強(qiáng)視三達(dá)法聯(lián)合藥膳治療青少年兒童弱視的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

金源祥 左韜

弱視屬眼球非器質(zhì)性病變,但單眼或雙眼最佳矯正視力較同齡正常水平低為弱視,或雙眼視力差距在2 行及以上,視力較低眼為弱視眼。弱視的概念由西醫(yī)提出,多因發(fā)育期視細(xì)胞所受有效刺激不足,致使視力發(fā)育遲緩。它是兒童視功能發(fā)育階段較為常見,并對(duì)兒童視覺功能的發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重的影響的疾病［1］。臨床依病因?qū)⑷跻暦譃? 種類型,即斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪性弱視及其他類型弱視。我國(guó)的弱視患病率約為3.0%～3.8%,兒童約為2%～4%,是最為常見的視覺障礙性疾病［2］。其中屈光參差性弱視占比最大,是兒童單眼視力受損最主要癥結(jié)所在,其雙眼屈光度和調(diào)節(jié)功能的明顯差距對(duì)調(diào)節(jié)功能和視功能的影響深遠(yuǎn),約40%的患兒可導(dǎo)致終生的視力缺陷［3］。立體視銳度的達(dá)標(biāo)、正常的眼球運(yùn)動(dòng)和雙眼黃斑中心凹注視是建立立體視功能的關(guān)鍵,立體視功能的發(fā)育也需要足夠的視覺刺激［4］。雙眼視力差距也與立體視功能的成熟發(fā)育關(guān)系密切,雙眼視差越小,雙眼視神經(jīng)傳入的沖動(dòng)趨同,立體視功能發(fā)育越完善,屈光參差性弱視患兒,其不均衡的雙眼視力更易導(dǎo)致立體視銳度的損害［5］。對(duì)弱視的治療,不僅應(yīng)著眼于提高視力,建立雙眼立體視功能更是重中之重。左韜教授為遼寧省眼科中醫(yī)名家,博士生導(dǎo)師,師從彭氏眼針繼承人田維柱教授,從醫(yī)多年善于使用中西醫(yī)結(jié)合的療法診治眼病,獨(dú)創(chuàng)“強(qiáng)視三達(dá)法”,療法創(chuàng)新、收效斐然,為廣大患者承認(rèn)和認(rèn)可。

1 病因病機(jī)與病理機(jī)制

中醫(yī)對(duì)弱視沒有明確命名,其屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“青盲”“目暗不明”范疇,歸為瞳神疾病,主要的病因病機(jī)是肝腎精虧或稟賦不足,精血虛少,氣血運(yùn)行不暢,不得上榮于目,目竅失養(yǎng),由此可見該病與肝、脾、腎有密切的關(guān)系,而經(jīng)絡(luò)為聯(lián)絡(luò)臟腑及氣血運(yùn)行的徑路,是維系人體正常生命活動(dòng),協(xié)調(diào)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的關(guān)鍵。根據(jù)《審視瑤函》所記載的五輪學(xué)說(shuō)及后世醫(yī)家的改善與豐富,證明內(nèi)眼與外眼均與臟腑關(guān)系密切,若臟腑經(jīng)絡(luò)不暢,導(dǎo)致五臟六腑之精氣不能向上輸注于目,目失所養(yǎng),便可導(dǎo)致眼部疾患［6］。

西醫(yī)認(rèn)為弱視的機(jī)理不外乎中樞發(fā)生說(shuō)與外周發(fā)生說(shuō)2 種,孫燕等［7］通過(guò)超聲、核磁等影像手段觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而對(duì)弱視發(fā)病的中樞神經(jīng)機(jī)制的研討,闡述了弱視與大腦皮質(zhì)視皮層功能異常相關(guān),并直接左右療效和預(yù)后。而外周學(xué)說(shuō),如Szigeti 等［8］通過(guò)光學(xué)相干層析技術(shù)(OCT)檢測(cè)黃斑區(qū)發(fā)育情況的結(jié)論則認(rèn)為弱視是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受損所致。視細(xì)胞在組織學(xué)和生理上的功能可以用來(lái)解釋弱視產(chǎn)生的病理生理學(xué)原因,但目前對(duì)其機(jī)理的探求仍需進(jìn)一步的研究。

2 治療法則

2.1 肝脾腎三臟合治 經(jīng)我國(guó)歷代醫(yī)家的總結(jié)與歸納,弱視的病機(jī)多與肝脾腎三臟精氣不足密不可分,腎乃先天之本,脾為后天之本,目即肝竅,《銀海精微》中記載腎歸坎水主津液,肝于卦為巽風(fēng)其陰血濡養(yǎng)目系,脾屬坤地司運(yùn)化水谷。肝腎同源,小兒先天稟賦不足,脾氣未充,加之學(xué)習(xí)閱讀及電子產(chǎn)品的過(guò)度使用,用眼衛(wèi)生的疏忽,而致勞竭目力,過(guò)耗肝腎之陰精,使其無(wú)法上達(dá)頭面以滋目。左教授認(rèn)為弱視的防治在視覺訓(xùn)練強(qiáng)化視細(xì)胞有效刺激的前提下仍需兼顧中醫(yī)的整體觀念,肝脾腎三臟同治,調(diào)肝健脾補(bǔ)腎為宜。

2.2 近取配合遠(yuǎn)取 考慮到在眼周局部取穴基礎(chǔ)上選擇配穴,遂在彭靜山“眼針療法”［9］八卦分區(qū)的基礎(chǔ)上酌情選穴,選取眼針2、4、7 區(qū)(即腎-膀胱、肝-膽、脾-胃區(qū)),距眼眶內(nèi)緣約2 mm 處行平刺法,由穴區(qū)的一側(cè)向另一側(cè)水平進(jìn)針。配合四白、睛明等穴位的近治作用,通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣血、開竅明目。循經(jīng)選取足三里和胃健脾,百會(huì)溫脾腎陽(yáng)氣,借助遠(yuǎn)治作用引經(jīng)氣至眼,可調(diào)暢眼周及經(jīng)絡(luò)臟腑的氣血運(yùn)行,疏導(dǎo)眼底脈絡(luò),宣發(fā)輸布經(jīng)絡(luò)之氣,引導(dǎo)陰精上行于目,滋補(bǔ)肝脾腎以治其本［10］。體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的診治觀念在弱視針灸治療方面的應(yīng)用。

3 強(qiáng)視三達(dá)法的治療方案及操作方式

3.1 針灸療法 ①針刺治療：使用眼針聯(lián)合近遠(yuǎn)端取穴模式。局部取穴：眼周及面部太陽(yáng)、四白、印堂、攢竹、絲竹空。遠(yuǎn)端取穴：百會(huì)、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交。行1 次/d,留針30 min,手法以平補(bǔ)平瀉為主。加以眼針肝脾腎穴區(qū)選擇。對(duì)于初次接受治療或尚不能接受針刺或年齡過(guò)小患兒暫以欽針代替使其適應(yīng)接受。②眼部四穴摩灸法：使用灸柱依次對(duì)眼周攢竹、陽(yáng)白、太陽(yáng)、四白等穴進(jìn)行回旋灸,每個(gè)穴位灸2 min,隔日1 次。③毛藥探針［11］：使用經(jīng)處方藥浸制、由豬鬃特制的探針,疏通淚小管。

3.2 離子導(dǎo)入療法 針對(duì)不同程度的弱視患兒,采用諸如改善眼腦循環(huán)類藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物、神經(jīng)介質(zhì)類藥物。經(jīng)直流電導(dǎo)入儀治療20 min/d。

3.3 西醫(yī)弱視普用療法 配鏡、遮蓋、治療儀治療。遮蓋方法：采用間歇分段式配戴法,具體方案為上午配戴3 h,午休時(shí)摘下停戴,直至放學(xué)返家再配戴3 h,整日佩戴時(shí)間為6 h,配戴6 d 后暫停1 d,7 d 為1 個(gè)周期。治療儀訓(xùn)練時(shí)間為15 min/次,2 次/d,2 次治療的間隔為10 min,即訓(xùn)練時(shí)間共30 min/d。

3.4 藥物療法 針對(duì)屈光不正性弱視患兒采用左旋多巴片250 mg,2 次/d 口服,多巴胺是具有神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)作用的單胺類藥物,左旋多巴彌補(bǔ)了其無(wú)法通過(guò)血-腦屏障的缺點(diǎn),于通過(guò)后轉(zhuǎn)換為多巴胺從而興奮視覺中樞,對(duì)視中樞系統(tǒng)的發(fā)育有著良性促進(jìn)作用［12］。

3.5 藥膳法 因弱視患兒多為6～8 歲兒童,有臟腑嬌嫩、行氣不充等特點(diǎn)。服中藥湯劑恐傷其脾胃,加之依從性不佳,故以“寓藥于食”之法。因其臨床辨證特點(diǎn)肝腎不調(diào)者多予四物五子丸化裁；脾胃虛弱者則以四君子湯加減；食滯者增麥芽、山楂、神曲以消食；夾濕者予薏苡仁、砂仁健脾祛濕。

4 討論

弱視是兒童時(shí)期起病的主要眼病之一,且近年發(fā)病率有上升趨勢(shì),＜12 歲,尤其＜8 歲是弱視治療的黃金年齡,而成年后的療效大多收效甚微,因此,未能及早治療對(duì)患兒的視力和雙眼視功能發(fā)育有持久而負(fù)面的影響,如若錯(cuò)過(guò)可塑期,對(duì)患兒視功能的損害會(huì)是終身且難以補(bǔ)救的。視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期不僅受年齡的影響,而且還受大腦中某些神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的影響,這也是多巴類藥物應(yīng)用于弱視的治療機(jī)制。近年眼視覺工作者如Fresina 等［13］經(jīng)研究口服氟西汀可一定程度改善成年患者的視力,但仍不足以恢復(fù)視皮層可塑性。左旋多巴作為兒茶酚胺前體可穿越血-腦屏障,經(jīng)Repka 等［14］研究表明可短暫提高弱視患者的視力,但與常規(guī)遮蓋療法差別無(wú)幾。且藥物治療作為一種侵入療法其探尋適宜劑量與規(guī)避毒副作用仍舊是當(dāng)今面臨的一大挑戰(zhàn),因此充分利用和延長(zhǎng)視覺可塑期才是現(xiàn)今臨床治療的關(guān)鍵所在。

本次研究旨在探尋和總結(jié)兒童弱視治療方案的優(yōu)化,應(yīng)用強(qiáng)視三達(dá)法在常規(guī)遮蓋療法對(duì)視覺可塑期兒童進(jìn)行中醫(yī)整體治療,在臨床診治中精減療程及探求適宜治療量,最大程度的提高治愈率,降低復(fù)發(fā)率。左教授認(rèn)為對(duì)于弱視的盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正、積極治療,不僅要求醫(yī)生的參與,更需要家長(zhǎng)的配合督促提高患兒依從性,鼓勵(lì)與監(jiān)督其積極配合診治,若患兒弱視程度較為嚴(yán)重,甚至引起學(xué)習(xí)及生活障礙,則更應(yīng)及時(shí)就醫(yī)行配鏡矯正,同時(shí)應(yīng)輔以弱視恢復(fù)訓(xùn)練和中醫(yī)相關(guān)的治法加以配合,防止對(duì)患兒身心正常發(fā)展及其未來(lái)從事一些精微操作相關(guān)職業(yè)造成影響。目前弱視常識(shí)的普及仍不到位,導(dǎo)致家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)送醫(yī)時(shí)往往已錯(cuò)過(guò)了診治的最佳時(shí)期,因此,如何加強(qiáng)相關(guān)工作也是從業(yè)者的責(zé)任。目前研究顯示弱視的產(chǎn)生與遺傳及生活方式有關(guān),但致病機(jī)理尚不明確仍需進(jìn)一步的調(diào)查幫助全面的了解致病性質(zhì)。

5 病例報(bào)告

患兒,男,8 歲。初診于2019 年7 月23 日,監(jiān)護(hù)人述發(fā)現(xiàn)視物不清2 年,患兒體弱且有偏食等不良飲食習(xí)慣,未經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)治,于本院眼科門診行常規(guī)檢查：裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、眼位、眼動(dòng)情況、注視性質(zhì)等,同時(shí)排除眼器質(zhì)性病變,治療前待充分散瞳后查視力：右眼1.0,右眼眼軸21.42 mm,左眼0.2～5.00 DS/-1.25DC×180=0.4,左眼眼軸24.32 mm,經(jīng)同視機(jī)檢測(cè)立體視功能(-),門診診斷為屈光參差性弱視,由左教授接診后確定針灸、直流電治療聯(lián)合常規(guī)配鏡遮蓋訓(xùn)練的診療方案。針灸處方：太陽(yáng)、四白、印堂、攢竹、絲竹空、陽(yáng)白；體針：足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、脾俞及眼針腎-膀胱區(qū)、肝-膽區(qū)、脾-胃區(qū),留針30 min,1 次/d,2 周為1 個(gè)療程。囑其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),可于三餐中加入薏苡仁、麥芽、神曲、砂仁食療調(diào)理。

二診：2019 年8 月12 日復(fù)查視力：左眼裸眼視力0.3,矯正視力0.5。患兒對(duì)針灸治療稍有抗拒,經(jīng)監(jiān)護(hù)人及醫(yī)師疏導(dǎo)溝通后同意堅(jiān)持治療,囑其治療1 個(gè)月后復(fù)查視力。

三診：2019 年9 月17 日經(jīng)查視力：左眼裸眼視力0.6,矯正視力 1.0。監(jiān)護(hù)人稱治療后患兒飲食習(xí)慣略有改善,身體狀況也隨之好轉(zhuǎn)。

電話追訪：2019 年11 月3 日于家中堅(jiān)持每日視覺訓(xùn)練,視力未下降。

按：患兒臨床證見視物不清,兼有神疲偶犯腹瀉,是為弱視之脾胃虛弱證,故在常規(guī)視覺訓(xùn)練法之上聯(lián)合針刺兼以食療共奏其功。針灸處方則多選取肝脾經(jīng)穴位及眼周近部取穴,聯(lián)合眼針,足三里為胃經(jīng)合穴補(bǔ)之則益胃健脾,脾俞化濕健脾。因其年齡尚小未予中藥湯劑,兼以食療調(diào)理,投神曲、麥芽消食導(dǎo)滯,薏苡仁、砂仁健脾和胃。諸法合用收效愈甚。