日本醫學繼續教育的形成與發展

謝陳瑜 金 路 郭勝偉

南京中醫藥大學，江蘇南京 210023

由于醫師這份職業的特殊性，為患者提供最新的醫學知識和醫療技術不僅是滿足高質量醫療的條件之一，更是一名醫師不可推卸的責任和擔當。隨著現代醫學技術的迅猛變革與更新，每一個為國民生計與健康著想的國家都應重視醫師進行終身學習的途徑與保障。日本作為近代早期建立醫學繼續教育制度的國家之一，其發展相對成熟，也有了一定的經驗和見解。

1 日本醫學繼續教育制度的背景

1.1 日本醫學教育的發展歷史

明治維新作為日本近代的開端，對教育事業的發展有著深遠的影響。日本近代醫學教育史約130余年，可分為四個階段：第一階段，準備階段（1868年之前）。明治維新前，日本涌現了一批學習西方醫學的醫師，稱為“蘭醫”。他們通過翻譯和著書初步引進西方先進的醫學思想和方法。第二階段，確立階段（1868—1945年）。明治維新之后，新政府急于將日本快速引向西方大國，學習以德國為主的歐洲國家的醫學技術及其教育模式。創設了以1877年東京大學醫學部的建立為標志的金字塔形的醫師培養體制。第三階段，重建階段（1945—1971年）。為培養二戰時期的軍醫，日本政府創設了戰時體制下的醫學專科學校，大量培養短期速成醫生，給醫學教育系統造成了嚴重的弊端。二戰后的占領時期，在美國軍醫摩頓少校的指導下，日本政府對醫學教育進行了比較全面的改革：將學制延長為6年制；實施國家醫師考試制度并推行美國式畢業后生涯教育制度[1]。第四階段，教育改革（1971年至今）。隨著20世紀60年代經濟的快速發展，日本逐漸成為一個與歐美不相上下的世界強國，對本國醫學教育的發展也有了一些經驗和見解。1971年，中央教育審議會向文部大臣提交了《關于今后學校教育綜合擴充、整頓的基本對策》的咨詢報告，闡述了較為完整的改革計劃，被認為是日本第三次教育改革的發端[2]。該報告著眼未來，針對醫療資源特別是醫師分布不均勻的情況，提出增加醫師數量，為偏遠地區提供人才的要求。與此同時，為盡量減少醫師過剩帶來的弊端，各大學實行多元化教學模式，制定嚴格的考核制度，培養具有科學性、創造性、人文性的醫師。

1.2 日本現階段醫學教育概況

目前日本有80所固定的醫學院。實行6年本科教育，其中4年臨床前教育，2年臨床教育。

臨床前教育包括2年的普通教育課程（如數學、文學、外語、體育等）和2年基礎醫學課程（如生理學、病理學等）。臨床教育則在由大學附屬醫院提供的臨床實習中完成，臨床教育課程是與臨床學習是交叉進行的。

醫學本科教育的目標是“經過6年連續的醫學教育，形成良好的人格與穩定的心理，具備醫師的素質和新世紀所要求的醫學醫療知識與技術，并能夠養成自我培養和終身學習的習慣”，為進入畢業后教育或從事醫療實踐做好準備[3]。完成必修課程并通過測試的學生將獲得厚生省頒發的醫學文憑和學士學位。之后，畢業生參加國家醫師考試，通過考試者需進行為期2年的住院醫師培訓，才能正式成為醫生。

日本沒有設置碩士學位，滿18年正規教育并持有醫生執照的大學畢業生可以直接通過考試取得博士學位，按類型分為臨床型博士（MD）和科研型博士（PhD）。

在醫學生的臨床教學中，日本強調早期接觸臨床實踐。其教育的模式是循序漸進的，由簡單到困難、由理論到實踐、由一般到專業；培訓計劃與培養的最終目的緊密結合；在培養方式上強調自學為主，并在過程中增加一定的考試以保證培訓的質量。

2 日本醫學繼續教育制度

1985年12月，日本醫師會設立了繼續教育制度化檢查委員會（即后來的繼續教育委員會），提出了《日本醫師繼續教育制度化的指導方針》，這是到目前為止日本關于醫學繼續教育最規范的文件[4]。1987年以日本醫師會的全體會員為對象的繼續教育制度正式開始實施[5]。自該制度實施以來的10年中，其主要做法和改進包括：①充實了繼續教育的內容。將教學計劃分為醫學和醫療兩大問題，進行專項研究。②評價方法多元化。實施之初的評估方法基于學習時間的長短，而考慮到學習方法的多樣性和個人條件的限制，以及由同學會認可的配套的專業醫療制度，日本醫師會于1994年決定采用學分制。③給予學術認證。從1994年開始，對連續3年獲得繼續教育結業證者，發給認定證書。④簡化申請書，在有條件的地區使用計算機進行匯總管理。

日本醫學繼續教育的對象最初為全體醫師會會員，“2004年開始擴大到日本已經獲得國家資格證書的全體在職醫生和開業醫生”。2011年2月，日本醫師會頒布了《日本醫師會生涯教育制度》，將教育對象的范圍擴大為通過國家執業醫師資格考試的所有醫師[6]。

以日本護士的繼續教育為例。日本護士的繼續教育體系分為兩類：一類是畢業后教育，教育對象為學生。另一類是現任教育，教育對象為在職護士。為了提高護士的總體水平，日本為護士提供了終身學習的機會。從這一舉措可以看出，日本政府鼓勵每位醫師積極參加與醫療項目有關的繼續學習教育或研討會，但是日本對醫學繼續教育并非強制性規定的。

3 日本醫學繼續教育的現狀

3.1 日本醫學繼續教育的問題

由日本醫師會資助的繼續醫學教育的參與率一直增長到2009年，當時74.4%的專科醫生完成了推薦的繼續醫學教育學分。然而，從2010年開始，考試參與率開始急劇下降。原因是2010年4月啟動的繼續醫學教育新計劃過于嚴格，其要求專科醫生按照特定的課程獲得一定比例的學分，而且獲得學分所需的文書工作復雜。為提高繼續醫學教育的參與率，日本醫學協會再次修訂方案，允許專科醫師參與更靈活的持續學習模式，以滿足其個人學習需求，比如通過參加講座，指導醫生培訓，回答醫學雜志上的問題，完成日本醫師會電子學習模塊，完成實踐學習（如案例研究，練習臨床技能等），準備國家考試，撰寫醫學論文和書籍等途徑獲得學分。

但是專科醫生仍需在3年內取得60個CME學分，才能獲得結業證書。即使如此，CME的參與度仍持續偏低。

2020年，由日本醫師會發起的項目分析，采用混合方法，對不愿意參加繼續教育的7000名執業醫生進行線上調查，結果顯示低參與率的主要原因如下：沒有適宜的時間參加課程（61%）；提供的課程內容并不十分重要（23%）；沒有明確的學習目標（21%）；課程質量不高（20%）；沒有足夠的預算（19%）[7]。

要深究其根本原因其實是較困難的。先前的報告顯示，雖然日本實行非強制性的繼續教育制度，但是大多數執業醫師都能夠自覺地參加各種形式的CME活動，因為日本存在醫師過剩的現象，同行之間競爭激烈，這就對醫師的個人知識和技能提出了更高的要求，客觀上有利于繼續醫學教育的發展[8]。

筆者認為，低參與率的原因可能是雖然日本醫師會出臺了令人信服的方案，但是普及率不夠，很多人沒能意識繼續教育課程對他們專業領域的幫助。因此，建議專業醫師會和JMA進行合作，建立一個能滿足醫師學習需求并不斷提供資助的機制。同時，在系統中納入一個持續性學習和評估模型，內容包括讓學習者發現相關實踐差距，提高教師水平，整合跨專業教育，擴展交互平臺等。這些建議與教育設計的最佳實踐相一致，無論是針對單一專業還是專業間活動[9]。

除了個人因素之外，日本醫學繼續教育體系也存在一些問題，如管理權不明確，導致沒有統一的管理方法。現在，日本醫師培訓課程的管理劃分為兩個部門，在畢業前由文化部負責醫學院教育，畢業后的臨床進修課程由衛生部主管。但是作為一門終身教育課程，其管理者和管理方法一直備受爭議，如個人鉆研，由日本醫師會主導，由各專業學會舉辦等意見始終沒有定論。

3.2 日本醫學繼續教育的改革與創新

在日本醫學教育，特別是醫學繼續教育中，舉行研討會是一種廣泛應用的學習方式。這種研討會形式多種多樣，如定期專題報告形式的研討會、研究階段報告形式的研討會，以及為學習外語或共同研讀一本新書而舉辦的研討會等[10]。這里以日本卒中學會為例。

日本卒中學會的創新體現在兩方面：一是研討內容具有時代性，二是跨學科聯合舉辦。2014年卒中學會主題為“卒中奔向新時代”，2015年為“廣島宣言結束卒中流行”（Message from Hiroshima for Ending Stroke Epidemic），2016年為“人口轉換和卒中” （Population Transition and Stroke）。由這些主題可以看出，日本卒中學會的目的在于根據時代要求，提出當下亟待解決的問題，要求醫師掌握醫學發展和科技進步的新動態。除此之外，日本卒中學會采用跨學科聯合舉辦的方式，內容涉及廣泛。到2016年已經發展到20多個專業人士參與的大型學會[11]。由此可見，日本卒中學會提出或指出的新問題，新動態不限于單一學科，它給予不同專業人士一次跨學科交流的機會，既能開拓眼界，也有助于培養創造性思維。

由日本卒中學會的創新模式能夠看出，日本各醫學團體組織正在探尋具有特色的醫學繼續教育道路，力求緊貼時代潮流，吸引年輕醫師的興趣，擴大影響力，改變人們對單一學科繼續教育模式的思想。

3.3 日本醫學繼續教育的發展趨勢

日本醫學繼續教育自建立起33年的發展并不是一帆風順的。經過不斷的理論和實踐改良，雖已初成規模，但相比于歐洲國家成熟的教育體系還略顯稚嫩。這與日本的歷史因素和當下國情分不開的。

從歷史上看，日本醫師會一直反對將繼續醫學教育與醫療執照更新系統聯系起來，因為它認為繼續醫學教育應該與政府的監管分開。然而，日本醫學會面臨著越來越大的壓力，需要證明其醫師隊伍致力于終身學習。這種壓力的一個來源是“日本愿景：2035年醫療保健”（Japan Vision: Health Care 2035）倡議，該倡議力求“建立一個可持續的醫療保健體系，通過對社會每一個成員作出響應和公平的醫療保健，提供更好的健康結果，為日本和世界的繁榮做出貢獻”。這一愿景與許多其他國家的愿景類似，對日本衛生系統提出了挑戰，要求其從“投入轉向結果，從數量轉向質量和效率，從治療轉向護理，從專業化轉向跨所有部門的綜合方法”。因此，“日本醫師會也克服重重困難，始終在關注繼續醫學教育項目水平的提升”[12]，以保證醫師的質量和醫療標準的一以貫之。

4 日本醫學繼續教育對我國的啟示

上文提到了日本護士的繼續教育現狀，以培養目標明確、階梯式培養計劃、注重綜合能力的培養、設立考核監督機制等為特點，既有助于護士提高個人素質，也利于醫院護理工作的開展。與之相比，我國高等護理教育現狀與國外存在較大差距。我國的護理教育一直是中等護理教育占據主體地位[13]。與此同時，我國從2016年開始實施“二胎政策”，由此而衍生出的“老年護理”和“幼兒護理”正成為國內急需解決的問題[15]。日本作為全世界老齡化程度最高的國家，在此方面已經積累了大量的經驗，具備更先進的技術和更完善的護理體系。

日本繼續教育制度有普遍性也有特殊性。對于我國醫學繼續教學制度的啟發有：①重視綜合能力的培養。日本醫學院在學生入學的第一年主要實行素質教育，通過采取參觀醫院、觀看醫療設施、體會護理患者等方式，培養學生的愛心和責任心，為了在日后營造醫患關系融洽的氛圍。繼續醫學教育的內容除了不斷擴展專業知識的深度和廣度之外，還應該把對醫師個人素質的培養貫徹始終。加強以人為本的教育理念，注重專業知識、交流與協調能力、領導能力、社會角色素質等全方位能力的培養[14]。這對我國醫患關系緊張，醫療糾紛頻發的現狀非常有啟發。②學習方法與考核機制靈活化。繼續教育任務是在完成基礎課程上的補充，其學習方法不用拘泥于考試成績或者實習表現，使用如進行線上教程，組織學習小組，參加教育項目、學會講座等靈活的方法能夠提高學生的積極性和參與度。鼓勵將知識與臨床或非臨床實踐相結合，使學生通過切實的實踐經歷深刻意識到終身教育對醫師和病人的重要性，從而提高醫務人員接受繼續教育的意識。③進行立法保障。日本醫學繼續教育采用非強制的原則，這雖然體現了醫師的自由權，但是接踵而至的如部分醫師對CME活動的忽視或不夠重視，管理權歸屬不明確，缺乏統一的評估體制等問題，不利于醫學繼續教育任務的發展。

日本作為我國一衣帶水的鄰邦，其在醫學繼續教育發展中的優勢和不足均值得我們學習和借鑒。科技日新月異的時代給醫學生提出了更高的要求，除了學習掌握醫學、醫療方面的知識和技能之外，他們還應該學習逐年顯著增長的變化的人類性、社會性的知識。因此，我國應努力建立一套適合中國國情的醫學繼續教育制度，這不僅有助于我國衛生事業的發展，也是在為構建人類命運共同體作出貢獻。