中醫藥防治前葡萄膜炎的優勢及特色

張丹丹，姚靖，孫河，王佳娣，曹叢紅

葡萄膜炎是一種以危及視力的眼內炎癥為特征的疾病，年齡發病不限，其病機復雜，易反復，治療較為棘手。在歐美國家，葡萄膜炎占法定致盲人數的10%～20%，是勞動年齡人群視力喪失的第三大原因[1-2]。在我國，葡萄膜炎患病率占眼部疾病的5.7%～8.2%，患病總人數約500 萬人左右，并且呈逐年上升趨勢[3]。而前葡萄膜炎占葡萄膜炎患者總數的50%～60%[4]。前葡萄膜炎西醫治療首選的糖皮質激素，其特點是可快速控制癥狀，但糖皮質激素治療存在局部和全身性的不良影響，長期使用易產生藥物依賴性，引發并發性青光眼、并發性白內障、二重感染等并發癥，且糖皮質激素撤減過程中病情易復發，久用療效降低。部分患者全身使用糖皮質激素時，雖眼部癥狀有所控制，但常因用藥量過猛或過長時間后免疫功能紊亂而出現各種并發癥，嚴重影響患者的生存質量。中醫藥防治前葡萄膜炎具有其獨到的優勢，而今已經越來越受到醫學界的重視和認同。

1 中醫學對前葡萄膜炎的認識

前葡萄膜炎屬中醫學“瞳神緊小”“瞳神干缺”范疇。“瞳神緊小”病名首見于《證治準繩·雜病·七巧門》[5]：“瞳子漸漸細小如簪腳，甚則小如針視尚有光，早治可以挽住，復故則難”。《眼科正宗原機啟微》[6]曰：“瞳神失去正圓，邊緣參差不齊，如蟲蝕樣，黃仁干枯不榮，則稱為瞳神干缺”。“瞳神緊小”病因病機較為復雜,縱觀相關“瞳神緊小”的古籍記載，總結其主要病機為風熱上犯、肝膽火熾、肝腎陰虛,久病傷陰,虛火上炎[7]，熱、毒、瘀三者共為其病因[8]。而“瞳神干缺”多為瞳神緊小失治、誤治，或因病久遷延所致。現代醫家根據體質、生存環境、生活習慣等因素，對本病有不同的認識及見解。彭清華[9]認為：本病外因多與風熱、風濕、濕熱有關。內因多與肝膽火盛、濕熱內蘊、熱毒傷陰有關,亦可見肝腎陰虛或脾腎陽虛者。韋企平[10]認為：本病在治療上早期多實證，以清利為主，佐以風藥；中后期以扶正祛邪，顧護脾胃為主。陸綿綿[11]認為：葡萄膜炎與“濕”的關系最為密切,亦為前葡萄膜炎反復發作的主要病因。王為蘭[12]認為：強直性脊柱炎伴發前葡萄膜炎的患者多歸因于先天稟賦不足，病之根本在于“虛”，應從腎論治，對于急性前葡萄膜炎，應在補腎治療的同時結合調和營衛法或清熱解毒法。

2 中醫藥防治前葡萄膜炎優勢及切入點

前葡萄膜炎為易復發性疾病，目前西醫主要側重于對前葡萄膜炎疾病本身的癥狀進行治療，而對于該病缺少有效的防治措施。而中醫藥在防治前葡萄膜炎方面的優勢及特色在此可以充分體現：（1）中醫以陰陽五行理論為指導，發揮整體辨證治療優勢，提高前葡萄膜炎治愈率；（2）中醫藥調體防復思想，預防前葡萄膜炎復發；（3）降低并發性青光眼、并發性白內障、二重感染等糖皮質激素并發癥的發生率。根據同一患者在不同時期疾病的發生發展變化特點及不同患者間的體質、生活環境、生活習慣等區別，制定全面的個性化診療方案，成為目前防治前葡萄膜炎的關鍵環節。

2.1 中醫以陰陽五行理論為指導，發揮整體辨證治療優勢

《黃帝內經》為中醫理論體系奠基之作，在本書中，大量文字闡述陰陽，僅在《黃帝內經·素問》[13]中，就有45 篇論及陰陽，由此可見中醫理論體系架構的核心是“陰陽五行”[14]，陰陽學說與生理、病理、診斷、治療的內容都密切相關。在治療前葡萄膜炎的辨證思路上，應以陰陽五行的理論體系作為指導，五行中肝屬木，喜條達而惡抑郁。情志失調，肝失疏泄，氣機不暢，血脈瘀滯，瘀久化熱，熱甚毒生，形成氣火逆于上的肝火上炎之候；情緒急躁，肝氣過旺，肝火上升，肝主木，脾主土，木克土，脾失健運，聚濕生痰，致肝火挾濕上犯于目；脾胃虛弱，化生氣血的功能減退，土侮木，致肝血虧虛，血虛不能上榮于目，目失所養；肝主木，腎主水，水生木，為母子關系，肝為剛臟，賴腎水以滋養，腎陰虧虛，水不涵木可致肝陰不足，肝陽上亢，肝經上行連目系，虛火循經，上擾目竅。中醫治療本病優勢在于可通過復方配伍，基于其嚴格的整體觀念和辨證理論體系，實現了對前葡萄膜炎患者的個體化治療，從而起到了因時、因地、因人等多環節的治療作用，既保證療效，又兼顧到治療可能帶來的毒副作用。

在臨床中，運用中西醫結合方法治療前葡萄膜炎療效確切。馮振娥等[15]將61 例急性前葡萄膜炎患者隨機分為治療組及對照組,治療組31 例（38 只眼）采用中醫辨證論治(肝經風熱型予新制柴連湯加減，肝膽火熾或肝經濕熱型予龍膽瀉肝湯加減，風濕夾熱型予抑陽酒連散加減)；對照組30 例（38 只眼）口服消炎痛配合西醫常規局部治療。結果顯示，治療組在治愈率、總有效率及治療時間等方面均優于對照組。近年來，中醫藥廣泛應用于眼病患者，運用中醫辨證論治，口服中藥湯劑聯合一些具有中醫特色的方法治療前葡萄膜炎，已得到國內外廣泛認可[16]。治療多在中醫辨證論治的基礎上結合眼科的五輪辨證，同時選用一些現代藥理證明有免疫調節作用的中藥。研究[17]表明半枝蓮多糖具有提升脾淋巴細胞環磷腺苷水平的作用，使用中小劑量能夠顯著促進小鼠體內的細胞免疫。柴胡具有解熱、抗炎、增強免疫力、鎮痛等作用[18]。茯苓具有顯著的抗炎效果，茯苓的純乙醇提取液能通過抑制白細胞介素-1β（interleukin 1β，IL-1β）,白細胞介素-6（IL-6）,腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）等,從而增強機體免疫功能、調節機體免疫反應[19]。白芍有效部位白芍總苷（total glucosides of paeony，TGP），通過調節G 蛋白信號轉導通路,抑制Ras 和Raf-1 的表達、調節異常的Ras-MAPKs 信號通路，在多個環節影響自身免疫性疾病的細胞免疫、體液免疫和炎癥過程[20]。由此可見，中藥組方及中藥提取物在葡萄膜炎治療中的具有重要價值。

2.2 中醫“調體防復”預防前葡萄膜炎復發

早在《黃帝內經》中就提出“瘥后防復”，所謂“瘥后”不是疾病辨證論治的終結，而是六經病暫時緩解的一個階段。西醫注重前葡萄膜炎急性期的治療，而對病情控制后期的預防復發的治療往往缺乏重視且沒有有效的干預手段。葡萄膜炎疾病的復發原因可歸納為[21]：第一，由于患者對疾病認識不足，導致用藥不規律、治療不徹底；第二，因機體自身原因或長期、過量服用免疫抑制劑損傷機體抵抗力；第三，誘發因素激發，如其他疾病引發、過勞、情緒失調、生物鐘紊亂、飲食不節、氣候地域影響等。基于以上多種復發因素，預防治療時機應越早越好，治療貫穿眼病發生、發展及預后的整個過程，采取調體預防，“先安未受邪之地”，對前葡萄膜炎治已病及瘥后防復尤為重要。解孝鋒等[22]對156 例前葡萄膜炎患者復發率進行長達6 個月的研究，采用中醫辨證論治，肝經風熱型患者予新制柴連湯加減，肝膽火熾型患者予龍膽瀉肝湯加減，風濕夾熱型予抑陽酒連散加減，虛火上炎型患者給予知柏地黃湯加減，結果顯示治療組復發率（17.7%）明顯低于對照組（37.7%）。李艷等[23]對急性前葡萄膜炎治愈率及復發率進行研究，治療組在對照組基礎上加用清肝明目方隨癥加減，并隨訪2 年，結果表明，治療組治愈率高于對照組，而復發率低于對照組。畢宏生等[24]對前葡萄膜炎臨床研究發現，治療組在對照組基礎上加用針刺，取風池、三陰交、足三里、合谷、曲池等穴位，并隨訪6 個月，治療組臨床療效優于對照組。

中醫藥治療本病具有獨特的思想，認為發病的內因為臟腑功能失調，治療應以調理臟腑功能為本，防止疾病復發。前葡萄膜炎的發生主要責之肝、脾、腎三臟。腎主藏精為先天之本，脾主運化為后天之本，先天生后天，后天養先天，二者相互依存，相互促進，肝主疏泄，使全身氣機通暢，是全身臟腑、經絡、形體、官竅等功能活動維持正常有序的重要條件，而肝的另一大生理功能是主藏血。葡萄膜富含血管，占整個眼內血流量96%，亦為多血之處，但葡萄膜血流速度緩慢，血液里的致病性抗原物質會在此處沉淀，肝主疏泄的生理功能可促進血液在眼內的運行輸布，故肝的生理功能失調在葡萄膜炎發生、發展、預后及辨證施治中起到了重要作用。

2.3 預防及控制糖皮質激素不良反應的發生

前葡萄膜炎的西醫治療手段，通常采用糖皮質激素等藥物治療，其特點是能有效控制炎癥，但長期大量應用后的毒副作用較多，且減、換、停藥時炎癥易復發。因此，糖皮質激素相關的毒副作用和并發癥是臨床醫生治療前葡萄膜炎不得不面對的挑戰之一。徐鋒[25]將前葡萄膜炎伴青光眼的患者進行3 個月臨床研究，對照組予糖皮質激素聯合降眼壓藥物，治療組在對照組基礎上聯合中藥湯劑滋陰清熱方治療，治療組復發率及眼壓均明顯低于對照組。韓雪等[26]對前葡萄膜炎有效率及不良反應發生率進行研究，治療組在對照組基礎上加用中藥藥物離子透入，藥物組成：寒水石、防己、黃連、蔓荊子、黃柏、防風、羌活等，將藥物水煎后取汁。結果顯示，治療組有效率及不良反應發生率均優于對照組。劉瑩等[27]采用抑陽酒連散加減聯合地塞米松磷酸鈉注射液離子導入治療前葡萄膜炎，對照組給予地塞米松磷酸鈉滴眼液，兩組在用藥到8 周時，中西醫治療組副作用較對照組明顯減少。

中醫藥治療的優勢在于審因論治，可以根據患者不同體質、生活習慣以及稟賦、性格等差異，制定出整體化、個體化的治療方案，以達到標本兼顧，扶正不留邪，祛邪而不傷正的治療作用。

3 小結

從整體來看，中醫藥治療前葡萄膜炎可以針對患者在疾病發展的不同階段所具有的特點，采用治療及預防相互結合的方法，以陰陽五行理論指導，發揮“整體辨證”治療優勢，通過調節人體氣血、陰陽、臟腑功能，解決疾病發展不同階段所表現出來的的問題。中醫藥防治前葡萄膜炎安全、有效，且注重患者的體質差異，以達到個性化治療的目的。今后中醫應更多的結合現代醫學的研究，發揮各自的優勢，為進一步提高前葡萄膜炎治療效果、降低復發率、降低藥物毒副作用等方面貢獻力量。