損害控制在髖部骨折圍手術(shù)期護(hù)理上的應(yīng)用研究

袁 藝

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院中心手術(shù)室 廣西·南寧 530021）

手術(shù)損害控制（Damage Control Operation，DCO）是指需要手術(shù)治療的患者因其臟器儲(chǔ)備功能差，對(duì)常規(guī)手術(shù)的耐受能力不足，圍手術(shù)期易出現(xiàn)并發(fā)癥甚至有死亡危險(xiǎn)，為此而采取的一種相對(duì)安全、可以接受的治療措施，明確了具體實(shí)施程序的治療手段，即分階段的治療，以此來逐步提高患者的生理耐受力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，直至完成確定性手術(shù)，確保手術(shù)安全。該治療手段目前較多應(yīng)用在脊柱四肢骨折、全身多發(fā)傷等疾病的處理。本文主要總結(jié)手術(shù)損害控制在髖部骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展，為提高髖部骨折患者圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 骨科損害控制臨床應(yīng)用進(jìn)展

損害控制技術(shù)（DamageControl，DC）起源于美國海軍，后來被引入骨科（Damage Controlo for thopedics，DCO）嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治當(dāng)中。損傷控制技術(shù)作為一種有效的骨創(chuàng)傷治療方式，其方式主要包括使用外固定支架將患者固定好，后使用抗酸復(fù)蘇治療等措施進(jìn)行干預(yù)，采用針對(duì)性的方式來減少患者傷口出血的情況。手術(shù)后，立即將患者轉(zhuǎn)移到ICU進(jìn)行術(shù)后復(fù)蘇治療，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需實(shí)時(shí)觀察患者身體的恢復(fù)情況，并確定患者的最終治療方案和類型等。從患者臨床癥狀出發(fā)，結(jié)合患者創(chuàng)傷程度及自身生理?xiàng)l件，進(jìn)行具有針對(duì)性的早期初始、快速、暫時(shí)簡(jiǎn)單處理，待機(jī)體情況好轉(zhuǎn)后再行后期確定性治療，以最大限度減少對(duì)患者的生理干預(yù)，為手術(shù)治療和術(shù)后痊愈創(chuàng)造機(jī)會(huì)，從而改善患者預(yù)后。1993年，美國腹部外科醫(yī)師Rotondo首先提出損害控制理念，主張應(yīng)盡早控制出血，避免繼發(fā)感染，同時(shí)積極處理合并傷，在提高搶救成功率的同時(shí)，為二次處理創(chuàng)造條件，該理論迅速被泌尿外科、胸外科、血管外科和骨科等學(xué)科所接受。從根本上改變了嚴(yán)重創(chuàng)傷需期徹底手術(shù)的傳統(tǒng)觀念，極大提高了創(chuàng)傷救治的成功率。

近年來，從DCO技術(shù)的整體治療流程來看，合并多發(fā)傷的骨科治療中應(yīng)用DCO策略的可行性高，具有科學(xué)性、規(guī)范性，可促進(jìn)生命體征的穩(wěn)定，提高救治成功率，優(yōu)化患者的生存質(zhì)量，減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，適用于臨床骨科治療。損害控制理論最初主要用于治療嚴(yán)重多發(fā)傷患者，具有降低術(shù)后不良事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)廣泛被外科醫(yī)師承認(rèn)并應(yīng)用臨床治療之中。王愛民等人在損害控制基礎(chǔ)上提出，高齡、年幼或患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者治療應(yīng)首選損害控制技術(shù)。損傷控制外科的核心理念是指：分階段地救治嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷的患者。在救治早期并非采用徹底的、確定性的手術(shù)技術(shù)，而是采用以搶救生命為目的的治療措施為主，以達(dá)到提高臨床治療效果的目的。近年來，我們?cè)趽p害控制（Damage Control，DC）技術(shù)基礎(chǔ)上提出了新理念——手術(shù)損害控制技術(shù)(Damage control of surgery，DCS)，近年來，我們?cè)趽p害控制技術(shù)基礎(chǔ)上提出新理念—DCS技術(shù)，是指患者因?yàn)榛A(chǔ)疾病多、病情重，對(duì)即可進(jìn)行手術(shù)的耐受度不夠，預(yù)計(jì)術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，因而在圍手術(shù)期各階段對(duì)其采取個(gè)體化相對(duì)安全可靠的治療措施。其基本理念是：對(duì)于年老、年幼或患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者即使遭受一般程度的創(chuàng)傷，也應(yīng)該用DCS進(jìn)行救治。其基本方法過程包括三個(gè)階段：（1）手術(shù)前階段：評(píng)估，調(diào)理，再評(píng)估，再調(diào)理，確定性治療（即指手術(shù)或保守治療）；（2）手術(shù)中階段：手術(shù)及麻醉方式的選擇；（3）手術(shù)后康復(fù)管理，其中術(shù)前評(píng)估和調(diào)理過程是DCS的核心階段。臨床應(yīng)用DCS技術(shù)救治了年老、年幼及患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，取得了不錯(cuò)的效果。

2 手術(shù)控制損害技術(shù)在髖部骨折圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用

2.1 下肢深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防

研究表明，骨科創(chuàng)傷手術(shù)后，很容易產(chǎn)生深靜脈血栓，其發(fā)生率高達(dá)45%～60%。如果不進(jìn)行預(yù)防及有效的治療，會(huì)發(fā)展為肺栓塞，甚至?xí)斐杉毙院粑ソ撸瑢?duì)患者的生命造成嚴(yán)重的威脅。下肢深靜脈血栓形成時(shí)易出現(xiàn)患側(cè)肢體的明顯腫脹，影響肢體遠(yuǎn)動(dòng)功能，部分患者隨著病情惡化甚至?xí)霈F(xiàn)壞死、截肢等嚴(yán)重狀況，極大降低了患者的生活質(zhì)量。而提前采取一定措施預(yù)防圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成，能夠有效改善患者臨床癥狀，提高臨床治療效果，這在下肢深靜脈血栓的臨床治療中得到了醫(yī)務(wù)工作者的廣泛認(rèn)可。可見臨床治療及護(hù)理對(duì)髖部骨折伴隨下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防均起著重要的作用。D－二聚體(D－dimer，D－D)是臨床觀察和初步評(píng)估下肢深靜脈血栓形成的一個(gè)重要指標(biāo)，雖然其特異性較低，但卻具有高度的敏感性，臨床常將D－D的大小作為是否并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的一個(gè)重要參考指標(biāo)，在護(hù)理過程中要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)D－二聚體動(dòng)態(tài)變化。另外對(duì)老年髖部骨折的患者在圍手術(shù)期期間需開展綜合護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員在術(shù)前要充分對(duì)患者的病情進(jìn)行有效的評(píng)估，處理患者的原發(fā)疾病，同時(shí)對(duì)患者開展針對(duì)性的健康教育，預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察，發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的先兆，盡早進(jìn)行對(duì)癥處理，對(duì)患者的患肢做好積極的護(hù)理工作，科學(xué)地指導(dǎo)患者開展運(yùn)動(dòng)鍛煉和按摩等。同時(shí)需要合理地配合使用抗血栓藥物，降低患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率，綜合提高患者的治療效果。若血栓消退后，可采取一定輔助治療手段如讓患者配合使用彈力襪，指導(dǎo)其進(jìn)行肌肉等長收縮、被動(dòng)按摩肢體等鍛煉，提高肌肉泵血的力度，降低足部靜脈壓，同時(shí)觀察患者雙下肢是否出現(xiàn)腫脹、皮膚溫度、顏色等情況，耐心聽取患者主訴，并對(duì)患者雙下肢周徑進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

2.2 心肺護(hù)理

盡管骨折治療的技術(shù)水平已有很大提高，但是由于傷情的多樣性和治療過程中存在的諸多不確定性因素，并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。骨折并發(fā)癥一旦發(fā)生，處理治療的周期也會(huì)很長，不僅增加患者的濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且給醫(yī)患和諧關(guān)系投下陰影甚至對(duì)肢體或生命構(gòu)成威脅，其危害本身應(yīng)當(dāng)引起骨科同道們的注意。研究發(fā)現(xiàn)肺部感染和心力衰竭是髖部骨折最常見的并發(fā)癥。如合并肺部感染，患者30d和1年死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是無肺部感染者的8.5倍（HR6.6—11.1）和5.0倍(HR—4.2—6.0)。由于具有血管壁損傷、靜脈血流緩慢和高凝狀態(tài)Virchow三聯(lián)征，深靜脈血栓形成和由此引發(fā)的肺血栓栓塞是髖部骨折老年人的重要術(shù)后并發(fā)癥。因此對(duì)于并發(fā)肺部感染的患者，有針對(duì)性地采取早期預(yù)防措施，對(duì)改善患者預(yù)后顯得尤為重要。此外還應(yīng)密切關(guān)注患者圍術(shù)期靜脈輸液量及輸液速度，根據(jù)患者實(shí)際情況并遵照醫(yī)囑予以利尿劑治療，且嚴(yán)格記錄患者24h出入液體量；對(duì)患者心電圖、心肌酶等指導(dǎo)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，盡可能減少患者術(shù)后發(fā)熱現(xiàn)象，謹(jǐn)遵醫(yī)囑給予退熱劑治療，以防發(fā)熱導(dǎo)致患者心率加快、代謝率提高，進(jìn)而增加心臟負(fù)荷，同時(shí)注意患者水、電解質(zhì)、酸堿度平衡，避免低鈉、低鉀血癥的發(fā)生。

2.3 便秘預(yù)防

便秘是髖部骨折患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)69%，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)T發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，及時(shí)緩解患者的排便困難，建立正常排便系統(tǒng)對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)的意義重大。患者存在食欲下降的情況，應(yīng)遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥或助消化藥，并告知患者多飲水，多食營養(yǎng)豐富的蔬菜與水果，配合腹部按摩，以防便秘。此外，髖部骨折圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用滲透性瀉劑及益生菌可改善腸功能，可有效預(yù)防便秘癥狀的發(fā)生，應(yīng)用價(jià)值較大。

2.4 鎮(zhèn)痛處理

疼痛是髖部骨折患者最為顯著的一個(gè)特征，疼痛感的強(qiáng)弱與患者的預(yù)后效果關(guān)系較為密切，疼痛感越強(qiáng)，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)越大，預(yù)后效果越差。鎮(zhèn)痛方法有兩種，一種為超前鎮(zhèn)痛，一種為多模式鎮(zhèn)痛，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行合理的評(píng)價(jià)，控制疼痛程度，盡量減輕疼痛對(duì)患者身心產(chǎn)生的傷害。進(jìn)入手術(shù)室后根據(jù)視覺模擬疼痛評(píng)分實(shí)施針對(duì)性疼痛干預(yù)，采取舒適臥位；根據(jù)骨折類型、嚴(yán)重程度開展皮牽引；做好麻醉、消毒鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備，盡量減少搬動(dòng)次數(shù)。

3 小結(jié)

髖部骨折發(fā)生率的不斷增高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療成為髖部骨折患者治療的首選方式。而因不同人群的體質(zhì)不同，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力也大不相同。因此在損害控制理念基礎(chǔ)上制定詳細(xì)的護(hù)理措施，減少術(shù)后并發(fā)癥是良好預(yù)后的關(guān)鍵，也是提高患者生活質(zhì)量的重要途徑。現(xiàn)如今骨科損害控制的臨床應(yīng)用有一定的研究成效，但在髖部骨折護(hù)理方面的應(yīng)用仍處于探索階段。