我國醫療救助制度變遷及其內在邏輯

劉云東 陳振霆 李唐丹 韓瀅安 張潤然 曹 雷 王澤宇

（廣州南方學院 廣東·廣州 510970）

0 前言

醫療救助制度自建立以來，隨著社會經濟水平的提升與科學技術的發展，醫療救助制度在救助范圍、救助對象、救助額度、救助程序等方面有了大幅變化，醫療救助事業取得了顯著成果。為推進醫療保障事業深化改革，繁榮醫療救助事業，滿足人民群眾抵御重特大醫療疾病的基本需求，本文梳理醫療救助制度的發展脈絡與制度變遷，分析了改革的內在邏輯，以此推進未來醫療救助事業的發展。

1 文獻綜述

醫療救助制度廣受關注。時正新（2002）梳理了中國的醫療救助及其發展，提出在醫療救助政策體系建設中，在著重主要政策設計制定時，還要關注相關配套政策的設計和制定工作。李小華、董軍（2005）分析了醫療救助在整個社會保障體系和醫療保障系統中的地位，明確了概念與內涵，提出醫療救助的實質就是通過國民收入的再分配實現健康公平和效率兩大目標。成海軍（2015）進行了當前我國醫療救助中的重點和難點問題研究。這些文獻重點從醫療救助制度的概念內涵來進行梳理分析，關于醫療救助制度變遷的內在邏輯，分析文獻較少。

閆海、張照靜（2015）通過研究醫療救助法制的改革進程，提出要加強醫療救助的城鄉統籌，明確醫療救助的對象，發展事前、事中的醫療救助，改進與社會醫療保險的銜接。顧昕（2019）通過研究新中國70年醫療政策，提出政府、市場與社會的互動協同，行政、市場和社群機制的互補嵌入，將成為中國醫療政策大轉型的新范式。顏昌武（2019）從醫療衛生政策70年來的變遷邏輯，分析了發展道路，提出更有效地實現醫療衛生政策的有效性，還需要更加清晰地界定政府與市場的邊界以及各自的責任。

總體上，學者們對醫療改革的關注比較多，但是對醫療救助制度的關注和研究較少，且缺乏細致的對醫療救助發展歷程內生邏輯的分析。因此，本文一方面梳理醫療救助制度發展脈絡與制度變遷，另一方面希望通過分析改革的內在邏輯對未來醫療救助事業的發展演變與設計思路進行思考。

2 醫療救助制度及其變遷

醫療救助制度建立以來，歷經“試點探索”“城鄉分置”“城鄉統籌”“統一保障”四個階段，每個階段都有相應的重點政策。

2.1 試點探索：1990-2000年

我國醫療救助的探索最早可以追溯到1990年。在此后的10年時間內，我國醫療救助制度處于“摸著石頭過河”的探索階段。20世紀90年代，改革開放與國有企業體制改革導致上海市失業，下崗工人大量增加，為了更高效的發揮社會救助作用，維持貧困居民的基本生活水平，維護社會和諧穩定，上海市率先出臺文件建立醫療補助制度，并帶動發達城市不斷探索，形成了醫療救助制度的雛形。

1997年，我國通過世界銀行貸款項目，在28個項目縣的部分鄉鎮開展“農村特困人口醫療救助”。這是我國首次在國家層面提出“醫療救助”的概念，并提出以建立基金會的方式對無支付能力的危急患者實行醫療救助。2000年，國務院印發文件提出“建立社會醫療救助制度”，指明醫療救助制度將逐步納入國家醫療保障體系。

2.2 城鄉分置：2000-2008年

2.2.1 農村醫療救助制度建設

農村衛生工作是我國衛生工作的重點，優先發展農村醫療救助補足短板對于醫療救助在我國的建立更為有利。

2002年，中共中央印發文件提出新型合作醫療制度的對象和資金來源方式，同時也指出，醫療救助有多種形式，可以是對救助對象患大病給予一定的醫療費用補助，也可以是資助其參加當地合作醫療。

2003年，民政部、衛生部、財政部印發文件指出，建立農村醫療救助制度，要從當地實際出發。同時，明確各地采取選取2-3個縣（市）作為示范點指導推進農村醫療救助工作的開展，并要求在全國基本建立起規范、完善的農村醫療救助制度。

2004年，財政部、民政部印發相關文件，文件核心思想在于加強農村醫療救助基金管理，保證資金的合理有效使用。至此，歷經5年時間，農村醫療救助制度在我國基本建立。

2.2.2 城市醫療救助制度建設

對比農村醫療救助制度，我國城市醫療救助制度建設財政基礎、社會基礎更為扎實。2005年，國務院辦公廳印發城市醫療救助制度文件，我國城市醫療救助制度試點工作正式開展。同年，財政部文件提出要加大對救助基金的監督力度，確保基金安全。憑借農村醫療救助制度的建設經驗，我國城市醫療救助制度建設“快中帶穩”。2008年底，我國城市醫療救助制度基本建立。

城鄉分置也帶來了城市和農村之間的醫療救助制度公平性問題，如：農村的醫療救助制度金額普遍低于城市，救助范圍普遍比城市窄，審批程序普遍更為煩瑣等。這在一定程度上不利于我國城鄉醫療制度的融合發展。

2.3 城鄉統籌：2009-2015年

2009年，我國基本醫療保險參保率基本穩定在95%以上，實現了基本醫療保障運行廣覆蓋。同年，民政部印發文件提出“用3年左右時間，在全國基本建立起資金來源穩定，管理運行規范，救助效果明顯，能夠為困難群眾提供方便、快捷服務的醫療救助制度”，并將城鄉一體化的概念引入醫療救助制度。這表明我國的醫療救助制度正在由城鄉分置階段向城鄉統籌階段轉變。

2013年，財政部印發文件指出要建設城鄉醫療救助基金納入社會保障基金財政專戶，實行分賬核算，專項管理，專款專用。該辦法的出臺，進一步規范了醫療救助基金的使用，從根源上再次促進公平性的發展。至此，醫療救助城鄉統籌階段已進入穩定期。

2014年，國務院印發文件，對醫療救助的對象、流程、標準進行了統一要求。該暫行辦法進一步強調了我國醫療救助制度的發展方向是作為兜底政策納入醫療保障體系，并且已經初步具備納入醫療保障體系的基礎。

2015年，國務院辦公廳印發布文件，要求各地在底前，將城市醫療救助制度和農村醫療救助制度整合為城鄉醫療救助制度，合并原來在社會保障基金財政專戶中分設的“城市醫療救助基金專賬”和“農村醫療救助基金專賬”。該政策與2013財政部印發的相關文件（財社〔2013〕217號）相輔相成，在政策目標、資金籌集、對象范圍、救助標準、救助程序等方面加快推進城鄉統籌，確保城鄉困難群眾獲取醫療救助的權利公平、機會公平、規則公平、待遇公平。

2.4 統一保障：2015年—至今

城鄉統籌階段比城鄉分置階段更加注重農村醫療救助制度標準與城市醫療救助標準的統一。我國醫療救助制度歷經“十年探索，八年建設，六年鞏固”階段，在2015年底全面整合的完成標志著我國醫療救助制度從單一化向多元化轉型，并作為兜底制度納入醫療保障體系邁進新階段。

2014年末，國務院印發《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）提出探索試點，將醫療救助納入醫療保障體系。2015年，國務院出臺文件表明我國醫療救助制度的主要思路已經由城鄉一體化轉移到制度銜接。2017年，民政部印發文件提出“醫療救助和城鄉居民大病保險是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分”，我國醫療救助制度納入醫療保障體系試點已經初步完成。2018年至 2020年，我國政府出臺相關計劃，展望了我國從現行標準下直到2030年的醫療救助制度模式。總的來看，我國醫療救助制度作為兜底政策納入醫療保障體系自2015年開始，前5年探索試行，2020年改革定型，后5年全面鞏固，規劃用15年時間在2030年全面建成我國醫療保障制度體系。

我國醫療救助制度的建設是一個長期的過程，1990年探索至今已經歷經30年時間，1990到2000年的十年探索階段奠定了我國醫療救助制度的整體走向。2000年到2015年的15年時間，采用“先農村、后城市”“雙軌并行、城鄉分置”“城鄉一體化”“分置變統籌”等方式順利達成醫療救助制度的城鄉全覆蓋。而醫療救助制度作為2015年被納入醫療保障體系的兜底政策，將在可預見的未來繼續發揮其重要作用。

3 醫療救助制度變遷的內在邏輯

3.1 構建具有合法性、正當性和救助性的醫療救助

醫療救助制度產生初期，各地大多依據自身經濟發展水平對城市貧困人口進行扶持，發達地區醫療救助的覆蓋面與救助水平遠高于農村地區。

根據1998年第二次國家衛生服務調查表明，患病后未采取任何診療措施的患者中，出于經濟困難原因的，城市和農村分別占32%和38%。調查人群中應住院而未能住院的比例為33.45%，其中城市29.5%，農村為35.5%。農村地區貧困人口所獲得的醫療補貼的額度低于城市水準。這種地區間救助水平的不平衡給農村地區貧困人口帶來的影響遠大于其他人群，有限的衛生服務資源得不到不合理配置，這不僅降低了資源的使用效率，而且也損害了衛生服務的公平性。

為了保護農村生產力、振興農村經濟、維護農村社會發展和穩定的大局，2002年，中共中央發表了相關決定，提出要優先建立完善農村合作醫療制度和醫療救助制度。2003年，民政部等共同發布了《意見規定》，完善了農村醫療救助的實施辦法。

將農村列為醫療救助制度初步建設的工作中心的衛生方針，體現了公平是醫療救助制度變遷的基本邏輯之一。

3.2 從橫向和縱向來提升醫療救助的覆蓋面

國家醫保局、財政部、國務院扶貧辦共同印發的《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018－2020年）》中要求，到2020年，農村貧困人口全部納入基本醫保、大病保險和醫療救助保障范圍，農村貧困人口醫療保障受益水平明顯提高。實現農村貧困人口制度全覆蓋，基本醫保、大病保險、醫療救助覆蓋率均達到100%。全面落實基本醫保待遇政策，整體提升保障水平，逐步均衡城鄉差距。

橫向上，進一步增強醫療救助托底保障能力，通過對醫療救助政策的調整，使醫療救助更精準，對低保、低邊對象救助力度更大，更大程度發揮醫療救助的救急解難作用。縱向上，隨著市場經濟的快速發展，國家財政收入不斷提高，對城鄉醫療救助投入的力度也在不斷增強。2018年，中央對城鄉醫療救助補助共總計下達235億元；2019年，中央財政投入醫療救助補助資金達245億元；2020年，中央財政醫療救助補助資金應下達 259億元。2018年至2020年中央財政支出上漲了約10%，醫療救助支出呈現逐年上漲趨勢。從橫向（覆蓋廣度）和縱向（資金投入）來看，醫療救助水平呈現逐年上漲的趨勢。

3.3 調整申領程序，提升醫療救助的效率

近年來，政府在擴大醫療救助覆蓋面之后，開始逐漸提升醫療救助的效率。一是把現存的醫療相關救助制度整合成一個醫療保障體系。2016年，國務院發布相關《意見》，將各類醫療保險和社會救助制度進行了整合，便于后續更規范便利的開展工作。二是加強工作協調，推進“一站式”費用結算信息平臺建設。基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”費用結算信息平臺建設，實現了資源協調、信息共享和結算同步。三是推進更高水平的信息化和便捷化辦理程序。2020年，中共中央國務院提出要完善經辦管理和公共服務體系，更好提供精準化、精細化服務，提高信息化服務水平，推進醫保治理創新，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務。

4 結論與展望

隨著醫療行業數字化的發展，數字社會，數字政府的建設，醫療救助也開始呈現出新趨勢，特別是在救助對象、資金來源、協調合作等方面有進一步發展。

醫療救助對象從收入型為主轉向收入型與支出型并重，醫療救助的責任開始轉變為對兩類人群提供幫助：一類是傳統的社會救助對象；另一類是因高額醫療費用而發生支出性貧困的因病致貧人群。

在資金籌措方面，醫療救助資金籌資大程度上依賴各級政府財政收入，未來的醫療救助對象和醫療支出增長不確定性的增加，因此醫療救助資金將面臨風險的挑戰。為此，需要中央與地方政府制定權責明晰的財政投入制度，建立穩定和制度化的醫療救助籌資機制，以此保證醫療救助資金的穩步運行。

在協調合作方面，一站式服務窗口雖然在方便群眾，資源整合，信息同步等方面有重大意義。實際上試點醫院以外區域發展困難，一體化結算體系不成熟，各階段審辦效率相對低。對此，醫療救助制度需要進一步明晰各部門職責，重視醫療救助與醫療保障，慈善救助，最低生活保障等制度的協調。同時，也要特別強調部門職責剛性，最大限度規避由部門間不協調帶來的隱性成本，壓縮資格認定、審核、審批等環節的運行時間，提高救助時效和精準性。