張華東教授運用五皮五藤飲治療銀屑病關節炎合并帶狀皰疹后遺癥的經驗介紹

吳長怡 張華東

1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽合肥 230012；2.中國中醫科學院廣安門醫院風濕科，北京 100053

銀屑病關節炎是一種慢性緩進性自身免疫疾病，可由內外多種因素引起，以其兼具銀屑病紅斑和中軸、外周關節和軟組織炎癥破壞而得名，男性多脊柱受累[1-3]。在感染水痘-帶狀皰疹病毒后，因免疫功能紊亂則極易誘發帶狀皰疹。因病毒具有嗜神經性，發病后沿脊髓后根治周圍神經生長繁殖，破壞神經外周粗纖維，治不得法會出現大量神經線外露，引起中樞神經和周圍神經多種病變，造成持續、長久的神經痛[4-5]。目前兩者皆為現代醫學難治性疾病[6-7]。

五皮五藤飲是京城名醫、皮膚科專家趙炳南治療癮疹的名方，國家級名老中醫張炳厚教授繼承后將其運用于熱痹治療。張華東教授是中國中醫科學院廣安門醫院風濕科主任醫師、教授，于第三批全國臨床優秀人才項目拜張炳厚教授為師，治療風濕免疫疾病關節、皮膚損害效果顯著。筆者跟隨張華東教授臨證抄方，現將其運用五皮五藤飲治療銀屑病關節炎合并帶狀皰疹后遺癥的經驗介紹如下：

1 病因病機

張華東教授認為銀屑病關節炎患者感染帶狀皰疹，治不得法而成神經痛后遺癥，應從中醫整體觀出發，辨證以銀屑病關節炎之腎虛督寒為本，病因病機關鍵在氣血瘀痹，感受外邪。

1.1 銀屑病關節炎

銀屑病關節炎屬中醫“痹病”范疇，本在腎虛而督寒。腎主藏精，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，精則養神，柔則養筋。”腎之元陽溫陽精神，濡潤肌膚，滋養五臟。五臟乃氣血生化運行之本，五臟健運，方能氣機調達，血脈通暢。腎虛則五臟不得其養，氣機阻滯，血脈瘀塞，氣血停于經絡日久，發為痹阻。督主一身之陽，布化陽氣于周身，為陽脈之海。《醫學衷中參西錄》云：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……，腎虛督脈必虛，是以腰疼。”[8]腰骶疼痛是督脈寒而筋骨失其陽，《陰陽應像大論》云：“陰勝則陽病。”陰寒凝滯，發為拘攣澀痛。陽主動，氣血失其陽則停滯，日久成痹，復阻滯營衛，不能衛外，若感受外邪，直入腠理，正虛邪戀日久，與瘀痹交纏。《素問》云“寒極生熱，熱極生寒”，氣血瘀痹經脈，久而化熱。《外科秘要·白殼瘡》云：“白殼瘡……借由毛竅受風濕之邪，皮膚無氣血之潤，毒乃伏之而生蘚矣。”[9]因此出現銀屑病皮疹瘙癢脫屑等癥狀。葉天士也認為“必有濕痰敗血瘀滯經絡”是反復纏綿難愈的根本。

1.2 帶狀皰疹后遺癥

帶狀皰疹，中醫名“蛇串瘡”“纏腰火龍”等，起病急且病勢劇烈痛甚，是中醫急癥之一，治不得法常有在皮疹消退后，原受損神經分布區仍長期持續性劇烈疼痛，即帶狀皰疹后遺癥神經痛。原發性帶狀皰疹因內生濁濕，后又外感寒濕熱邪而發病[10-12]。病雖在皮，根于內，故治宜清瀉內熱。《醫宗金鑒·外科心法》云：“干者……治宜龍膽瀉肝湯；濕者……治宜除濕胃苓湯。”[13]其中干濕之分只是發病的不同階段。張華東教授認為，銀屑病關節炎后發帶狀皰疹則不同，內生伏邪來自于腎虛督寒之經絡痹阻。《靈樞·賊風》云：“氣藏血脈之中，分肉之間，久留不去，與故邪相襲。”營衛受阻，肌腠空虛，外邪直入，感而發病。《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，瘀痹日久，阻滯經絡，內傷臟腑，外損肌膚，又復毒邪外侵，毒邪瘀痹交纏更加難去。《素問》云：“正虛之所，邪必聚之。”痹阻成瘀化毒，耗損正氣，肌腠空虛，復引外來毒邪深聚。《伏邪新書》云：“已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之伏邪……正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈。”[14]邪毒深入經絡與瘀痹交纏，治療上不僅難以治愈，而且會因邪伏于內，時發時作，形成難治性帶狀皰疹神經痛后遺癥。

張華東教授強調，經絡行氣血，內通臟腑，外連肌膚，氣血痹阻經絡是貫穿始終的關鍵。《醫學入門》云：“經者，徑也。”經為氣血通行的主干道，行深部，連通四肢百骸，五臟不運，氣血停滯其間。絡為經在機體淺部的分支，較小而數量多，分布于肌肉皮膚之間，溝通臟腑與肌表，向外輸送氣血營衛。絡脈之下更有孫絡浮絡，行于體表，是營衛灌注四肢皮毛、抵御外邪的所在，共同構成人體經絡系統[15]。腎虛督寒，氣血痹阻經絡，郁久化毒，與外邪交感觸發伏毒，損傷關節肌表；外來毒氣侵襲直入，內外交攻，毒氣泛溢肌膚。毒邪深入，與瘀痹交纏，久留經絡。

2 五皮五藤飲方解

五皮五藤飲原為皮膚病名方，張炳厚教授發現其有通經行絡、祛風活血的作用，將其運用于治療皮膚血管炎、系統性紅斑狼瘡等兼見皮膚癥狀的風濕免疫病卓有奇效[16]。

2.1 五皮活絡走皮膚

五皮之中牡丹皮清熱涼血，活血消腫；海桐皮祛風除濕，通絡止痛；白鮮皮祛風燥濕，通絡止痛；桑白皮皮肺平喘，利水消腫；地骨皮涼血除蒸，清肺降火。前三者活血祛風濕，以洗皮膚之蘚疥瘡疹，后兩者清肺瀉熱，主要因為肺主皮毛，有以皮走皮之效。

2.2 五藤通經化瘀痹

五藤之中清風藤祛風除濕，通經活絡；海風藤祛風散寒，通絡止痛；首烏藤養心安神，祛風通絡；天仙藤行氣化濕，活血止痛；鉤藤甘、涼，功能清熱平肝，息風定驚。藤藥善通經，行氣活血，瘀痹得去。藥理學研究發現，五藤具有類似非甾體類抗炎藥的抗炎作用和抑制免疫作用[17]。張華東教授在治療痹證上用五皮五藤飲整方為君藥，皮藥通絡，活血行氣，走肌表，入肺，清熱瀉火，使邪從皮毛出；藤藥通經，瘀痹得除，營衛達于外，自內向外，驅邪而出，肌表得固。皮藤合用，氣血不痹，內外相通，去臟腑積痹，破瘀毒故邪，卓有奇效。

3 張華東教授常用藥對舉隅

3.1 生黃芪配當歸，補血不留瘀

黃芪配當歸，出自《內外傷辨惑論》之當歸補血湯。功能補氣生血。善治勞傷血虛、產后血脫、瘡瘍潰后膿血過多、外傷大出血等，現用于貧血諸證、血虛氣弱者。現代藥理學研究發現，當歸補血湯能促進骨髓粒系、紅系造血祖細胞的增殖與分化，提高血細胞增殖調節因子表達，從而有效改善貧血[18-19]。當歸味甘辛，性溫，補血活血止痛。《本草正》云：“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血……亦血中之圣藥也。”方重黃芪而輕當歸，意在用黃芪健脾胃，固肌表，補氣以生血。炙黃芪偏滋膩，反助瘀血，用生黃芪補而不膩，行肌表，補氣利水[20]，配當歸，補氣養血而不生濕。

3.2 生地黃配熟地黃，補而不膩

生地黃味甘性寒，清熱涼血，養陰生津，善治陰虛內熱、骨蒸勞熱、發斑發疹。熟地黃味甘性溫，歸肝腎經，滋陰，補血，治陰虛血少、腰膝痿弱、勞嗽骨蒸、遺精、崩漏、月經不調。現代藥理研究發現，地黃水提取物（RGAE）抑制白介素-1分泌來減少腫瘤壞死因子-α分泌，從而改善免疫系統[21]。生地黃養陰生津，清血分熱，功效偏于清瀉；熟地黃滋陰補肝腎，偏于固攝[22]。因此兩藥相配，加強了養陰補益肝腎的作用，同時清瀉與固攝相制，補肝腎而不生濕膩。

3.3 三七配血竭，化瘀鎮痛

血竭和三七是張炳厚教授用于治療痛證的經驗藥[23]。三七，味甘微苦，性溫，能散血止血、定痛，善治一切血病。《本草綱目》云：“折傷跌撲出血，敷之即止；青腫，經夜即散。”主要成分為三七皂苷、人參皂苷和三七素，前兩者能抑制血小板聚集，改善血液循環，并通過抑制炎癥因子，激動阿片肽受體，發揮神經鎮痛作用[24]。血竭味甘咸，性平，《海藥本草》云：“主打傷折損，一切疼痛，補虛及氣血攪刺。”現代研究發現，血竭能抑制炎癥，緩解背根神經炎癥纖維化，緩解神經疼痛[25]。

另，當上述效果不理想時可加用金錢白花蛇。金錢白花蛇味甘、咸，性溫，有毒，主祛風除濕、通絡止痛。外可除疥癬風瘡，內可治風濕諸痹、中風、癌痛等。其中的神經毒可阻止神經變性退化并且鎮痛效果較嗎啡更強（大鼠鎮痛實驗中蛇毒0.188 mg/kg效果為1 mg/kg嗎啡的3～4倍）[26]。但是必須注意用量，7劑藥中最多加2條并配伍生甘草入水煎緩解毒性[27]。

4 病案舉隅

患者，男，52歲，2020年11月5日初診。主訴：銀屑病關節炎5年余，左側胸背腫脹灼痛伴皮疹2周。患者5年前因腰骶疼痛就醫，確診銀屑病關節炎，持續治療。于半月前突發左側胸脅疼痛連背，后現紅腫，出紅色成簇皰疹，診斷為帶狀皰疹，當地治療效果不理想，遂于中國中醫科學院廣安門醫院風濕科就診。自述治療后紅腫皰疹略消，現水皰伴針刺樣疼痛，腰骶膝關節疼痛，活動受限。刻下：左脅至背散布成簇紅色小皰疹與水皰并見，皮膚紅腫，針刺樣疼痛；腰骶疼痛，轉側受限，膝關節紅腫熱痛，頭頂、前臂至肘關節、下腹部有皮疹、脫屑，伴瘙癢；胸悶煩躁，陣熱汗出，口苦口黏，盜汗，納眠差，小便黃，大便黏膩不成形，三日一行；苔黃膩，脈滑數。紅細胞沉降率52 mm/h，C反應蛋白74 mg/L，類風濕因子（-），抗環瓜氨酸（-）。診斷：銀屑病關節炎合并帶狀皰疹。辨證：濕熱瘀阻、熱毒留戀。治法：化瘀通經、清熱活血止痛。方用五皮五藤飲合犀角地黃湯加減。方藥：牡丹皮10 g、海桐皮15 g、白鮮皮15 g、蜜桑白皮15 g、地骨皮30 g、清風藤30 g、鉤藤15 g、絡石藤15 g、天仙藤15 g、首烏藤30 g、車前子30 g、羌活10 g、獨活10 g、柴胡15 g、黃芩15 g、木香10 g、香附10 g、生地黃30 g、生石膏30 g、赤芍15 g、羚羊角粉0.6 g（沖服）、玳瑁粉6 g（沖服）、防風15 g、血竭6 g、三七4 g。7劑，顆粒劑，口服。停帶狀皰疹西藥治療，另開扶他林，必囑要時服。

2020年11月13日復診：見腰骶痛減，膝關節紅腫好轉，銀屑病皮疹脫屑瘙癢未減，水皰結痂，皮疹減少，胸背紅腫好轉，疼痛未減。煩躁陣熱依舊，舌紅，苔黃膩，脈滑數。上方加熟地黃30 g、生黃芪30 g、當歸10 g，14劑，顆粒劑，口服。另用金錢白花蛇2條、生甘草10 g，水煎沖顆粒劑，7劑1條。

2020年11月27日三診：皮疹已消，胸背不紅，痛繼減；銀屑病皮疹瘙癢脫屑減輕，腰骶痛減，膝關節不紅不腫，陣熱煩躁好轉，大便黏膩無改善。前方去金錢白花蛇，加滑石粉10 g、枳殼15 g、全蝎6 g、金銀花10 g、連翹10 g，14劑，顆粒劑，口服。囑患者依張華東教授自編“強脊通督操”鍛煉。

2020年12月4日四診：腰骶偶有疼痛，活動正常，皮疹脫屑瘙癢好轉；胸背疼痛已消，不紅不腫，陣熱煩躁改善，盜汗改善，口苦口黏改善，大便黏膩改善，一日一行。前方去羚羊角粉、玳瑁粉、血竭，加冬瓜皮30 g、茯苓30 g、薏苡仁30 g，14劑，顆粒劑，口服，囑繼續鍛煉。目前治療中。

按語：氣血痹阻經絡日久，郁而化熱，變生伏毒，內損臟腑，外傷肌膚，又兼腠理大虛。外邪侵襲，直中入理，引動伏毒，又與痹阻交纏，因此銀屑病關節炎聯合帶狀皰疹后遺癥尤為難治。因此張華東教授以五皮五藤飲通經絡痹阻，化濕邪熱痹，使內外交通，熱毒得去。首診患者除皮膚因熱毒痛甚外，又兼見煩悶盜汗、口干苦、小便黃、大便黏膩等濕熱中阻表現，因此加用清熱涼血之犀角地黃湯，并血竭、三七、防風等活血通絡藥防瘀痹加劇，為防辨證有誤，囑1周后復診。二診見關節痛減，皮疹結痂，但疼痛未減為防日久難愈，加金錢白花蛇。又因銀屑病關節炎屬本虛，故加熟地黃、生黃芪、當歸，務求固本補虛而不助瘀痹；三診見帶狀皰疹后遺癥已近痊愈，去金錢白花蛇改全蝎，另加通絡利濕之品；四診時關節癥狀基本正常，帶狀皰疹后遺癥已基本痊愈，但濕熱痹阻癥狀仍在，故去清熱涼血藥，加用健脾利濕藥。患者首診屬熱毒熾盛，后屬濕熱痹阻，因此在不同階段臨證加減藥味較多，但關鍵病機在瘀毒痹阻經絡，因此治療過程始終以五皮五藤飲為君，并結合不同時期的病證變化進行靈活加減。

5 小結

目前現代醫學對銀屑病關節炎和帶狀皰疹后遺癥均缺少特效根治藥物，而中醫藥對兩者的防治都有顯著療效，臨床研究前景廣闊。張華東教授強調兩者之間的關鍵病機在經絡痹阻，用五皮五藤飲通經活絡之力，臨證加減注重靈活。擅用藥對，生黃芪配當歸，生地黃配熟地黃，清補相制，補而不膩；補益藥與活血藥相配，補虛而不留瘀，是張華東教授臨床用藥的另一大特點。張華東教授明辨合病的共通點，用藥標本兼顧，攻補同施的臨床經驗值得后學深入研究，對復雜疾病中醫臨床診治的發展大有裨益。