針刺結合眼部撥筋療法治療動眼神經麻痹的臨床療效研究

劉悅，韓其琛，姚靖

動眼神經麻痹（oculomotor palsy，OP）是一種常見的眼球運動障礙性疾病，可能由于腦血管疾病、動脈瘤、糖尿病、顱內炎癥、頭部外傷等多種病因導致[1]，其臨床特征有上瞼下垂，眼球上視、內視及下視不能，瞳孔散大及復視，對光反應減弱或消失[2]。目前現代醫學對OP 的治療主要包括改善循環、擴張血管、營養神經、手術治療等，但難以起到良好的治療效果，研究[3]表明，針刺可促進眼部氣血運行，濡養筋脈，恢復眼瞼運動功能等功效。撥筋療法是筆者在臨床過程中，基于經筋理論運用指撥法在眼部經筋結合點進行推拿治療，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入2018 年9 月—2019 年9 月于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院眼科門診就診的OP 患者60例，采用隨機數字表分為觀察組和對照組，每組各30 例。觀察組中因治療期間血糖控制較差剔除2 例，共完成28 例，其中男性12 例，女性16 例，平均年齡（56.09±13.22）歲，平均病程（23.67±14.12）d，其中糖尿病8 例，炎癥因素6 例，腦血管病5 例，外傷2 例，原因不明7 例。對照組脫落2 例（因事外出終止治療），剔除1 例（因治療間斷兩周）共完成27 例，男性14 例，女性13 例，平均年齡（55.78±19.17）歲，平均病程（24.17±13.98），其中糖尿病6 例，炎癥因素10例，腦血管病4 例，外傷1 例，原因不明6 例。55 例患者均為單眼發病，其中完全性OP 患者23 例，不完全性OP 患者32 例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參考《神經病學》[4]關于OP 的診斷標準擬定，動眼神經麻痹可致上瞼提肌、上直肌、內直肌、下斜肌、下直肌及瞳孔括約肌癱瘓。動眼神經麻痹根據損傷程度可分為完全性動眼神經麻痹和不完全性動眼神經麻痹。完全性動眼神經麻痹表現為上瞼下垂，眼球向外下方斜視（由于外直肌和上斜肌之作用)，不能向上、向內、向下轉動，瞳孔散大，對光反射及調節反射均消失并有復視；不完全性動眼神經麻痹表現為瞳孔大小及反射正常，可能具有眼瞼下垂、眼球運動障礙等癥狀。

中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中有關單側“上胞下垂”病診斷標準：（1）上胞下垂，兩眼自然睜開向前平視時，上胞遮蓋黑睛超過2 mm，甚至遮蓋瞳神，影響視覺，緊壓眉弓部，上瞼抬舉困難；（2）患者視物時，呈仰頭、眉毛高聳、額部皺紋加深等特殊姿勢；（3）單側上胞下垂者，可伴有其他眼外肌麻痹，目偏視，視一為二，瞳神散大。

1.3 納入標準、排除標準及剔除標準

納入標準：（1）符合OP 的診斷標準；（2）入組前7 d 內未接受其他西醫治療方法的患者；（3）年齡20～75 周歲，性別不限；（4）能配合本研究方法接受治療，并簽署知情同意書者。

排除標準：（1）不符合診斷及納入標準者；（2）其他原因導致的眼肌麻痹如重癥肌無力、核上性眼肌麻痹等；（3）合并心腦血管疾病、感染、凝血功能障礙等嚴重疾病者；（4）顱內腫瘤未行手術者；（5）病程在6 個月以上者；（6）暈針及不能接受針灸者。

剔除標準：（1）治療期間有間斷者；（2）糖尿病血糖控制較差者。

1.4 治療方法

對照組：取穴睛明、承泣、攢竹、四白、百會、風池、合谷、足三里、太沖、三陰交。操作：患者取臥位，醫生站在患者患眼側，針刺部位及醫生的手進行嚴格消毒，眼部選用0.25 mm×25 mm 安迪牌細微毫針，頭部及四肢選用0.30 mm×40 mm 安迪牌針灸針。針刺睛明、承泣時，醫生一手向針刺反方向輕推患者眼球，另一手沿眼球與眼球之間緩慢刺入18～23 mm。四白向眶下緣直刺20～25 mm；攢竹平刺18～20 mm；百會平刺33～38 mm；風池向眼球方向直刺33～38 mm；合谷、太沖直刺25～30 mm；足三里、三陰交直刺35～40 mm。睛明、承泣不做任何手法；足三里、三陰交用捻轉補法；攢竹、四白、百會、風池、合谷和太沖用平補平瀉。留針30 min。

觀察組：在對照組的基礎上，針刺2 h 后運用指撥法在眼部經筋結合點[6]依次進行推拿治療。取穴：目上筋點1(目內眥角稍上0.5 分)，目上筋點2（眉弓中點垂線鼻側移0.5 分，眶上緣凹陷中），目上筋點3（上眼瞼中線)，目下筋點1（瞳孔直下鼻側0.5 分，在眶下緣于眼球之間），目下筋點2（眶下緣外1/4 與內3/4 交界處）。操作：醫者以單手拇指螺紋面置于目上筋點1，其余四指置于對側以固定，并順其形自上而下依次作與其垂直方向的彈撥手法,操作時要求指不離形，似有指在弦上移之感覺，手法不易過重，患者能忍受為度。撥彈頻率每分鐘40～60 次，每個穴位治療4 min，依次治療5 個穴位共20 min。

2 組均每日1 次，每周治療5 次，治療2 周為1 個療程，共治療3 個療程。

1.5 觀察指標

在治療前、3 個療程結束后分別觀察和比較以下指標。（1）瞳孔直徑：自然光下，患者水平視，測定瞳孔大小；（2）瞼裂高度：醫生的助手用力地按緊患者眉弓以上額肌部位，使額肌力量不影響到上瞼活動，囑患者最大程度地用力睜眼水平視，測量上下眼瞼中點距離；（3）眼球活動度：以目外眥至瞳孔中心的距離為測定基準，分別記錄兩者之間最大活動點的距離。

1.6 療效判定標準

根據《中醫病證診斷療效標準》[5]進行療效判定。治愈：患者的眼球運動恢復正常，復視基本消失、瞳孔、瞼裂恢復正常。顯效：患者的眼球運動基本恢復正常，瞳孔大小明顯縮小，瞼裂接近正常。有效：患者的眼球運動明顯改善，復視有輕微改善，瞳孔較治療前略縮小，瞼裂較治療前略變大。無效：患者的眼球運動及其他癥狀無明顯改善或加重。

1.7 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對收集的數據進行分析，對于計數資料以率（%）表示，比較應用χ2檢驗，對于計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t 檢驗；組間比較時，采用獨立樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后瞳孔直徑比較

治療前，2 組比較差異無統計學差異（P＞0.05）。治療后觀察組小于對照組（t=-2.073，P=0.043），差異有統計學意義。治療前后比較，觀察組（t=9.479，P=0.000），對照組（t=5.785，P=0.000），差異均有統計學意義（表1）。

表1 2 組患者眼部體征指標比較(，mm)

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05，# 與對照組治療后比較，P＜0.05

2.2 兩組患者治療前后瞼裂高度比較

治療前，2 組比較差異無統計學差異（P＞0.05）。治療后觀察組高于對照組（t=7.654，P=0.018），差異有統計學意義。治療前后比較，觀察組（t=-10.897，P=0.000），對照組（t=-5.698，P=0.000），差異均有統計學意義（表1）。

2.3 兩組患者治療前后眼球活動度比較

治療前，2 組比較差異無統計學差異（P＞0.05）。治療后觀察組優于對照組（t=2.143，P=0.037），差異有統計學意義。治療前后比較，觀察組（t=6.279，P=0.000），對照組（t=16.052，P=0.000），差異均有統計學意義（表1）。

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率85.71%，對照組總有效率59.26%，差異有統計學意義（χ2=4.850，P=0.028）（表2）。

表2 2 組患者治療有效率比較[例（%）]

3 討論

動眼神經麻痹是眼科常見疾病，以不同程度眼球運動障礙、復視、上瞼下垂為主要臨床表現，其病因較為復雜，多由腦血管缺血或出血、顱內動脈瘤、炎癥、外傷、糖尿病引起動眼神經病變所致[7]。現代醫學認為,眼球運動神經麻痹是由于運動神經損傷后傳導處于靜止狀態,導致所支配的眼外肌麻痹而不能使眼球正常協調運動[8]。目前口服擴張血管、營養神經等藥物難以恢復眼部功能，大部分患者又不接受手術治療，屬現代醫學棘手問題。

本病中醫學又稱“目偏視”“胞瞼下垂”“瞼廢”等，本質上屬于經筋病之“筋縱”范疇[9]。結聚于眼及其周圍的經筋，共司眼瞼開闔及眼球運動。當臟腑氣血不足，風痰阻絡，或外傷瘀血阻滯，經氣失于正常布散，氣血痹阻，經筋失養，筋肉縱緩，致眼周筋絡功能失約，出現胞瞼下垂、眼球運動障礙等癥狀。《圣濟總錄》[10]中提出推拿具有“開達遏抑”的作用，以開其閉塞、遏其剽悍為原則，運用不同的推拿手法，使臟腑調和，經絡通達，氣血充盈。經筋“聯輟百脈,維絡周身”，覆蓋于人體全身，筋的狀態也會影響臟腑經絡功能。經筋療法在治療面部經筋疾病具有良好的臨床療效[11-13]，指撥法具有調和氣血、疏通經絡的功效，通常治療頸、肩、腰部軟組織損傷[14-16]。撥筋療法是筆者臨床過程中基于經筋理論，根據動眼神經麻痹的臨床特點，將撥法與揉法、點法、彈法等手法結合一起使用，在眼部經筋結合點進行推拿治療，以達調理經筋、疏通氣血之功。這種推拿手法充分發揮了撥法作用位置深透的特點，且避免撥法過于剛猛的弊端，達到剛柔并濟的目的。本研究選取撥筋的穴位，根據眼外肌生理解剖位置，皆與眼球運動肌肉相關，目上筋點1 是內直肌止端；目上筋點2 是上直肌及提上瞼肌止端；目上筋點3 是眼輪匝肌中點；目下筋點1 是下直肌止端；目下筋點2 是下斜肌止端。在以上5 個穴位上進行輕柔緩和的撥筋療法，通過疏理肌筋，促進眼周氣血運行，筋脈得通，肌肉得以濡養，以達治療動眼神經麻痹之功效。臨床研究表明[17-19]，針刺治療OP 療效確切，通過針刺相應腧穴，提高神經系統的興奮性，改善眼部周圍血液循環，使受損神經修復再生，促進其功能恢復。本研究選取睛明、承泣、攢竹、四白均為眼周穴位，具有疏通經絡、通行氣血之功效；百會屬督脈，又為諸陽之會可醒腦利竅、調節一身陰陽；風池可平肝熄風、通利官竅；合谷、足三里、太沖、三陰交屬遠端取穴，激發經絡之氣，以增強針刺療效。目前有關推拿手法治療OP 的臨床報道較少，本研究在常規針刺的基礎上，結合眼部撥筋療法，對比二者的臨床療效。

本研究結果顯示，觀察組治療后瞳孔大小、瞼裂高度、眼球活動度較治療前及對照組改善顯著；觀察組總有效率為85.71%，而對照組總有效為59.26%。說明針刺結合眼部撥筋治療可改善上瞼下垂，眼球運動障礙等癥狀，且操作簡便，療效顯著，病人易于接受，具有良好的臨床適用性。本研究不足之處是樣本量較少，且推拿治療本病的作用機制尚未明確。因此，今后在收集臨床病例的同時，進一步進行作用機制研究，為針刺結合推拿治療本病提供確切科學依據。