NRAS突變幼年型粒單核細胞白血病患兒2例

郭佳，李培嶺，趙東菊，石太新

(新鄉醫學院第一附屬醫院 兒科，河南 衛輝 453100)

幼年型粒單核細胞白血病(juvenile myelomonocytic leukemia，JMML)為兒童時期少見的白血病類型，發病率約1.2/100萬，且惡性程度高，預后差，因該病對化療反應差，既往認為造血干細胞移植是唯一可能治愈本病的方法[1]。但近年來研究發現約90%的患兒存在RAS信號通路相關的基因突變，而部分無高危因素[年齡>2歲，胎兒血紅蛋白(hemoglobin F，Hb F)>10%，血小板<33×109L-1，-7染色體，PTPN11突變、NF1突變]的JMML患兒[2-4]，特別是NRAS基因突變的患兒有自愈可能[5-6]，可以采取觀察等待或低強度化療的治療策略[7]。此外，近年來關于甲基化在JMML發病中作用的研究越來越多，具有預后不良因素的患兒甲基化程度均較高，隨之展開的去甲基化聯合骨髓移植的治療方案提高了JMML患兒的生存率，并降低了移植后復發率[8]。近期有學者針對部分NRAS或KRAS突變的JMML患兒單獨應用去甲基化治療也取得了較理想的結果[9]，這為本病的治療提供了新的選擇。下面就2020年1月至2021年5月新鄉醫學院第一附屬醫院兒科收治的2例NRAS體系突變患兒的診治情況報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1患兒男性，1歲7個月。因“血小板減少7個月余，發熱7 d，血象三系異常1 d”于2020年1月26日入院。病初因“蕁麻疹”查血常規：白細胞8.3×109L-1，中性粒細胞2.0×109L-1，單核細胞0.74×109L-1，血紅蛋白121 g·L-1，紅細胞4.82×1012L-1，血小板81×109L-1。藥物治療后皮疹消退。動態監測血常規血小板波動在(60～80)×109L-1之間，期間無不易控制的感染及明顯皮膚黏膜出血表現，2個月余前自行停止復診。7 d前出現反復發熱，抗感染治療效果差，外院查血常規：白細胞59.29×109L-1，血紅蛋白100 g·L-1，血小板 8×109L-1，中性粒細胞30.68×109L-1，單核細胞6.5×109L-1。查體：面色蒼黃，皮膚可見散在出血點、瘀斑。頸部及腹股溝可觸及腫大淋巴結。腹膨隆，肝肋下約6 cm，脾肋下約6 cm，質中緣鈍，無壓痛。測血常規：白細胞46×109L-1，中性粒細胞26.2×109L-1，單核細胞5.52×109L-1，血紅蛋白91 g·L-1，紅細胞3.6×1012L-1，血小板9×109L-1，網織紅細胞0.044。血涂片：(1)白細胞分類中性中幼粒細胞1%，中性分葉核粒細胞57%，嗜酸性粒細胞2%，淋巴細胞28%，單核細胞12%；(2)成熟紅細胞輕度大小不等，未見有核紅細胞；(3)血小板散在易見。骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒∶紅=1.06；粒系增生活躍，部分粒細胞核型欠規則；早幼粒細胞2%；成熟單核細胞18%；紅系增生活躍，中晚幼紅細胞增生為主，形態可；全片未見到巨核細胞。免疫分型結果：原始髓細胞占1.49%；成熟單核細胞占29.42%。骨髓染色體核型分析：46，XY[20]。BCR/ABL融合基因陰性。Hb F：3.7%。JMML相關基因檢測：NRAS基因檢測出錯義突變EXON 2，c.38G>A(p.Gly13Asp)。根據WHO 2016年JMML診斷標準[10]，該患兒病初無預后不良高危因素(年齡>2歲，Hb F>10%，血小板<33×109L-1，-7染色體，PTPN11突變，NF1突變)[2-4]，但近期血小板計數明顯下降，病情進展，在給予阿糖胞苷(150 mg·m-2·d-1，第1～7天)和6-巰基嘌呤(50 mg·m-2·d-1，第1～21天)1個療程后進行了異基因造血干細胞移植，目前移植后14個月余，無事件生存狀態。

1.2 病例2患兒女性，3個月22 d，因“發現貧血3個月，發熱伴血常規異常2 d”于2020年1月4日入院。患兒新生兒期體檢發現貧血，口服鐵劑治療1個月余；復查血常規：白細胞24.8×109L-1，中性粒細胞9.64×109L-1，單核細胞1.2×109L-1，血紅蛋白80 g·L-1，紅細胞2.36×1012L-1，血小板：137×109L-1，繼續口服鐵劑治療。入院前2 d因發熱查血常規：白細胞28.5×109L-1，中性粒細胞8.09×109L-1，單核細胞0.92×109L-1，血紅蛋白89 g·L-1，紅細胞3.17×1012L-1，血小板57×109L-1。查體：發育正常，皮膚蒼白，未見皮膚出血點。淺表淋巴結未觸及。前囟平軟。腹膨隆，肝肋下約5.5 cm，脾肋下約8 cm，質中緣鈍。復測血常規：白細胞24×109L-1，中性粒細胞 8.88×109L-1，單核細胞2.6×109L-1，血紅蛋白86 g·L-1，紅細胞2.95×1012L-1，血小板47×109L-1，網織紅細胞0.043。血涂片：(1)白細胞數增高；(2)粒細胞占比減少，偶見幼稚粒細胞；(3)成熟紅細胞大小不等；(4)淋巴細胞占比增高，偶見幼稚淋巴細胞；(5)血小板散在可見。骨髓涂片：有核細胞增生明顯活躍，粒系增生略欠，紅系比值明顯減低，淋巴細胞比值明顯增高，以成熟階段細胞為主；巨核細胞18個，幼巨3個，顆粒巨15個。免疫分型結果：9.3%幼稚B淋巴細胞；65.9%不同階段粒細胞，表型未見異常；10.57%的成熟單核細胞。骨髓染色體核型分析：46，XX[20]。BCR/ABL融合基因陰性。Hb F：9.4%。家屬拒絕JMML相關基因檢測，抗感染治療體溫正常后出院。間隔1個月余再次出現發熱，復查血常規：白細胞57.38×109L-1，紅細胞3.15×1012L-1，血紅蛋白88 g·L-1，血小板25×109L-1，單核細胞7.4×109L-1。完善JMML相關基因檢測：NRAS基因檢測出錯義突變：EXON 2，c.38G>A(p.Gly13Asp)。根據WHO 2016年JMML診斷標準[10]，無預后不良相關高危因素(年齡>2歲，Hb F>10%，血小板<33×109L-1，-7染色體，PTPN11突變，NF1突變)[2-4]，但血小板計數進行性下降，提示病情進展，建議化療、去甲基化治療或造血干細胞移植，家屬均拒絕，接受抗感染治療體溫恢復正常后出院。間隔約1個月合并重癥肺炎，放棄治療死亡。

2 討論

JMML是一種兒童期罕見的高度惡性白血病，依據2016年對髓細胞腫瘤及白血病分類標準，JMML屬于骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤(myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm，MDS/MPN)，同時具有MDS和MPN的特征[10]。該病發病年齡小，多數為嬰幼兒時期起病，中位發病年齡為2歲，男孩多于女孩，臨床表現差異大，但整體預后較差[1]。目前認為RAS信號通路異常激活是JMML發病的主要機制，約90%的JMML患兒可以發現RAS信號通路相關的基因突變，經典的突變類型包括PTPN11、NF1、KRAS、NRAS、CBL[11]。不同基因突變的發生率不同，約35%為PTPN11突變，約30%為RAS突變，10%～15%為NF1突變，10%為CBL突變[12]。不同基因突變類型疾病預后亦不同，PTPN11及NF1突變的患兒常常預后較差，疾病進展快，不移植死亡率極高；KRAS突變患兒起病年齡早，常伴有-7染色體改變，但骨髓移植后復發率較低；CBL的臨床異質性較大，部分病例有自發緩解可能，但表現出比較強侵襲性的患兒預后較差；而部分NRAS體系突變患兒有獲得自發緩解的可能[13-14]。

造血干細胞移植仍是唯一可能治愈本病的方法，但復發率超過30%，以及治療相關的死亡，使本病的治愈率僅有50%左右[5,7]。且實際臨床工作中還有部分患兒因經濟或家庭原因無造血干細胞移植的機會，從而只能選擇化療或姑息治療。JMML對化療藥物反應差，目前國內尚無關于JMML的統一化療方案，更多的學者認為高強度化療可能增加治療相關死亡率，故建議低強度化療，如韓國的A-3V化療方案，有研究顯示該方案可使部分患兒獲得臨床緩解，延長生存期[15-16]。本研究中病例1在診斷后進行了化療藥物的應用，僅可短暫控制白細胞計數的升高及維持血小板水平，停藥后即反復，提示化療僅能延長生存期，但不能改善疾病預后，這與上述研究報道結果[15-16]一致。

基于上述情況，對于該病的治療提出了新的挑戰，積極尋找新的可能有效的治療方法亟待解決。隨著分子生物技術的廣泛應用，近年來關于基因突變類型與疾病預后關系的研究提示部分NRAS、CBL基因突變的患兒有獲得自發緩解的可能，從而提出了疾病分層治療的策略[2-3,7]。2015年Locatelli等[15]提出對于無高危因素的NRAS及CBL突變的JMML患兒可采取觀察等待或輕度化療的治療策略。并于2018年再次強調對于NRAS突變，且Hb F正常、血小板計數偏高的JMML患兒可以選擇觀察等待[7]，但在出現疾病進展時仍需積極行造血干細胞移植治療。本研究中病例1及病例2在發病時均無高危因素，但均在經歷了前期病情相對穩定的階段后突然出現病情進展，血小板計數迅速下降及白細胞計數快速上升，結合文獻考慮骨髓移植為最佳選擇，病例1在骨髓移植后獲得了較好的生存質量，但病例2放棄治療后短期死亡。

另外，表觀遺傳調節特別是CpG甲基化作用，在JMML的發病中有促進腫瘤進展的作用。越來越多的研究發現存在PTPN11等高危突變基因的JMML患兒存在異常的DNA甲基化，而存在CBL基因突變的患兒則無或甲基化程度低；具有超甲基化現象的患兒5 a總生存期較低[17-19]。Flotho等[8]將DNA甲基化轉移酶抑制劑聯合移植治療JMML患兒，提高了JMML患兒的治愈率、降低了復發率。近期，國內學者彭智勇等[9]對15例KRAS或NRAS體細胞突變的JMML患兒應用去甲基化藥物地西他濱治療，反應良好，僅4例具有高危因素的患兒進入移植程序，這為具有良好基因組學條件但又無移植條件的患兒提供了治療的可能，可能成為JMML治療上的重大突破。本研究中病例2在出現病情進展時血小板計數仍在中等水平，進一步加重時亦在(20～30)×109L-1，且臨床無明顯出血表現，實驗室檢查無相關高危因素，雖家屬因經濟原因拒絕骨髓移植治療，但仍有嘗試低強度化療或去甲基化治療的機會，以及配合積極的抗感染等對癥支持治療，亦有延長生存期，甚至獲得臨床緩解的希望。但因家屬放棄治療，3個月即死亡，若家屬可以配合治療，接受低強度化療或嘗試去甲基化治療并積極抗感染等對癥支持治療，也可能獲得較長的生存期，甚至有較好的結局。

綜上，雖然JMML整體預后較差，但對于無高危因素的NRAS突變的JMML患兒，可在病情穩定時觀察等待，避免過度治療帶來的相關風險。如出現病情進展，及時進行造血干細胞移植可獲得較好的生存機會；在不具備移植條件時，仍建議積極治療，可選擇低強度化療或去甲基化治療，也有延長生存期甚至獲得臨床緩解的機會。因此，建議對此類患兒，醫生應鼓勵家屬采取積極的治療態度。