基于凋亡理論探討子宮內膜異位癥中醫藥研究進展

叢慧芳，李陽，于洋，張天嬋,3*

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036)

子宮內膜異位癥(Endometriosis,EMS)是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位[1]。根據EMS的嚴重程度可將其分為為卵巢EMS、深度浸潤型內異癥(Deep invasive endoscopy,DIE)、淺表性腹膜EMS[2]三類。現代對于EMS機制的經典理論主要包括“誘導理論”學說、“Mayer的化生理論”學說以及“Sampson異位種植理論”學說。目前臨床上關于EMS主要有早期診斷難、無有效標記因子、彩超及核磁診斷結果局限、無法徹底根除治愈等問題[3]。西醫對疾病的研究思路主要是通過篩選藥物作用其生物靶點來治療相關疾病，遺憾的是目前醫學水平很難實現定向靶點治療，而激素或化學療法等會對機體健康組織造成損傷[4]。中醫學側重于辨證分析實現對機體進行整體調理，從而調整異常的蛋白因子回歸正常水平。這種分子生物學的變化可能是中醫調和陰陽，疏通經絡的結果。因此，在針對EMS的治療中，中醫藥可能通過調整陰陽平衡，從而激活病灶部位組織死亡程序，促使病灶縮小甚至消失。現代西醫學也多有推薦中醫治療防止術后復發，或者在患病初期進行中西醫聯合治療。筆者將著重從中醫藥治療子宮內膜異位癥在凋亡機制方面研究進行綜述，現報告如下。

1 西醫學對EMS的認識

1.1 研究現狀

子宮內膜異位癥是一種雌激素依賴性婦科疾病，此病雖然屬于“良性腫瘤”，但患者卻需長期忍受慢性盆腔疼痛、痛經、食欲不振和不育癥等并發癥對生活工作的影響[5]。故本病臨床治療主要著重于緩解患者癥狀，促進其受孕。EMS的西醫臨床治療手段主要有口服激素和手術治療為主，其中以手術(腹腔鏡為主)去除病灶最為徹底，可較完美地去除較明顯的病灶(如巧克力囊腫等)，但對于病灶較小、位置隱匿的EMS來說，僅依靠腹腔鏡觀察較為局限，病灶去除不徹底會導致本病術后復發率較高[6]。郎景和教授[7]提出的“在位內膜決定論”表示，與正常人子宮內膜相比，EMS患者隨經血逆流進入盆腔的子宮內膜細胞“生命力”較為頑強，更容易種植在盆腔、卵巢上。而這種存活率高的原因可能是因為其凋亡水平低下。故激素或手術治療均無法改變EMS患者病灶的凋亡異常，患者體內子宮內膜細胞“生命力”依舊較強，仍然存在“經血逆流”現象，這是本病復發率較高的根本原因。近些年學者對EMS發病的相關因素研究主要包括雌孕激素受體、免疫、炎癥、自噬、凋亡、血管形成等。其中凋亡作為調控細胞的生長、侵襲、死亡等過程的典型程序性死亡方式，近些年對其研究較為深入。

1.2 凋亡在EMS中的研究現狀

凋亡最早是由KERR首次提出，并表示凋亡是細胞停止生長和有絲分裂，由半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(Caspase)激活，在基因調控下進入死亡程序，屬于程序性死亡的一種。其特點是清除衰老或者受損細胞的同時對周圍組織損傷最小[8]。凋亡與細胞增殖需要保持在一定水平上，細胞數量維持相對恒定，機體才能正常運行。通常凋亡水平會受到負向調節因子(激素、生長因子等)和正向調節因子(Puma、Bax、Noxa等)的作用而起伏[9]。子宮內膜是一種依賴雌激素、孕激素調控的組織，已有研究工作發現，增殖期與分泌期早期子宮內膜功能層細胞凋亡較低，分泌晚期和月經期凋亡較高[10]。子宮內膜的凋亡機制仍在不斷探索，有研究證明增殖期子宮內膜可能是通過Bcl-2抑制凋亡，Bcl-2在子宮內膜腺細胞和基質細胞中表達呈周期性變化，在增殖后期達到高峰，而在分泌后期和月經后期下降[11]。子宮基底層中抗凋亡蛋白Bcl-2表達較多，而死亡受體Fas和Caspase-3在子宮內膜功能層表達較多[12]。這也證明子宮基底層比較穩定，這與子宮內膜的功能生物學特性非常吻合。因EMS子宮內膜組織在除宮腔以外的部位種植，此過程涉及到了子宮內膜細胞的播散、侵襲和生長，而細胞凋亡與細胞的增殖、生長、死亡相關，故近些年多從凋亡機制方面進行研究[13-14]。

2 中醫學對EMS的認識

中醫多以癥狀命名疾病，故中醫典籍中并沒有子宮內膜異位癥的病名，但根據EMS病因及癥狀可以將本病歸于“痛經”“不孕癥”“月經不調”或“癥瘕”等范疇。《中西醫結合婦產科學》[15]中將EMS分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結、濕熱瘀結和腎虛血瘀六種證型，這種分型相對較為全面。但患者癥狀往往比較復雜，中醫證型分類在不斷拓展，更多的證型也相繼被報道[16]，但最終不同分型皆與血瘀相關，臨床用藥多是活血化瘀止痛為主，再根據不同證型加減用藥。從1990年開始就以“血瘀證”作為EMS的中醫病名，奠定了EMS的病理實質。故學者普遍認為EMS的主要病機為血瘀，次要病機為寒凝、氣滯、腎虛、痰濕等。EMS的早期癥狀為經期腹痛、腰痛或性交痛。根據疼痛性質主要分為“不通則痛”的實性疼痛和“不榮則痛”的虛性疼痛。鑒于瘀血阻滯沖任胞脈為其主要病機，故疼痛多為實性。中醫通過整體調理，在臨床治療中可有效緩解患者因EMS引起的痛經[17-19]；能夠有效促孕[20-23]；可減少EMS術后癥狀復發[24-25]；整體調理，緩解內異癥其他并發癥[26]。

“天人合一”是《內經》中關于人與大自然整體觀的總結，故自然氣候環境也會對疾病的證型有所影響。如北方地區多為寒涼之地，有學者[27]認為長期生活在寒冷氣候下的女性，易感寒邪，包括先天之寒、胎傳之寒和后天之寒,寒邪乃潛伏性的，伏于體內，逐漸積聚，受外邪誘而發之，并提出提出的“伏寒傷腎，致瘀損絡”理論。而居住于南方悶熱潮濕之地的學者[28]在治療EMS時，沿用羅元愷經驗，認為EMS乃離經之血，瘀結沖任胞脈，除使用活血化瘀藥，也會加入行氣活血，軟堅散結之品，以便更好地消除病灶。女性本身就是多虛多瘀的體質，女子以肝為先天，又以血為用，血常不足，氣常有余，故女性更容易伴有肝氣郁滯，繼而導致沖任不暢，瘀血阻滯。胞宮位于下焦，濕邪重濁黏滯，易趨于下，常引起濕熱與血結于下焦，最終導致濕熱瘀阻。中醫對于本病的治療主要以去除病灶，調理氣血陰陽，使得臟腑功能正常，經絡暢通。很多有實驗證明中醫治療EMS也會通過促凋亡作用緩解疾病，因此研究中醫理論與細胞凋亡之間顯得格外重要。

凋亡是一種死亡機制，細胞通過基因調控死亡，使細胞進行更新迭代。生物的進化需要機體不斷更新細胞，并清除感染、受損和一些多余的細胞，此過程存在于普遍的真核細胞中，是維持細胞和組織穩態的關鍵機制。而這種穩態與中醫的“陰陽平衡”理論不謀而合。葛金文等[29]認為細胞增殖屬“陽”，細胞凋亡屬“陰”，增殖與凋亡之間的平衡也是陰陽需要達到的和諧，即《內經》：“陰平陽秘，精神乃治”。世間萬物都有陰陽兩種屬性，在細胞的生長和死亡方面，同樣適用。從中醫的宏觀思維到西醫的分子細胞的微觀世界，現代中醫也需要找尋平衡點，利用現代技術，發現和研究中醫藥。

3 中醫治療EMS與凋亡相關研究

中醫在治療本病多以活血化瘀藥物，并根據辨證分型配伍行氣、溫經、補腎、祛濕等中藥，進行扶正祛邪，調和陰陽。近些年多項關于中醫治療EMS的研究從凋亡方向出發，對臨床觀察和體內體外實驗進行驗證分析，發現中藥在治療EMS中有促凋亡作用。

3.1 中醫治療EMS與凋亡相關通路的研究

影響凋亡的上游通路主要包括PI3K/Akt/mTOR信號通路，NF-κB信號通路和p65信號通路，以上通路的激活可以抑制自噬，故需要抑制PI3K/Akt/mTOR信號通路，NF-κB信號通路和p65信號通路促進凋亡水平上升。故在中醫治療EMS中，也有觀察此通路的表達情況。

國醫大師班秀文教授將活血化瘀藥中加入利濕藥，得出經驗方蠲痛飲，已被大家所采納運用臨床中濕瘀互結的內異癥患者。張亞萍等[30]使用EMS模型大鼠研究蠲痛飲作用機制，發現蠲痛飲中高劑量組均可以通過下調PI3K/Akt/mTOR通路蛋白，從而抑制上皮間質細胞活性，促進細胞凋亡，治療子宮內膜異位癥。黃艷輝等[31]使用自體內膜移植建立EMS大鼠模型，檢測發現模型組大鼠在位和異位內膜中Akt、mTOR的RNA和蛋白量顯著高于于對照組，運用溫經止痛方治療后的模型組大鼠在位、異位內膜中Akt、mTOR中mRNA以及蛋白表達含量明顯低。證明溫經止痛方可以通過抑制Akt/mTOR通路治療子宮內膜異位癥。宋曉婕等[32]研究發現經過內異方高中劑量組治療EMS大鼠，其大鼠子宮內膜NF-κB和p65的表達顯著降低，且顯著降低了盆腔沖洗液中TNF-α、IL-1β、IL-2、IL-6炎性因子的表達。因NF-κB降低可以抑制炎性因子分泌。梁瑞寧等[33]在裸鼠子宮內膜異位癥模型中研究平沖降逆方對于EMS的治療作用，發現與模型組相比，平沖降逆方干預后的EMS模型鼠中血管生成減少，病灶縮小，電鏡下凋亡小體增加，凋亡率也增加，且病灶中TNF-α、IL-8表達量顯著降低。中藥人參提取物經研究也有促凋亡作用。人參皂苷Rg3[34]作用后的離體培養子宮內膜基質細胞p65及IL-8、cIAP-2的表達均下降，證明人參皂苷Rg3可能通過NF-κB通路促進凋亡，治療子宮內膜異位癥。

3.2 中醫治療EMS對凋亡相關因子的研究

影響凋亡水平的蛋白分兩類，一類抑制凋亡蛋白，如Bcl-2在EMS中研究較多；一類為促進凋亡蛋白，如Fas、Caspase-3在EMS中研究較多。EMS中凋亡水平較低，故Bcl-2在內異癥病灶表達較高，而治療后應該有所降低；Fas、Caspase-3在內異癥病灶中表達卻與Bcl-2相反。

周華等[35]也使用大鼠EMS模型觀察補腎活血中藥單獨使用，以及聯合丹那唑治療EMS大鼠子宮內膜Fas、Bcl-2的變化，研究者使用免疫組化法檢測中藥組、中西醫結合組異位內膜中Fas顯著高于模型組，而Bcl-2顯著低于模型組，且用TUNEL法檢測中藥組、中西醫結合組異位內膜凋亡率明顯高于模型組。李傲等[36]發現加味三棱丸可以顯著降低EMS大鼠在位內膜中雌激素的分泌，且有一定的劑量依賴，同時隨著計量增多，其凋亡率也不斷增加，故加味三棱丸可能通過減少雌激素分泌促進凋亡。祛異康也是可以提高Bax，降低Bcl-2。EMS在模型大鼠在位和異位內膜組織中的表達促進凋亡，縮減病灶，緩解癥狀。肖新春等[37]發現宮瘤消膠囊可以通過調節Bcl-2、Bax表達治療子宮內膜異位癥，與模型組比，宮瘤消膠囊治療后的EMS模型動物病灶中Bcl-2蛋白表達明顯降低，Bax明顯增加，且Bax/Bcl-2比值增加。中藥異位寧[38]在臨床中治療效果很好，在動物試驗中，也表現出高劑量中藥異位寧干預的EMS大鼠模型異位病灶中Bcl-2蛋白表達量相對于模型組來說有所降低，而促凋亡蛋白Fax、Caspase-3表達量增多。內異止痛湯[39]可以提高EM模型大鼠卵泡細胞質量，促進卵丘顆粒細胞凋亡，且與對照組比較，顆粒細胞內Bcl-2表達降低，且Bax蛋白陽性表達率顯著增加。陳思等[40]研究羅氏內異方可使異位內膜明顯變薄、固有層間質萎縮，異位內膜中高劑量組Bcl-2蛋白表達明顯下降，Bax蛋白稍升高。周華等[41]將EMS在位異位內膜基質細胞原代細胞分離培養，中藥消瘤方高劑量組干預后的在位異位基質細胞凋亡率顯著增加，同時增殖率也顯著增加，比西藥孕三烯酮組凋亡率相對增加更多。

近些年對于中藥提取的單體作用機制也多有研究，楊俊云[42]在臨床研究中發現，腹腔鏡術后使用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的患者與對照組相比，臨床有效率和痛經癥狀緩解程度較好，且使用丹參酮ⅡA磺酸鈉的患者血清Bcl-2水平降低,Bax、Caspase-3水平升高,預后良好。張瑜等[43]對中藥提取物紫草素對EMS大鼠模型凋亡的影響進行研究，發現對比模型組大鼠，中高劑量組可以顯著增加病灶部位的凋亡率，并提高Bax、降低Bcl-2的表達量，其中以高劑量紫草素變化最為明顯。時光等[44]研究子宮內膜異位癥可能引起顆粒細胞凋亡，進而使得卵泡閉鎖，卵巢功能下降以至不孕。中藥活血補腎序貫療法可以顯著降低顆粒細胞的凋亡，增加竇前卵泡與竇狀卵泡的數量，增加受孕機會。

4 小結

子宮內膜異位癥西醫治療以激素、手術治療為主；中醫治療以活血化瘀為主，并配合行氣散結溫經化濕藥物。但不同治療方法經研究均在治療EMS中具有促凋亡作用。中醫學多認為子宮內膜異位癥的主要辨證為寒凝血瘀，氣滯血瘀，腎虛血瘀，痰濕瘀阻等。有很多經方在子宮內膜異位癥中也很有效果，如少腹逐瘀湯、膈下逐瘀湯等。后家醫者多有自擬方，使用活血化瘀相關中藥，如活血止痛藥——川芎、延胡索、五靈脂等；活血調經藥——丹參、紅花、桃仁、益母草、澤蘭、雞血藤等；活血療傷藥——血竭；破血消癥藥——三棱、莪術、穿山甲等。以上藥物在治療EMS中均有很好療效。實驗已證實上述藥物均可通過促進凋亡抑制EMS病灶增殖。除活血藥物外，醫家也常使用溫補腎陽、扶助正氣藥物，這類溫補藥物常具有提高免疫力、改善局部微環境、發揮抗炎等作用。

中醫藥在EMS的治療作用還需要結合現代分子生物學技術不斷研究，除了可以在EMS中研究其促凋亡作用，還可以在焦亡，血管生成等方面進行探索。但中醫理論與現代生物醫學等存在差異，中藥成分復雜，單味中藥提取物多，多靶點協同作用，研究較為困難，臨床中難以選用安慰劑對照組，未來需要進一步在微觀實驗等現代科學實驗方法中探索其治療機制。