超聲生物顯微鏡聯合前房角鏡在前房角異物取出術中的應用

李峰

超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）自1991 年經加拿大醫生Pavlin 設計問世以來，因其有顯微放大和分辨力高的特點，臨床上被廣泛用于眼前段結構的檢查，其能顯示隱藏在虹膜后的微小異物及X 線不顯影的植物性異物。植物性前房角異物傷多隱匿，如不及時取出可導致前部葡萄膜炎、繼發性青光眼、并發性白內障甚至眼內炎。UBM 聯合前房角鏡在前房角異物取出術中的應用取得了很好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013 年9 月—2017 年9 月于唐山市眼科醫院診斷的前房角栗刺異物傷32 例（32 只眼），男22 例（22 只眼），女10 例（10 只眼），平均年齡（49.41±5.50）歲，平均病程（15.22±5.31）d。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1診斷標準 前房角栗刺異物：（1）有栗刺扎傷史：栗刺穿通角膜落入前房，或于裂隙燈下取角膜深層栗刺異物不慎脫入前房，栗刺隨房水流動進入前房角處，裂隙燈下不能查見；（2）前房炎性反應：因植物異物存留前房，導致房水閃輝及炎癥細胞（+～++）；（3）UBM 檢查見房角處栗刺異物，后方呈現“彗尾”征（圖1）。

圖1 栗刺患者的UBM 圖像?？梢姺拷翘幃愇?，后方呈現“彗尾”征（紅色箭頭）

1.2.2納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）選擇手術治療者；（3）隨訪記錄完整者。

1.2.3排除標準（1）患有糖尿病性視網膜病變、年齡相關性黃斑變性、年齡相關性白內障等影響最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）的眼病者；（2）患有青光眼等影響眼壓的眼病者。

1.3 UBM 檢查方法

應用UBM（Zeiss-humphrey UBM840）對32 例患者進行檢查，掃描頻率50 mHz，掃描深度范圍5 mm×5 mm，分辨率50 μm?；颊呷⊙雠P位，0.3%丙美卡因滴眼液行眼部表面麻醉后放置無底眼杯于結膜囊，注入接觸鏡護理溶液3 mL，手持UBM 探頭垂直向下對準瞳孔中央取一圖像，然后分別采集3 點、6 點、9 點和12 點處的UBM 圖像，垂直掃描檢查，獲得二維圖像，分析其圖像特征。

1.4 治療方法

予前房角異物取出手術治療。術中自11 點位透明角膜做隧道切口，盡量防止房水流出，以防止異物移位，通過穿刺口向UBM 定位的異物位置注入透明質酸鈉約0.1 mL，以維持前房并固定異物。放置前房角鏡，顯微鏡下查找經UBM 定位的異物，用異物鑷夾取異物，取出異物后用平衡鹽溶液充分置換透明質酸鈉以防止術后繼發性青光眼。術后予溴芬酸鈉滴眼液1 滴，每日2 次，左氧氟沙星滴眼液1 滴，每日4 次點術眼，共點7 d。若前房炎癥反應重，予復方托吡卡胺滴眼液1 滴點眼，每日4 次，根據隨訪情況停藥。

1.5 觀察指標及檢查方法

1.5.1BCVA 采用國際標準視力表分別于術前和拆線后測量術眼的BCVA，經過LogMAR 轉換后進行統計分析。

1.5.2眼壓 分別于術前1d 和術后1d 的上午10:00測量術眼眼壓，測量前讓患者靜坐30 min，共測量3次，取平均值。

1.6 統計學方法

應用SPSS 19.0 對數據進行統計分析，計量資料以平均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BCVA

術前平均為（0.26±0.11），與術后（0.15±0.10）比較，差異有統計學意義（t=18.940，P=0.000）。

2.2 眼壓

術前平均為（21.74±1.44）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），與術后（15.81±2.14）mm Hg 比較，差異有統計學意義（t=19.931，P=0.000）。

2.3 成功率

32 例（32 只眼）前房角異物全部取出，取出物均為栗刺，手術成功率100%（圖2）。

圖2 栗刺異物圖片。

2.4 并發癥

虹膜小范圍脫色素2 例。取出異物時前房出血1 例，經術后半臥位，止血治療，7 d 出血完全吸收。術后無白內障、繼發性青光眼、眼內炎等發生。并發癥的發生率為9.37%。

3 討論

眼內異物存留可引起眼的間接損傷，如鐵質沉著癥和眼內炎[1]。及早診斷清除異物是有效地預防眼內異物所引起的間接損傷的理想手段。因此明確眼球內異物診斷是重要前提。前房角非金屬異物的診治鮮有文獻報道。前房角異物隱蔽是常規裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡檢查的盲區，往往被遺漏。而前房角鏡并非眼科門診常規檢查，因異物較小，炎性包裹亦常被忽略。因此影像學檢查仍是眼部異物診斷及定位的主要方法。目前眼科針對眼內異物影像學檢查有無骨X 線、眼CT、彩超及UBM。彩超對于眼表面最小分辨率實際上往往大于1 mm，并且眼前段過于貼近超聲聲場的近場區，使前房角成為傳統超聲掃查的盲區。而X 線片和眼CT 對非金屬異物很難顯影。UBM 良好的高分辨率及對異物的精確定位彌補了眼CT 檢查不足，為眼前房角異物診斷提供了極有利的幫助。UBM 是利用高頻超聲微測能源，結合計算機圖像處理系統，能提供不同斷面眼前段二維圖像，而且具有顯微放大特點，與B 型超聲相比可獲得分辨率更高的圖像，對組織結構的觀察更詳盡，可以獲得類似低倍光學顯微鏡的圖像特征[2-3]。

前房角栗刺異物傷表現隱匿，異物因重力因素多位于下方房角處，0.5～2 mm 大小，因部分異物存留時間較長，異物表面炎性物包裹，裂隙燈下難以發現，易漏診，且多合并眼前段其他損傷，對眼球危害較大。栗刺多從高處墜落，帶著有力的沖擊力在瞬間穿透角鞏膜，損傷晶狀體、睫狀體，如不及時取出可導致前部葡萄膜炎、繼發性青光眼、并發性白內障甚至眼內炎。唐山市部分縣區為半山區地帶，是板栗等果實的高產區，每年都有許多農民因采摘或處理栗子而刺傷眼睛的病例，以往多借助眼科常規檢查和影像學方法如CT、X 線、B 超等對眼內微小異物及植物性異物易漏診，而UBM 可以清楚顯示微小異物及植物性異物，有報道UBM 對眼前段微小異物和塑料、有機物等非金屬或透明異物診斷有CT、X 線、B 超等無法替代的優勢[4-5]。而UBM 是應用于臨床的超高頻超聲診斷儀[6]，其掃描深度為5 mm，寬度為5 mm×5 mm，每秒鐘可掃描5～10 幅圖，圖像分辨力為20～50 μm，能穿過混濁的屈光間質、虹膜和鞏膜組織獲取圖像，本組前房角栗刺異物UBM檢查的異物圖像顯示為高于小梁及虹膜回聲的強回聲，邊界清晰、表面光滑，有“彗尾征”超聲偽影，UBM 不僅可應用時鐘定位法對異物位置進行定位，還可以測量異物與角膜緣的精確位置，有助于指導在前房角鏡下行前房角栗刺異物取出術，減少術中和術后并發癥的發生。術后1～3 周隨訪患者結膜、前房炎癥反應及眼部刺激癥狀明顯減輕。術后矯正視力明顯提高，考慮與異物取出術后經積極抗炎治療，前房炎癥反應減輕，瞳孔區滲出減少有關。

綜上所述，UBM 聯合前房角鏡對診斷、定位前房角臨床異物有重要臨床意義和價值，能及早發現異物，減少漏診、誤診及感染發生。聯合應用UBM和前房角鏡成為前房角栗刺異物取出的有效方案。