上廣泛應用具有重要的意義。