脂肪肝營養治療的研究進展

陳 巧 李 玲 李素云

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院感染科，湖北武漢 430022

脂肪肝是肝細胞內脂肪的過量積累，導致肝臟發生功能性病變，進而影響肝臟的正常代謝，嚴重危害機體健康。正常情況下肝臟中脂肪的占比為3%～4%，當超過肝重量的5%或病理學檢測中顯示每單位面積＞1/3 的肝細胞發生脂肪變性時即可判定為脂肪肝[1-2]。近年來，人們的生活水平不斷提高。飲食結構和生活方式發生改變，導致脂肪肝的發病率逐年上升，且呈現年輕化趨勢[3-4]。脂肪肝已成為除高血壓、心腦血管疾病和糖尿病之外的第四大“富裕型疾病”[5]。脂肪肝是肝臟病變的早期臨床表現，如果不及時治療，將進一步演變為肝炎、肝纖維化、肝硬化甚至肝癌[6-7]。臨床研究中脂肪肝主要分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝的發病原因主要是乙醇的過量積累，導致酒精在肝臟內蓄積，后續發生脂質過氧化反應，導致脂肪肝[6]。非酒精性脂肪肝的發病原因是除酒精以外的其他因素導致肝臟中三酰甘油的異常積累，導致發生脂肪肝[7]。臨床中對于脂肪肝的治療主要包括藥物治療和營養治療，但由于目前還沒有研發出針對脂肪肝的特效藥，且藥物治療費用昂貴且副作用較多，因此營養治療被視為治療脂肪肝的首選藥物，逐漸受到國內外學者的青睞。本文對脂肪肝營養治療的研究進展進行概述。

1 脂肪肝的發病機制

1.1 酒精性脂肪肝的發病機制

長期過量飲酒，便會導致肝臟代謝酒精的負擔加重，當肝臟內蓄積的酒精超出肝臟代謝能力時，便會引發酒精性肝病，而酒精性脂肪肝是酒精性肝病的早期病變階段，也是治療酒精性肝病的最佳時期[8-9]。酒精性脂肪肝的組織病理學表現主要指標是三酰甘油，當三酰甘油、磷酸酯和膽固醇在細胞質中大量積累時便會導致脂質代謝異常，肝細胞發生脂肪變性。肝臟是乙醇代謝的主要場所，乙醇在代謝的過程中會產生大量的活性氧（ROS），當ROS 的產生超出機體的代謝能力時，便會導致體內ROS 的產生與消除失衡，進而誘導氧化應激[10]。氧化應激可干擾線粒體中脂質代謝通路中重要的脂質轉錄因子的表達，引起脂質代謝異常和脂質過氧化作用，抑制脂肪酸氧化，促進三酰甘油等脂肪類物質在肝細胞中大量積累，從而介導酒精性脂肪肝[11-12]。此外，酒精可抑制脂聯素的表達，促進炎癥細胞因子的表達，抑制脂肪酸的氧化，促進脂肪的合成，進而導致脂肪肝[13]。

1.2 非酒精性脂肪肝的發病機制

非酒精性脂肪肝是指非飲酒導致的肝臟脂肪堆積和肝實質細胞脂肪變性。非酒精性脂肪肝的發病機制十分復雜，目前被廣泛認可的是“二次打擊”學說[14]。研究表明胰島素抵抗是非酒精性脂肪肝的早期特征，胰島素抵抗可導致胰島素對脂代謝的調節紊亂，使血清中游離脂肪酸的濃度升高，游離脂肪酸通過血液循環經門靜脈到達肝臟，隨后轉化為三酰甘油，三酰甘油積累太多，超出其消耗能力便會在肝臟積累，肝臟肝細胞發生脂肪變性和脂肪積累[15-16]。過多的游離脂肪酸也會抑制胰島素信號傳導，加重胰島素抵抗，形成惡性循環。另外，過多的游離脂肪酸也會造成肝細胞線粒體功能障礙，誘導ROS 的大量產生，ROS 可誘導線粒體通透轉換孔開放，釋放凋亡因子，激活凋亡通路，促進肝細胞凋亡[17]。ROS 還可以誘導脂質過氧化物的產生，激活肝星狀細胞，活化膠原，促進肝纖維化，加重脂肪肝[18]。此外，ROS 可誘導肝細胞炎癥細胞因子的大量釋放，誘導肝臟發生炎癥反應，進一步誘導肝纖維化，加重脂肪肝[19]。

2 脂肪肝的營養治療

目前對于脂肪肝的治療思路主要是加快脂肪酸氧化，促進脂蛋白合成，加快肝內脂肪的消耗與轉化，調控飲食，加強鍛煉。合理的營養治療可有效實現以上調控，從而有效治療脂肪肝。

2.1 能量攝入管理

能量的過量攝入導致機體代謝負擔加重，精制碳水化合物和糖類可導致胰島素抵抗，是脂肪肝形成的重要因素。研究表明，限制能量的攝入可顯著改善胰島素抵抗，顯著降低體內三酰甘油水平，幫助超重者緩解脂肪肝[20]。房玲玲等[21]研究了低能量均衡飲食對超重、肥胖患者肝臟相關指數的影響，結果發現，低能量組減重8 周后可顯著改善肝內脂肪面積（P＜0.01），肝臟相關指數三酰甘油、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平明顯下降（P＜0.05 或P＜0.01）。Shah 等[22]對18 名年齡≥65 歲、體重指數≥30 kg/m2的老年人進行了6 個月的臨床試驗，研究飲食中能量控制對肝內脂肪量的影響。結果顯示，老年人的飲食在經過能量限制后，其肝脂肪容量顯著減少且胰島素敏感性顯著增加。

2.2 膳食脂肪管理

脂肪是一種或一種以上脂肪酸的甘油脂，日常各種食物中均含油脂成分，稱為膳食脂肪，當膳食脂肪攝入過量時，便會代謝大量的脂肪酸，運轉到肝的游離脂肪酸增多，便會導致脂肪肝。研究表明飽和脂肪酸的大量積累可引發內質網應激反應，進而損傷肝細胞，在非酒精性脂肪肝的發生和發展中發揮重要作用[23-24]。牛肉、豬肉、糧谷類、烹調用油等食物中均含有大量的飽和脂肪酸，是引發脂肪肝的膳食危險因素，因此在日常飲食中應嚴格控制飽和脂肪酸類物質的攝入，減少飽和脂肪酸的在肝臟中的積累，適當提高單不飽和脂肪酸的攝入。研究發現n-3 多不飽和脂肪酸能夠降低體重、體脂肪和肝脂肪變性，對于預防和緩解脂肪肝具有重要作用[25]。此外，橄欖油中富含n-9單不飽和脂肪酸，對于脂肪肝具有一定的修復作用[26]。

2.3 營養補充劑管理

維生素、礦物質、食用纖維和蛋白質等營養物質，均可以促進機體正常代謝，防止營養缺乏，促進肝細胞的修復與再生，增強機體抵抗力，使機體處于最佳狀態。維生素E 具有抗氧化活性，有助于改善脂肪肝的炎癥反應和纖維化程度，對脂肪肝具有一定的輔助治療作用[27]。Vilar-Gomez 等[28]研究了維生素E 對236 例脂肪肝、肝炎和肝硬化患者治療的影響，結果發現維生素E 可以顯著提高肝病患者的存活率（78%比49%，P＜0.01），降低肝失代償率（37%比62%，P=0.04），有效控制肝纖維化嚴重程度，降低治療的降低率或死亡的風險（P＜0.01）。維生素D 對于脂肪肝也具有一定的輔助治療作用，研究發現，維生素D 對流向肝的游離脂肪酸發揮顯著的代謝活性，抑制脂肪在肝細胞沉積，顯著緩解胰島素抵抗，發揮治療脂肪肝的作用[29-30]。此外，葉酸、膽堿、食用纖維以及一些微量元素等營養補充劑均能降低血清總膽固醇和三酰甘油，促進脂肪分解，發揮對脂肪肝的預防和輔助治療作用[31-32]。

2.4 運動調節管理

運動可以有效消耗機體內多余脂肪，加速代謝水平，糾正脂代謝紊亂；因此，低等和中等強度的有氧和無氧運動對于脂肪肝的治療具有十分重要的意義[33]。科學合理的有氧運動有助于協助脂肪肝患者減少肝中脂肪堆積，患者應根據自身的身體狀況，選擇合適的運動方式、強度、頻率。運動強度須根據心率確定[34-35]。切記注意運動過于劇烈，短期內高強度運動不僅不利于脂肪肝的緩解和治療，相反可能誘發肝細胞破裂，轉氨酶升高，肝功能異常，甚至危及生命。堅持長期科學合理運動，可加快冠脈血流量，增強心肺功能，對于脂肪肝的康復治療具有重要的輔助作用。荊文等[36]的研究表明，運動可激活機體內腺苷酸活化蛋白激酶通路，此通路通過多條途徑抑制肝臟脂肪合成，促進脂肪酸氧化，維持脂肪組織線粒體功能，減少脂肪酸向外周及肝臟組織轉移，降低肝臟中三酰甘油的聚集，進而逆轉脂肪肝，發揮緩解脂肪肝的的作用。

2.5 營養健康教育管理

營養健康教育有益于科學合理的搭配飲食，避免或消除影響健康帶來的危險因素，對于有效預防或治療脂肪肝具有重要的指導作用[37-38]。脂肪肝患者或高危人群可以通過參加相關知識講座，影視媒體平臺等全面了解脂肪肝，如何避免或治療脂肪肝相關的營養管理措施，相互交流預防或治療脂肪肝的心得體會。在日常飲食中注意葷素搭配，營養均衡，合理分配蛋白質、脂肪、糖三大營養素。研究表明，參加營養健康教育的患者脂肪肝恢復速度更快，治療效果更好，同時有助于幫助患者培養健康的飲食習慣，提高健康飲食的意識[39]。此外，營養健康教育也有利于患者為身邊人推廣營養健康知識，讓他們提前采取相應的預防措施，對于全民健康具有重要的現實意義。

人們生活方式和飲食習慣的改變使得脂肪肝患者的數據呈現與日俱增和逐漸年輕化的趨勢，因此我們必須予以高度重視和警惕。脂肪肝的發病機制十分復雜，治療方式多種多樣，氧化應激和脂質過氧化產物的積累均可導致肝細胞中脂肪的積累，進而導致脂肪肝。不同營養治療方式對于預防和治療脂肪肝具有積極影響，合理搭配營養，均衡膳食以及日常生活中加強營養健康教育對防治脂肪肝具有重要意義。因此須從思想和行動兩個方面對脂肪肝進行良好干預，改善脂肪肝的防治效果，提高營養治療對脂肪肝的治療效率。目前仍需更多前瞻性的臨床試驗對營養干預治療脂肪肝進行深入研究。