輸尿管末端狹窄的微創治療進展

林英立

天津市北辰醫院泌尿外科，天津 300000

輸尿管狹窄是指各種因素導致的輸尿管管腔直徑變細，從而引起上尿路梗阻，尿液排泄功能障礙，導致輸尿管擴張、腎積水，甚至腎功能異常[1-2]。輸尿管末端狹窄按照病因可分為：先天性因素，主要包括輸尿管膀胱連接部狹窄及輸尿管異位開口等[3-4]；炎性疾病，最常見的是輸尿管結石嵌頓，導致的炎性狹窄[5]；醫源性因素，主要包括盆腔手術及輸尿管鏡檢查或碎石過程中導致的輸尿管損傷，形成狹窄[6-7]；其他因素，有盆腔惡性腫瘤壓迫、放療后損傷、特發性狹窄及輸尿管外傷等[8-9]。外科手術是治療輸尿管狹窄的重要手段，目前手術方式包括輸尿管支架置入術、輸尿管鏡下內切開術、球囊擴張術及腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術等，而輸尿管膀胱再植術是治療嚴重輸尿管末端狹窄及上述治療失敗后的可靠選擇。

1 輸尿管支架置入術

輸尿管支架是單端或雙端有環狀彎曲的細長管子，中間管壁有引流孔[10]。輸尿管支架可作為輸尿管狹窄的臨時性治療，起到通暢引流、緩解腎臟積水的作用，在盆腔腫瘤導致下段輸尿管壓迫、盆腔腫瘤放療后導致輸尿管狹窄及一般情況較差的患者中，輸尿管支架也可作為永久性的治療方案[11-12]。留置輸尿管支架也存在一些不足，包括反復尿路感染、支架結石、支架移位、膀胱輸尿管返流、血尿及患者不適感等。常規輸尿管支架的材質多為聚氨酯或硅膠樹脂，為解決上述問題，新型材料不斷應用到輸尿管支架中，如金屬支架、抗生素涂層支架以及納米銀涂層支架等，這些支架具有更好的支撐性及組織相容性，在輸尿管狹窄的治療中具有更好的應用前景[13-14]。單根輸尿管支架，管徑較細、抗壓能力有限、容易堵塞，不能起到充分引流的作用，在臨床上也常常將兩個獨立的輸尿管支架同時放置在同一側輸尿管，起到更強的抗壓作用，從而達到通暢引流的目的。輸尿管支架單獨應用，僅限于一些姑息性治療的患者，在多數情況下，輸尿管支架作為輸尿管狹窄內切開、球囊擴張術及輸尿管膀胱再植術后的鞏固治療，并取得了顯著的臨床療效，值得推廣。

2 輸尿管鏡下內切開術

輸尿管鏡下狹窄段內切開術，適用于狹窄段＜2 cm的患者，末端輸尿管狹窄在前正中位切開，注意保護髂血管，切透輸尿管全層至輸尿管外脂肪組織，超越輸尿管狹窄段0.5～1.0 cm[15]。在臨床上可應用冷刀、電刀或鈥激光進行輸尿管狹窄內切開。冷刀避免了熱損傷，最大程度地保護輸尿管的血運，可有效避免再狹窄的發生，但其操作相對繁瑣，對離輸尿管開口較遠的狹窄處理非常困難，限制了其臨床應用[16]。輸尿管鏡下電刀的應用非常局限，近年來在臨床的應用越來越少，逐漸被鈥激光取代[17-18]。鈥激光是泌尿外科最常用的設備，其工作原理是以鈥元素為激發介質產生波長為2100 nm的固態脈沖式激光，鈥激光為脈沖式近紅外激光，組織穿透深度淺，在組織淺層即被吸收，具有良好的切割和止血功能，鈥激光的切割深度僅為0.5 mm，不易造成周圍組織損傷。由于鈥激光應用的普遍性及操作的準確性及靈活性，是目前應用最多的切開方式，國內學者進行了大量的臨床研究，研究表明應用鈥激光進行輸尿管狹窄內切開，近期治愈率在90%以上[19]，但其遠期療效尚需要大樣本的前瞻性研究進行證實。

3 球囊擴張術

球囊擴張術適用于膜性狹窄及＜2 cm的輸尿管狹窄，通過球囊導管擴張狹窄部、輸尿管管壁均勻受壓、狹窄部瘢痕纖維斷裂至周圍脂肪組織，狹窄段內徑增大，輸尿管再通。球囊擴張具有創傷性小、安全、有效的特點，有學者提出球囊越過狹窄部位后，壓力維持在20～25個大氣壓，維持擴張狀態5 min，重復擴張2～3次，可達到較好的臨床效果[20]。既往球囊擴張術，需要經輸尿管鏡置入擴張導管，擴張導管通過狹窄段后，退出輸尿管鏡，向擴張球囊內注入造影劑，在X線下顯影，評估擴張效果，操作繁瑣，限制了其臨床應用[21]。近年來，輸尿管鏡下直視擴張球囊逐漸應用于臨床，在輸尿管鏡直視下置入擴張導管，將球囊置于狹窄位置，該方法定位準確、可重復操作、療效更為確切，推動了該術式在臨床的應用[22]。球囊擴張術在狹窄段較短，且狹窄段周圍瘢痕較少的患者中療效較好，而在輸尿管周圍腫瘤或腫大淋巴結壓迫、盆腔脂肪增多癥及結核導致的輸尿管狹窄中療效較差，也限制了其臨床應用。

4 輸尿管膀胱再植術

輸尿管膀胱再植術的適應證主要包括輸尿管膀胱下段狹窄、輸尿管末端炎性狹窄及醫源性狹窄等，以及輸尿管支架置入術、輸尿管內切開術及球囊擴張術治療失敗的輸尿管下段狹窄[23]。隨著手術設備的改進和技術的提高，微創泌尿外科迅速發展，腹腔鏡技術在泌尿外科領域的應用越來越廣泛。腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術可經腹膜外入路，也可經腹腔入路，經腹腔入路在臨床上應用的更為普遍。患者體位與開放手術相同，在臍上、臍與髂前上嵴連線腹直肌外側緣及髂前上棘內側分別置入套管，用于觀察及操作。在髂血管上方切開側腹膜，游離輸尿管至膀胱。該術式的優點是手術創傷較開放手術小、手術空間大、術野清晰；缺點是常規腹腔鏡是二維平面、缺乏立體感，腹腔鏡器械操作的靈活度遠不及人手，鏡頭由助手控制、對團隊協作要求較高，學習曲線較長[24]。國內學者吳振起等[25]報道了22例腹腔鏡黏膜下隧道法輸尿管膀胱再植術，術后均取得了較好的臨床療效，術后均無尿瘺、吻合口瘺或狹窄，術后影像學檢查提示腎積水均明顯減輕或消失。唐啟勝等[26]報道了28例腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術，隨訪半年后，25例患者腎積水較術前明顯減輕、無返流，2例腎積水無加重，1例出現吻合口狹窄，行球囊擴張后好轉。腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術療效確切、并發癥少，已在國內普遍推廣。

近年來，機器人輔助腹腔鏡手術在國內逐漸普及，患者體位及手術入路與腹腔鏡手術相似，多采用經腹腔入路，分別臍上2 cm處、平臍腹直肌外側緣及腋前線處置入套管，建立手術通道。機器人腹腔鏡系統配備3D鏡頭，放大10～15倍，三維成像更加清晰地辨認解剖結構和層次，術者自己控制鏡頭，手眼協調能力更強，多關節的仿真手腕360°操作更利于切割縫合。國內學者肖亮等[27]率先報道了2例機器人輔助腹腔鏡黏膜下隧道法輸尿管膀胱再植術，1例是醫源性輸尿管下段狹窄，1例是巨輸尿管，術后隨訪6個月，影像學檢查提示腎積水明顯減輕，未見輸尿管吻合口狹窄和輸尿管返流，臨床療效確切。周中魁等[28]報道了5例機器人輔助腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術，術后隨訪半年后，彩超檢查提示腎積水均較術前明顯減輕，臨床療效顯著。無論是黏膜下隧道法，還是乳頭式輸尿管膀胱再植術，均取得相似的臨床療效。

輸尿管膀胱再植術時，需要充分游離輸尿管，游離過程中注意保護輸尿管的血供，確保在無張力條件下進行輸尿管膀胱吻合，以及重建抗反流機制[24，29]。輸尿管膀胱再植術中重建抗反流機制，臨床常用的兩種方法有膀胱黏膜下隧道法和輸尿管乳頭插入法。膀胱黏膜下隧道法在開放手術中常用，在膀胱側壁作長約3 cm的縱行切口，切開肌層后，作黏膜下分離，形成黏膜下隧道，用尖刀在膀胱切口遠側作一黏膜小孔，將輸尿管末端拉至小孔之外，可吸收線將輸尿管末端與膀胱黏膜切口間斷縫合，然后間斷縫合膀胱肌層，將輸尿管包埋在膀胱黏膜之下。輸尿管乳頭插入法在腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡手術中常用，將游離的輸尿管末端縱行劈開2 cm，外翻形成2～3 cm的乳頭，膀胱側壁切開，用可吸收線將創緣間斷縫合固定于輸尿管外膜上，其抗反流的原理為膀胱內壓力隨著膀胱內尿液的增加而增加，輸尿管末端乳頭因膀胱壓力的作用而閉合，從而阻止尿液反流，該術式操作簡單，療效確切，已在臨床上廣泛應用。隨著機器人輔助腹腔鏡技術的發展，國內外關于機器人輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術的報道也越來越多，由于乳頭式輸尿管膀胱再植術，手術操作難度低、抗反流功能良好、吻合口狹窄率及漏尿的發生率較低，創傷較小，患者恢復快，促進了其臨床應用。

綜上所述，輸尿管支架置入術、輸尿管內切開術及球囊擴張術，具有操作簡單、創傷小的優點，但存在一定的再狹窄率，對于嚴重輸尿管末端狹窄及上述治療后復發的狹窄，輸尿管膀胱再植術是最終的選擇。腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術，療效確切，具有非常廣闊的應用前景。