熒光素鈉注射誤入肱動脈1例

郭志偉，王久玉

眼底熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）最基本的原理是利用能發熒光的物質，如熒光素鈉，將其快速注入靜脈內，用藍色光照射，使眼內血液循環中的熒光素被激發出熒光，眼內充盈熒光的血管、熒光素滲漏及組織染色處顯影，然后用高速敏感的照相機進行拍攝或錄相。FFA 在眼底組織的生理、病理學基礎和臨床診斷、治療選擇、療效觀察、推斷預后等各方面的研究上都占據了特殊的地位，發揮著獨有的作用[1-2]。現將FFA 熒光素鈉注射誤入肱動脈1 例報告如下。

1 臨床資料

患者女，50 歲，農民。雙眼視物模糊20 d 就診（2017 年12 月26 日）。患者20 d 前無明顯誘因出現雙眼視物模糊。雙眼視力0.5，眼前節未見明顯異常，眼底視盤界清、色正，視網膜散在片狀出血及灰白色棉絮斑，眼壓正常。既往2 型糖尿病病史12 年。西醫診斷：糖尿病視網膜病變Ⅲ期（雙眼）。定于27 日下午行FFA 檢查。

FFA 檢查（2017 年12 月27 日）：術前確認無過敏史，無哮喘史及心肝腎重大疾病，血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），確認無FFA 禁忌癥。予復方托吡卡胺滴眼液點眼，散瞳至瞳孔直徑＞8 mm，予馬來酸氯苯那敏片4 mg 和甲氧氯普胺片10 mg 口服，服藥30 min 后開始造影檢查。患者肘部常規消毒后，護士進行肱靜脈常規穿刺，由于患者靜脈走行不明顯，護士只能手指下探應血管走向進行肱靜脈穿刺。將10%熒光素鈉0.1 mL+5 mL 生理鹽水緩慢注入，行熒光素鈉過敏試驗過程中，發現針管內血液回流速度快，回流幅度大，未予過多重視。觀察10 min患者無不良反應后，將5 mL 熒光素鈉原液在5 s 內快速注入，此時，患者訴注射部位燒灼感，有輕微痛感。于注射后8 s 開始拍攝眼底相片，19 s 視網膜開始出現熒光，于1 min 46 s 第1 次拍攝完畢。拍攝完畢后發現患者注射側前臂和手部出現明顯黃染，注射部位無滲液腫脹，無皮疹，患者無其他不適。繼續行FFA 檢查，于12 min 檢查完畢，患者無不良反應，囑患者多飲水以促進排泄，不適隨診。

復診（2017 年12 月28 日）：前臂和手部黃染完全消退，無其他不良反應。

隨訪（2017 年12 月30 日）：患者皮膚無黃染，無不良反應發生。

圖1 注射熒光素鈉后前臂和手部圖片。1A 注射后6 min 圖片；1B 注射后12 min 圖片；1C 注射后30 min 圖片

2 討論

熒光素鈉是一種無毒染料，不參與機體代謝，大部分通過腎臟隨尿排泄，只要制劑純凈，一般患者均可耐受，不發生毒性反應[2]。FFA 在靜脈注射熒光素鈉后，常見的輕度不良反應有惡心、嘔吐、噴嚏、喉癢、干咳、口苦或金屬味、嘴唇或舌頭麻木、瘙癢癥、皮膚斑狀黃染、誤注動脈、臉紅或紅斑、藥液溢出等，中度不良反應主要有風疹、頭昏、昏厥、寒戰發熱、染料溢出導致局部組織壞死、局部神經麻痹、血栓性靜脈炎、上肢靜脈栓塞、牛皮癬樣藥疹、劇痛危象、背痛、臉面水腫、光毒性反應、滲出性多形紅斑等[3]，極少數情況下出現過敏性休克致死亡事件[4]。倪連紅等[5]統計342 例FFA 不良反應中，以惡心、嘔吐最常見，其次為皮疹。針對上訴情況術前可酌情給予抗過敏藥物和止吐劑以預防出現過敏反應和嘔吐情況[2]。本例與其他FFA 檢查的不同之處是：第一，出現注射側整個前臂和手部明顯黃染，考慮到熒光素鈉注射時誤入肱動脈；第二，在準備注射熒光素鈉原液時血液回流速度快，幅度大；第三，注射部位患者感覺燒灼感和輕微痛感；第四，臂-視網膜循環時間延長，約19 s 才出現視網膜動脈熒光。

綜合上述四點，考慮護士在做穿刺時誤將熒光素鈉注入肱動脈的可能原因如下：第一，肱動脈和肱靜脈緊密伴隨的位置關系成為熒光素鈉注射誤入肱動脈的解剖學基礎；第二，由于患者靜脈走行不明顯，造成護士操作困難，成為誤入肱動脈的主觀因素；第三，熒光素鈉是一種無毒染料，經血管注射后有60%～80%的熒光素鈉在血液中與血漿蛋白結合，大約20%熒光素鈉游離在血液中[6]，由于動脈的血流方向是由心臟向周身、四肢遠端，故熒光素鈉注入肱動脈后，熒光素鈉隨血流首先到達前臂和手部皮膚毛細血管，進而出現整個前臂和手部皮膚明顯黃染，這與熒光素鈉注射到血管外出現局部皮膚黃染不同；第四，由于動脈壓明顯高于靜脈壓，故出現針管內血液回流速度快、幅度大；第五，臂-視網膜循環時間加長雖非本例特有，但是本例熒光素鈉循環路徑加長確是其因。由于動脈壓較靜脈壓大，使得血管針孔部位熒光素鈉更容易外滲，導致注射部位出現燒灼感和輕微痛感，但這與熒光素鈉注射到血管外出現劇烈疼痛不同，同時在注射部位沒有發現滲液、腫脹，故不存在熒光素鈉注射到血管外的可能。

楊怡[3]在FFA 不良反應觀察研究現狀概述中簡單提到“誤注動脈”，但沒有詳細記錄，本例FFA 誤將熒光素鈉注射液注入肱動脈內，臨床上表現為前臂和手部全部明顯黃染，隨著時間的延長，黃染逐漸減輕直至消退，未發現與靜脈注射不同的不良反應和風險；同時未造成眼底圖像改變，對臨床應用沒有造成影響。為避免穿刺誤入肱動脈，針對血管條件差的患者，盡量選擇年資高、經驗豐富的護士進行穿刺操作，選擇血管時細致耐心，操作做到熟練、穩、準、快[7]；同時做好患者的思想工作，減輕患者的緊張情緒，以避免因情緒緊張造成血管痙攣、血管充盈度不夠導致穿刺失敗[8]。