從“肝為生殖之樞”探討排卵障礙性不孕的中醫治療

許 迪 李 楠 白 俊 朱虹麗

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院中西醫結合婦科，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院婦科，陜西咸陽 712000

不孕癥是臨床婦科的多發病，也是難治病，嚴重影響女性生理和心理健康，其中排卵障礙性不孕最為常見，占25%～30%[1]。排卵障礙是指女性卵泡發育異常，或發育成熟后，因形態各異無法排出，可導致多囊卵巢綜合征、不孕、子宮異常出血等疾病。近年來，西醫對于本病的治療一般采用來曲唑等促排卵藥物治療，反映出“高排低孕”現象，雖然可提高患者排卵率，但受孕率低是其發展的瓶頸，且有一定的不良反應及并發癥[2-4]。長久以來，中醫對本病統稱為“全不產”“斷緒”，研究歷史悠久。早在《黃帝內經》中，就對女子不孕進行了介紹，歷代醫家對此病的病機及診療雖都有自己的看法，但普遍認為腎虛是不孕的主要病機，卵泡的生長、排出受天癸等精微物質的影響調控，遵循女性的生理特點。因此，對于排卵障礙性不孕，近代醫家多以腎虛為本，從益腎著手。然而，隨著時代變遷，對于中醫經典理論的再挖掘以及大量的臨床實踐數據資料表明，女性的生殖雖以腎為本，但現代女性面臨的壓力日益增加，焦慮、抑郁等情志異常導致不孕癥的數量激增。多數學者認為，情志障礙可導致氣機紊亂、肝氣凝滯，造成臟腑功能異常[5]?！鞍俨∩跉狻?，肝作為將軍之官，統領全身氣機升降，主導情緒變化，對于氣的調控尤為重要，故從肝論治也逐漸成為臨床診療的方式之一。目前有學者認為“肝為生殖之樞”[6]。筆者通過長期臨床實踐及查閱相關文獻，闡述從肝為主論治排卵障礙性不孕的理論依據及實踐價值，以期為中醫臨床治療本病提供思路。

1 “肝為生殖之樞”的理論基礎

1.1 足厥陰肝經與沖任督帶及胞宮經脈相連

《靈樞·經脈》曰：“肝脈……過陰器，至小腹……筋聚于陰器?！比?、督、沖三脈源于一處，都起源于胞中，然胞臟位于小腹部，與肝經聯系。沖為血海，是全身血液匯聚的地方，同時也是十二經脈交匯融合之處，因此，全身氣血均要流經此脈。肝為全身儲藏血液的器官，與其密切相關。任脈又稱作“陰脈之?！保靼?。女子沖任通盛，天癸才能順利化生月經，月經按時而下，胞宮得以天癸滋養，孕育等一切生理功能才能正常進行[7]。而督脈與足厥陰肝經在人體顛頂部相交，匯聚了全身的陽氣，為“陽脈之?！保士芍苯佑绊懜谓浽獨獾某涫?。帶脈約束縱行諸脈，聯系沖任督脈，調節女子月經及帶下功能，故四脈協調配合并與肝經密切聯系，協助完成子宮調節女性生殖的功能。

1.2 肝-情志-神經內分泌免疫機制調節周期排卵

肝性屬木，木以順直為本，木順則諸氣條達，肝最忌郁悶不樂，故肝疏達情志正常，人的心情舒暢，女子才能正常行經排卵。現代醫學以為，神經-內分泌網絡系統是情緒活動的生理學基礎。情緒發生變化時，刺激了神經內分泌免疫系統大腦皮質的感受器，使機體產生一系列相應的變化，從而作用下丘腦-垂體-靶腺軸[8]。研究表明，肝郁的大鼠神經內分泌免疫系統明顯異常，腎上腺皮質功能及神經交感活性降低，以及垂體泌乳素上調等促性腺激素的分泌異常，使排卵受到抑制，進而影響生育[9]。正常的排卵和月經來潮是通過下丘腦-垂體-卵巢軸的相互制約、反向調節，使機體雌孕激素發生有效變化而實現的。如長期處于精神緊張或壓力狀態等情志不遂狀態下，可抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，使腦中垂體系統產生卵泡刺激素、促黃體生成素減少，卵泡發育不良或不發育，導致閉經，甚至不孕。相對于中醫理論，肝之疏泄與情志關系密切，情志改變可通過神經-內分泌-免疫網絡系統直接影響下丘腦-垂體-性腺軸，從而形成對周期性排卵、激素水平以及月經的調節[10]。

1.3 肝腎-天癸-沖任協調配合調節周期排卵

張介賓《類經·藏象類》云：“肝腎為子母，其氣相通也?！备螢橘A血，腎乃貯精，精血相生相化，故有“精血同源，肝腎同源”之說。腎精與肝血是構成月經的精微物質，同時腎與肝協調配合，調節著女子經血的藏瀉[11]。天癸是影響人體成長發育和維持生殖功能的一種陰精，是腎中精氣豐盈的結果，在女性生理中具有產生月經、化生卵子的作用[12]。若陰精與肝血不足，不能維持正常所需時，則腎氣匱竭，天癸無以蓄生，女子胞無法榮養，經血閉止，卵子的生長、成熟及排卵發生障礙，則難以孕育，即《素問上古天真論》所論：“天癸竭，精少，腎臟衰?！碧旃锍墒烀谥梁笠嗫墒箾_任二脈的精血充沛，滿溢于胞脈，以備孕育。“沖為血?！薄叭文岁幗浿}匯集處”，主全身之陰氣，沖任二脈總掌經孕氣血運行，維持卵巢正常排卵功能[13]。劉夢等[14]認為“肝腎-天癸-沖任-子宮軸”是女性周期調節的核心，以肝腎為要義，天癸為基礎，沖任乃通道，子宮主要發揮來月經、主胎孕的生理功能，該軸協調配合，則月經通調，卵子化生，懷胎受孕。

2 肝是調節月經及正常排卵的樞紐

《中醫大辭典》云：“肝居肋下?！薄端貑枴づK氣法時論》云：“肝病者，兩肋下痛?！薄夺t貫》示：“膈膜之下有肝，……有膽附焉?！薄半跄ぶ掠形福渥笥衅ⅰ！笨梢姼挝痪佑疑细共?，橫膈之下。脈學中關部配符中焦，左右關部分別候肝脾，故脾肝同居中焦，為氣機運行出入之樞。《素問藏象論》認為厥陰肝為“陰中之少陽”，體陰而用陽，為陰盡陽生之剛臟，集陰陽特點于一身，是維系機體陰陽穩態的基礎。《續醫隨筆》示：“肝者，貴陰陽，統氣血……握升降之樞也?！鄙蚪瘀椫赋觯骸案魏蛣t生氣，發育萬物，為諸臟之生化?！备涡写喊l之令，春為一年之始，其氣升發調和，可調動諸臟之氣得升，養育萬物，調和氣血，使機體在內五臟得安，在外氣血得養，則生命不息。因此，肝之升發和疏泄使全身之氣疏通、調暢，并調節匯聚全身血液，使人體氣血相依，周轉不息，為氣血調節的樞紐[15]?！毒霸廊珪D人規》云：“婦人所重在血，血能構精，胎孕乃成?！眿D人以血為本，月經、懷孕等生理環節都以血為用，肝血又為精血之源，故最易傷肝，“陰血暗傷，陽氣偏亢”致血氣耗傷、沖任不和等病理狀態[16]。故肝血充盛、氣行暢達，陰平陽秘，來潮和排卵才能健康，女子受孕得到保證。因此，肝是產生月經及調節排卵的樞紐。

3 肝之疏泄失職是排卵障礙不孕的病機關鍵

葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“女子以肝為先天?！备螝鈼l暢，疏泄如常，腎主封藏，肝腎功能相互協調，血氣條達，沖任通盛，則產生規律月經及周期排卵，此乃妊娠成功的前提[17]?！度f氏婦人科·種子章》曰：“種子者……女則平心定氣以養其血……憂則氣結，思則氣郁。”肝為將軍之官，喜條暢，女子素性憂郁，則肝氣不得舒，影響正常氣血運行，導致氣滯血瘀。正如《塘醫話》云：“女子善懷而多郁，又性喜褊隘，肝病尤多?！鼻橹井惓＃问栊梗雅轃o法順利排出，延誤受孕時機，故胎孕不受病機當責之以肝之疏泄失常[18]。肝疏泄有序，氣機暢達，運血、輸津、行經、排精、排卵之功就正常[19]。女子婚久不孕，難免憂郁煩悶，疏泄不及，肝氣阻滯，以致氣滯血凝，沖任失養，行經與排卵障礙，則不易受孕。郝靜[20]提出，情緒對不孕的影響越來越廣泛，肝氣瘀滯已成為導致排卵不暢的關鍵因素。其次肝木不順，失于疏泄，氣機逆亂乘脾，肝木克脾土，脾作為氣血生化的源泉，當受影響時，氣血化生乏源，沖任虧損，卵子發育質量不佳或難以成熟，則無法孕育，即使僥幸受孕，也極易發生流產[21]。再者，氣為血帥，血脈運行依賴氣的推動作用，若肝郁日久，氣機運行受阻，則血凝不行；氣郁又能致水道不通，使水濕、津液等正常物質運行受阻，久聚凝痰，痰瘀互結于胞宮胞脈，胞宮不通，精微陽氣等無法進入，日久致胞宮虛冷，亦導致不孕。同時郁怒傷肝還可影響及腎，郁久化火，煎灼肝腎陰精，耗氣傷陰，則天癸無以蓄極而生，致腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調，導致月經紊亂，排卵障礙。因此，肝之疏泄失職是排卵障礙不孕的病機關鍵。

4 從“肝為生殖之樞”論治排卵障礙性不孕

排卵障礙性不孕的病機主要責之肝的疏泄功能失常，肝失疏泄則卵泡發育遲緩、成熟障礙或排卵不暢。常見有肝氣積結、沖任郁滯、氣機逆亂、痰濕壅塞、瘀血內阻、肝郁化火、腎陰虧損等證。辨證時要根據既往病史、全身癥狀、舌脈和輔助檢查結果綜合分析，靈活運用。

4.1 疏肝解郁，調暢情志

中醫有“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”之說。在女性生理過程中，月經、孕產、哺乳等均損傷陰血，女子常處于“陰血不足，陽常有余”的狀況，此“陽常有余”并非陽氣過多，而是指陽氣偏亢，氣機不舒。且長久處于不孕壓力狀態下，多伴有思慮過度，氣機郁結，不得疏泄，致卵泡發育遲滯，優勢卵泡難以順利排出或提前黃素化等。宜以疏肝解郁為要，調理情志對下丘腦的影響，進而調節肝腎-天癸-沖任-胞宮。常用方如逍遙丸、柴胡疏肝散、痛瀉藥方、龍膽瀉肝湯、四逆散等。常用藥有柴胡、當歸、白芍、白術、枳實、青皮、枳殼、陳皮、蒼術、梔子等。

4.2 調理肝脾，調經促排

《金匱》云：“見肝之病，知肝傳脾?！比~天士弟子在“調經案”曰：“郁則氣滯血亦滯……本病必妨土，故次重脾胃。”故肝氣舒暢，脾氣健運則氣充血旺，血海蓄溢正常，使經候如常以備種子育胎。治宜調理肝脾，調暢氣血，為月經周期按時來潮和卵泡生長發育提供物質來源。常用方如柴芍六君湯、黑逍遙散、四物湯、金鈴子散、五花湯等。常用藥有當歸、熟地、柴胡、茯苓、白術、延胡索、合歡花、厚樸花、玫瑰花、豆蔻花等。

4.3 理氣疏肝，化痰逐瘀

《醫宗金鑒》中言：“女子不孕之故由傷其沖任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕?！眿D人素體形胖，喜食肥膩，滋膩脾胃，脾土失于運化，則痰濕壅滯胞宮，可致不孕。痰之為病，無處不到，上則影響天癸，或天癸遲滯不至；下則阻遏沖任，痰瘀互結，瘀積日久形成癥瘕，經隧壅塞血海，腎精失于濡養則影響卵泡的發育，或使卵泡呈多囊樣改變，或阻塞精卵相遇通道，難以受孕。《丹溪心法》言：“氣順則痰濕消?！惫手我允韪斡?、理氣機為主，佐以化痰逐瘀。常用方如蒼附導痰湯、丹溪治濕痰方、通瘀煎、逐瘀止血湯等。常用藥有半夏、陳皮、瓜蔞、膽南星、赤芍、延胡索、三棱、乳香等。

4.4 疏肝泄熱，滋陰育卵

肝氣凝結，久郁化熱，火熱之邪傷于血脈，迫血妄行，損傷沖任致使月經前期，經血量增多。同時熱邪日久，虛火內擾，內耗陰精或素體陰虛，陰精不足則反而出現卵泡不發育、月經量少等。若月經失調，勢必影響女子排卵及受精卵著床，即使成功受孕，熱迫血行，也易致胎漏、胎動不安。故治宜疏肝清熱，滋陰育卵。常用方如丹梔逍遙散、滋水清肝飲、清經湯、歸芍地黃丸、二至丸、加減一陰煎等。常用藥有丹皮、柴胡、當歸、生地、地骨皮、麥門冬、茜草、小薊、青蒿、龜甲等。

5 驗案舉隅

患者，女，28歲，無業。2018年3月15日于陜西中醫藥大學附屬醫院初診。主訴：“再婚1年，未避孕未孕2年，月經后期10余年?！?3歲初潮，經期3～5 d，周期1～3個月，甚則半年，量中，血色暗紅，血塊（+），末次月經：2018年2月5日，形體偏胖（身高163 cm，體重83 kg），多毛，檢查被確診為多囊卵巢綜合征，曾多次口服炔雌醇環丙孕酮片調經，隨后采用來曲唑促排卵3個周期仍未孕。B超示：內膜厚0.7 cm，雙側卵巢可探及卵泡個數＞12個。平素郁郁寡歡，心煩躁動，月經期乳房脅脹痛，偶有胸悶心煩，身重，二便可，舌暗，苔薄白，脈弦滑。中醫診斷：①不孕癥；②月經后期。西醫診斷：①原發不孕癥；②多囊卵巢綜合征；③月經不調。辨證：肝氣郁滯、痰瘀互結。治法：疏肝理氣、化痰逐瘀。處方如下：當歸15 g、白芍10 g、川芎10 g、香附10 g、柴胡15 g、蒼術10 g、半夏15 g、陳皮10 g、桃仁10 g、茯苓12 g、炙甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服。囑運動減肥，控制體重。

2018年3月25日二診：服用7劑后，經血來潮，本次經血稍多，色正常，心煩躁動，乳房脅脹痛稍有緩解，感口中黏膩，體重減輕0.5 kg。治法：健脾化痰、通利沖任。原方加山藥15 g、膽南星6 g、赤芍10 g。上方加減再治療1個月。

2018年5月5日三診：月經第3天，經期乳房脹痛癥狀基本消失，體重共減輕約5 kg，心情愉悅，一般狀況良好。治法：補肝益腎、育卵促排。繼予原方加枸杞子15 g、菟絲子15 g，服藥期間囑其定期監測卵泡，指導同房，無需避孕。

2018年8月復診，主訴停經50 d。末次月經：2018年7月10日。伴腰腹部墜痛，周身乏力，偶感惡心嘔吐。測血人絨毛膜促性腺激素陽性。B超示：宮內妊娠。給予黃體酮和葉酸及中藥制劑保胎治療。

按語：患者初潮起即經期不調，量少，且婚后久不孕，難免憂郁，長期待業在家，受生活工作壓力及社會環境的影響，結合乳房脹痛等臨床表現，辨證屬肝郁氣滯，疏泄不及，沖任失榮，血海滿溢不及，則月經不調。體型肥胖且胸悶身重屬痰濕阻滯，舌暗提示血行不暢，痰濕瘀血互結，故卵巢呈多囊樣改變。痰瘀內蘊，阻滯氣機，亦可導致肝的疏泄功能失常，如此循環，則沖任、胞脈閉而經不行，故出現卵子排出障礙。因此肝郁為病因病機的樞紐，氣滯為痰瘀內阻的關鍵，故治療應重在從肝論治，疏肝郁、調氣機以調節月經及周期排卵，正如《讀醫隨筆》云：“凡病之氣結、血凝、痰飲……皆肝氣之不得舒暢所致也。”長期不孕壓力過大多伴有思慮過度，思慮傷脾，且氣機郁滯，不得疏泄，故以解氣郁統領全方，氣郁得解，氣機調達，氣順則津液亦隨氣而順，氣血調和，有效改善卵巢營養，進而促進卵泡生長發育、排出，且有助于子宮內膜的增殖[22]。所以以疏解肝郁、健脾消痰兼活血為基本治法，方選逍遙散合導痰湯加減。

6 小結

隨著當代社會生活節奏的加快，當代女性面臨家庭、工作等多重壓力，這些壓力的長期刺激使女性產生心理應激，長期的心理應激狀態會干擾下丘腦-垂體-卵巢軸，引起生殖內分泌功能紊亂，嚴重影響女性的月經和生殖功能[23]。中醫認為，肝在情志活動變化中占有不可忽視的地位，肝主疏泄，調暢情志活動功能正常，則人體氣血調和，促使卵泡發育生長及成熟[24]。結合當今社會信息高速發展導致不孕的特點，從“肝為生殖之樞”論治排卵障礙性不孕癥符合女性生殖系統氣血生理變化的規律。因此在治療中要注重疏肝調肝，從而使心情調暢，氣血調和則胎孕易成。