中醫參與惡性腫瘤康復多學科綜合治療模式的思考

宋 丹 秦佳寧 譚 潔 鐘華苓

1.廣西壯族自治區柳州市人民醫院中醫科，廣西柳州 545006；2.廣西壯族自治區柳州市人民醫院腫瘤科，廣西柳州545006；3.廣西壯族自治區柳州市柳東衛生院，廣西柳州 545001

近年來，惡性腫瘤的發病率呈逐年增長趨勢，不僅威脅著患者的生命健康，而且嚴重影響患者的生活質量。對于惡性腫瘤的治療，西醫的標準化治療主要采用手術、放療、化療、分子靶向等手段，但腫瘤具有高度異質性，標準化治療有時難以適應個體差異。中醫的特點是整體觀指導下的個體化辨證施治。因此，將中西醫治療手段整合，是標準化與個體化的結合，對于惡性腫瘤的治療具有重要意義。

1 多學科綜合治療（multi-disciplinary treatment，MDT）概念

MDT 模式是由傳統單學科或單一手段治療向多學科協作組決策治療轉化的新型診療模式。1997年由美國著名的MD 愛德森癌癥中心首先提出[1]。MDT由多學科組成協作團隊，定期開展臨床討論，綜合考慮患者的疾病分期、診療需要等因素，制定符合當前病情特點的診療方案，定期評估療效并及時調整治療方案，從而使患者最大程度獲益[2]。目前，在腫瘤疾病的MDT 工作團隊中，通常包括腫瘤外科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科、中醫科及護理團隊。該診療模式已逐漸成為惡性腫瘤診療的國際趨勢[3]。歐美多個癌癥診治指南建議：所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經過相關MDT 會診。與傳統意義上的專家會診比較，MDT 更具有系統性組織結構和專家間的有效交流[4]。傳統中醫學“整體觀”“辨證論治”等觀念與現代醫學的精準醫學、基因治療的個體化治療思想相類似[5-6]，而現代醫學針對同一種腫瘤由于基因表達的不同，采用“同病異治”，不同的腫瘤，因為具有相同的基因表達，而采用“異病同治”的思想[7]，與中醫觀點頗為契合。

2 中醫參與惡性腫瘤康復MDT 優勢點

惡性腫瘤無論是內科治療或外科手術干預，任何一種方案不同程度地均會使患者的生理功能和心理狀態受到影響，部分患者甚至難以回歸到正常的社會生活和工作中。新的醫學模式下不再單一以根治腫瘤為治療最終目的，而是重在改善疾病中患者的整體機能，以提高生存質量為目的，而康復治療的核心是生存質量的提高，因此腫瘤康復逐漸被臨床醫生所重視。中醫參與惡性腫瘤MDT 的優勢在于其慢性疾病調養與管理上的個體化施治，不僅可有效減輕西醫治療所致的毒副反應，更可有效抗復發轉移，延長患者生存期的同時提高生活質量[8]，盡可能地使患者的生理和心理狀態恢復到正常水平。何裕民[9]指出，促成癌癥的發生，幾乎都有著相似的現象：包括持續的壓力、基因的變異、免疫的偏差、飲食的不當、代謝的失衡、神經內分泌功能紊亂等。因此，中醫參與腫瘤康復MDT 亦可從多方面切入，包括心理康復、食療康復、機能康復等多方面，均獨具優勢。

2.1 心理康復

惡性腫瘤康復極為重要的要素之一是情志的調節。臨床觀察發現，無論年齡、職業、文化水平、家庭環境如何，確診惡性腫瘤的患者中，大多在早期階段都會產生質疑、害怕的情緒，隨著病情進展會不同程度產生焦慮、抑郁、悲觀、絕望等心理障礙。有研究表明，腫瘤死亡率與抑郁情緒有正相關性，抑郁可導致腫瘤病情的快速進展[10]。中醫理論中有“七情致病”一說，《素問·陰陽應象大論》[11]首提“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”。說明情志異常會導致臟腑功能紊亂，造成氣血陰陽失調而致病[12]。明·陳實功《外科正宗》[13]曰：“又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得，致經絡痞澀，聚結成核……名曰乳巖。”臨床常見的肝臟、乳腺、甲狀腺等惡性腫瘤發病均與情緒相關。由此可見，對惡性腫瘤患者進行有效的心理疏導是促進康復的首要條件，在確診疾病初期就積極通過心理輔導改變患者錯誤的認知及負面情緒。中醫在調節情志的優勢亦在于個性化。首先，可以運用中藥優勢，在辨證基礎上運用疏肝理氣之品如柴胡、郁金、合歡皮、香附等以調暢人體氣機；加用酸棗仁、柏子仁、大棗、茯神、遠志、百合等可養血安神，有效安定情緒。其次，臨床發現由于各種不良情緒影響常導致腫瘤患者出現睡眠障礙，中醫師可根據患者疾病不同階段、病情輕重靈活選擇口服中藥或針藥結合的治療手段。再者，中醫師可指導患者順應四時自然規律，調整自己的作息，并教授患者如中醫氣功、導引術、太極拳、五行音樂等日常調養之法，有助于改善不良情緒，培扶正氣，調養心神。讓腫瘤患者達到“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”的效果。這也符合中醫扶正方可祛邪，修內可御外敵的哲學思想。

2.2 食療康復

中醫參與腫瘤康復MDT 的另一重要內容是飲食調養。臨床中觀察到惡性腫瘤患者由于藥物不良反應及自身疾病消耗，可能存在不同程度體重下降、營養不良、水電解質代謝紊亂等問題，傳統治療中營養支持通常運用在腫瘤疾病終末期，而多數患者在疾病早期迫切希望通過飲食調理來增強自身體質，既能避免藥物帶來的肝腎負擔又能抵御病邪；而腫瘤外科術后或長期放化療的患者更希望獲得長期營養指導促進機體康復。中醫食療學涉及食物本草、飲食調節、食物的選擇及四季養生等諸多方面的內容，可貫穿于腫瘤的預防、治療及康復全過程。中醫學理論早在《素問·臟氣法時論》[11]指出“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣。”我國著名中醫腫瘤學家周岱翰教授認為，中醫腫瘤食療學是基于中醫臟腑經絡理論學說，因時因地因人制宜，應用食物的偏性對腫瘤患者進行調理。周教授強調辨證與辨病結合施膳，根據患者的病情性質寒、熱、虛、實的不同應用不同食物偏性糾正病情[14]。如放療患者多熱邪，可予清熱養陰之品，如麥冬、百合、甘蔗、荸薺等；化療患者多虛寒，平素可多予小茴香、丁香、生姜等。臨床觀察發現，在疾病狀態下多數患者會十分忌諱“發物”，忌諱飲食不當造成疾病復發加重，但在營養消耗的狀態下，更需要注重營養合理補充，不可過分忌口，給予患者合理的膳食指導，順應四時，糾正患者不良飲食習慣，才能維持機體功能正常。此外，針對西醫不同的治療方案及治療階段，可采用不同的食療方案[15]，不可因腫瘤為消耗性疾病而一味過分進補。如圍術期主要以益氣養血、健脾補虛為主；放療多熱毒傷陰，以益氣養陰、活血解毒為治則；化療易致人體氣血、精津虧耗，健脾和胃、益氣養血、補益肝腎可以減輕和改善化療所致的不良反應，提高療效。

2.3 機能康復

2.3.1 化療相關性嘔吐 化療作為目前惡性腫瘤治療的重要手段之一，在提高患者生存率的同時可能導致許多副作用，化療相關性嘔吐是最常見副作用之一。強烈的惡心嘔吐癥狀不僅造成患者身體的不適，還會帶來心理上的恐懼，降低患者治療依從性，甚至拒絕化療，最終影響患者的臨床效果和預后。中醫認為，化療是損傷人體正氣的過程，會對脾胃運化功能產生破壞，屬“嘔吐”“納呆”范疇，治療以溫中健脾、和胃降逆、消痞除滿為主[16-17]。針對部分腫瘤患者胃腸反應嚴重，進食量少，消耗較嚴重的情況，口服傳統中藥湯劑可能存在湯液量不好控制，氣味難以耐受等問題，中醫師可根據具體情況改為中藥免煎劑型，一定程度改善中藥飲片煎煮依從性差的問題；或在辨證基礎上指導患者使用中成藥，減輕胃腸負擔。中醫外治方面對惡心嘔吐、呃逆、胃腸功能恢復療效肯定，臨床常用安全無創傷的耳穴按壓、穴位貼敷、艾灸等方法，通過局部穴位刺激改善癥狀，既有效避免口服藥物對胃黏膜的刺激及肝腎功能損害，又保證中醫治療療程及療效的可持續性，培護機體正氣，保證化療順利進行。

2.3.2 癌性疼痛 癌性疼痛可見于癌癥各期，也可作為癌癥首發癥狀，尤其在進展期和終末期癌性疼痛更常見。據資料顯示，我國癌性疼痛發生率約為60%，其中初診癌癥患者的疼痛發生率約為25%，而在晚期腫瘤患者中癌性疼痛的發生率可達80%[18]。中醫認為疼痛的病機有“不通則痛”和“不榮則痛”兩方面，臨床常用行氣止痛、活血止痛、溫經止痛、調氣和血止痛等。治療方法不僅有常規中藥內服法，外治有穴位貼敷、耳穴貼壓、針刺止痛等，多種配穴方法，常取曲池、內關、血海、足三里、三陰交等穴，根據不同的辨證，調整取穴[19]。此外，臨床中多數癌性疼痛患者因長期使用嗎啡等止痛藥后出現腹脹便秘，進一步導致患者飲食減少，營養消耗；此外，惡性腫瘤患者術后常出現胃腸蠕動差的問題，中醫針灸在促進胃腸蠕動獨具有優勢，在止痛的同時可改善胃腸功能，促進排氣排便，同時可增加營養吸收。

2.3.3 癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）CRF 是一種與癌癥或癌癥治療相關，令人痛苦的、持續性的主觀疲勞感，包括身體、情感或認知上的疲倦，與近期的活動不成正比。臨床發現，惡性腫瘤患者尤其放化療后容易出現，可貫穿于整個病程及治療過程，總體發病率高達50%~90%[20]。相比于癌性疼痛、化療相關性嘔吐等常見癥狀，CRF 早期臨床表現不明顯，表現為乏力、肢體困倦、嗜睡、精神不集中等，缺乏客觀檢查指標，難以被發現，多數患者得不到及早干預治療。而中醫藥對于虛損性疾病在改善患者疲乏狀態、提高生活質量方面具有一定優勢[21]。中醫將CRF 歸屬于“虛勞”范疇，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。在惡性腫瘤病程中，由于病邪日久，加之放化療藥物等因素作用機體，耗精傷血，損及元氣，導致臟腑氣血陰陽虧虛。正衰則邪盛，機體抗癌能力降低，往往使癌瘤進一步擴散，因此扶正固本、調理臟腑功能，是治療惡性腫瘤的最常用法則之一。扶正培本是指扶助人體的正氣，調節氣血、陰陽的失衡，有效提高患者抵御腫瘤的能力，控制腫瘤的發展。臨床上中醫師根據辨證論治的總原則，兼顧患者的主訴，制訂個性化方案，單藥、復方、成藥、中藥針劑均療效肯定。過去，中醫外治研究一直集中于針灸治療癌性癌痛及放化療后毒副反應等； 近年逐漸增加有關針刺或艾灸治療CRF 的臨床和實驗研究。《醫學入門·針灸》[22]記載：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。灸法作為針藥力所不及時的補充療法，特別是運用在疑難雜病、頑固之疾。如臨床研究發現灸法可通過溫經通絡、補虛培本、行氣活血，從整體上調節機體氣血陰陽的平衡狀態，達到治療目的[23]。對于腫瘤康復中針藥所不及，中醫艾灸發揮著積極的作用。

3 關于MDT 模式的思考

3.1 惡性腫瘤MDT 模式的現狀

MDT 模式旨在以疾病診治和患者康復為出發點，將各專科最先進的知識理論和實踐經驗有機整合。當今醫學分化的急劇發展，學科的細化使專科醫生在面對本領域外的專業知識時顯得儲備不足，局限性日益凸顯。我國傳統的腫瘤診療模式現狀是各學科之間缺乏有效的聯系與協作，部分醫生對于MDT 模式的認識不足，導致很多腫瘤患者往往因各種原因需要反復到不同的科室求醫，不僅一定程度上增加了患者的經濟和精神負擔，而且腫瘤是一個復雜疾病，特別是腫瘤中晚期，病變可以累及多器官，治療涉及多手段、診療方案不同，缺乏系統的治療往往影響療效。目前，我國MDT 診療模式尚處起步階段，存在團隊專家臨床經驗不一或成員之間水平參差不齊，MDT 討論效果不明顯，討論方案執行力不足的問題；部分醫師對MDT 重視程度不夠，討論前臨床資料準備不足，影響了MDT 專家的判斷。缺乏隨訪機制和有效的宣傳，導致患者的病情變化未能及時被醫師掌控，治療依從率下降。部分患者因經濟、個人意愿等問題拒絕治療方案執行，基于以上多因素，導致最終方案未能應用于臨床。因此，MDT 團隊的整體協調及保障機制尤為重要。

3.2 惡性腫瘤MDT 模式的建議

3.2.1 宣傳保障 ①醫療機構需提高醫務人員對MDT模式的認識，加強培訓使醫務人員真正了解實施MDT 的目的、意義及具體實施方法；增強學科整合的意識，取各學科之長。②醫院要積極通過有效的媒體宣傳、醫患宣教等，使患者了解MDT 模式存在的意義價值及實施流程，在國家大力發展中醫藥的環境下，不僅要讓患者及家屬能切實感受到MDT 診療的效果，更要讓患者切實體會中西醫結合診療互聯互通的優勢，而不是把中醫作為現代醫學的“點綴”。

3.2.2 人力資源保障 ①MDT 至少需要兩個以上相關科室參與，而當前國內公立醫院資源供給有限，要滿足無限患者醫療需求，存在醫療資源的消耗和供給不足[24]，醫政部門在醫療管理上要建立長效溝通、協調、評估等機制，建立相應工作制度、流程，避免流于形式；制定相關考核及獎懲機制，明確崗位職責，切實促進多學科協作發展。②團隊專家臨床經驗不一、方案執行力不足往往使診療效果收效欠佳，學科帶頭人在科室管理上要有針對性地加強科室人員相關理論技能培訓，將腫瘤康復MDT 模式帶入教學、日常查房，帶動青年醫師深入參與，就短期而言，是重視專業培訓，保證團隊成員達到專業化水平，確保診療服務質量；就長期而言，是形成良好的人才儲備培養。

3.2.3 隨訪機制保障 MDT 診療模式下講求“因人、因時、因地制宜”，完善健全的隨訪機制可有效追蹤患者疾病的發展階段和機能狀態，隨時調整診療方案。隨訪機制的不健全導致無法判斷MDT 結果對患者預后是否有改善，很多結果無法從數據上分析MDT 的作用[25]。腫瘤患者的主導科室需要負責患者的隨訪，及時把患者的隨訪情況反饋給MDT 工作組，以便及時調整方案。惡性腫瘤患者高度異質性更決定了MDT團隊需全程跟蹤管理。

3.3 中醫參與全程管理的意義

長期以來，惡性腫瘤傳統西醫的評價標準是關注瘤體縮小的程度，盡量追求“無瘤生存”的狀態，而中醫對于腫瘤少有“根治”的概念，并不強調完全、徹底地將病邪消滅干凈[26]，“大積大聚，衰其大半而止”則是此治療原則的體現。對于慢性病癥，更多考慮的是控制，強調治療的可持續性和可重復性。尤其中晚期腫瘤患者絕不為達到“無瘤生存”而過度干預，關鍵是使患者與腫瘤之間處于平衡狀態，始終顧護患者的“正氣”，做到“正氣內存、邪不可干”是關鍵。中西醫結合MDT 模式在惡性腫瘤康復是建立在西醫規范化治療基礎上，將中醫藥的優勢貫穿疾病始終。臨床中很多患者，甚至臨床醫師會存在認識誤區，認為在西醫治療效果不佳、無效或疾病終末期才考慮嘗試中醫的干預，不得已而為之，結果往往收效甚微。中醫自古就有“未病防傳，既病防變”的思想，“治未病”思想預先治療未病的臟腑，增強未侵犯部位的正氣，防止邪氣的侵犯。腫瘤患者癥狀高度異質性和復雜性，在正邪演變的不同階段須采取不同治療策略。腫瘤早期，邪實正未虛，治療以祛邪為主；隨著腫瘤進展，正虛邪盛，正邪相持，不勝攻伐，治療以扶正祛邪并重；腫瘤晚期或腫瘤治療后期，正邪俱衰，正虛邪戀或邪去正虛，治療以扶正為主。中醫全程參與管理，做到療效的動態評估，策略的動態調整，充分發揮增效減毒、促進患者機體康復的作用，使患者獲得最好的療效，提高生存質量。

4 小結

當前，惡性腫瘤治療與康復逐漸向現代的團隊協作規范化決策模式轉變，不僅可推動多學科交叉領域診療技術的發展，而且可以為腫瘤患者提供連續性的專業化、規范化、個體化的診治策略。在中西醫深度融合中，要明確疾病各個階段的切入點，使不良反應降低、療效最優、醫療費用效益最大化。MDT 模式尚在起步階段，這需要在臨床運行中不斷地完善各種協調保障機制，加強學科之間的協作及相互促進學習，逐漸形成臨床療效確切、操作性強的中西醫結合診療模式。