成功救治1例食道癌術后并發肺動脈栓塞的護理體會

江月

浙江大學醫學院附屬第一醫院綜合監護室，浙江杭州 310003

肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是以來自身體各部位的栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。有研究表明，未得到及時治療的PE，其死亡率可達20%～30%[1]。急性突發性PE 是心臟驟停的潛在可逆原因，據WTO 報道，急性突發性PE 死亡率可高達95%[2]。PE 的大部分血栓來自下肢近端靜脈，但其臨床表現多變且通常無特異性，輕則無癥狀，重則休克或猝死[3]。研究發現，PE 最常見的危險因素分別是下肢靜脈曲張、血栓形成、充血性心力衰竭、缺血性腦卒中、長期臥床、外科手術、慢性阻塞性肺疾病、下肢/骨盆骨折、惡性腫瘤[4]。因此精準、有針對性地評估疑似PE 患者，從而快速做出診斷并給予治療，以減少相關并發癥和死亡，顯得至關重要。手術、創傷麻醉導致靜脈擴張，使靜脈回流減慢，手術過程中長時間的肢體制動也使靜脈回流受阻而淤積，手術應用止血藥物使凝血功能增強，且術前禁食、禁飲，容易誘發下肢深靜脈血栓形成。據報道食管癌（也稱食道癌）的發病率和死亡率居世界第一，食管癌根治術的手術范圍大，手術時間久，易引起血栓等并發癥，術后并發PE，由于發作時較為突然，因此救治成功率較低[4]。2019年6月18日，浙江大學醫學院附屬第一醫院綜合監護室收治了1例食管癌手術后并發肺動脈栓塞的患者，經積極救治及護理，患者康復，現報道如下。

1 病歷資料

患者男，56 歲，因進食哽咽感1月，查胃鏡提示食管占位，擬“食管癌”收治于浙江大學醫學院附屬第一醫院。入院后完善相關檢查，于2019年6月18日全麻下行食管癌根治術+胃代食管術+腸粘連松解術+空腸造瘺術，術后轉入綜合監護室，入科時，麻醉未醒，體溫36.9℃，心率65 次/min，竇性節律，血壓98/56 mmHg，血氧飽和度96%，氣管插管機械通氣，入科后予對癥治療。2019年6月19日，患者出現血氧飽和度下降至92%，查血氣分析，氧合指數約200 mmHg，床邊緊急胸部攝片示無氣胸，但患者心率快，節律為快速率房顫，心率最快達160 次/min，中心靜脈壓14～16 cmH2O。2019年6月20日，再次行床邊胸部攝片示右肺氣胸，且動脈血壓低至80/50 mmHg，遵醫囑予重酒石酸去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，規格：2 mg/支，生產批號200306）和特利加壓素（深圳市翰宇藥業有限公司，規格：1 mg/支，生產批號200505）維持血壓平均壓（65～70 mmHg）。肺動脈CTA示：左右肺動脈均有栓塞，栓塞位于兩肺分支。復查四肢血管B 超提示雙下肢肌間靜脈血栓，凝血功能+D2-聚體結果顯示，D-二聚體11 628 μg/L，予低分子肝素鈉抗凝治療。2019年6月23日，患者循環較前平穩，在未使用血管活性藥物的基礎上血壓維持在平均壓＞65 mmHg，呼吸機改壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）模式，通氣13 h 后，氧合指數約330 mmHg。6月25日翻身后出現血氧飽和度下降，最低至88%，心率130 次/min，血壓85/42 mmHg，中心靜脈壓5～7 cmH2O，考慮出現小面積PE，予充分鎮靜鎮痛，呼吸機改為壓力控制（pressure control venti lation，PC）模式，調氧濃度調至60%。2019年6月26日，患者呼吸情況進一步惡化，氧濃度增加至80%，呼吸機壓力支持由15 cmH2O 調至20 cmH2O，血氧飽和度維持在90%～95%，復查血D-二聚體7687 μg/L，加用華法林鈉片（葛蘭素史克有限公司，規格：3 mg/片，生產批號200603）抗凝治療。2019年6月27日，局麻下行下腔靜脈濾器植入術，術后當天，氧濃度由80%減至70%，D-二聚體7687 μg/L。2019年6月28日患者循環、呼吸逐漸平穩，停用血管活性藥物，氧濃度由70%減至30%。2019年7月1日患者神志轉清，呼吸機改PSV 模式鍛煉后脫機拔管，改經鼻高流量吸氧。2019年7月3日患者轉科至腫瘤外科。2019年7月9日患者基本康復并出院。2019年7月16日隨訪，患者恢復佳。

2 討論

2.1 病情觀察

密切觀察患者體溫、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化；觀察患者神志及面色，有無呼吸費力及發紺，有無呼吸困難、胸痛、咯血等情況出現，一旦出現呼吸費力，指氧飽和度下降應警惕PE 的發生。及時發現病情變化，匯報醫生，立即采取對癥措施。當患者病情變化時，協助醫生及時篩查（床邊心超），遵醫囑做好溶栓及置入下肢靜脈濾器的術前準備。高危人群q 8 h 監測腿圍，管床護士用皮尺測量髕骨上緣以上15 cm 和髕骨下緣以下10 cm 的雙下肢周徑，用記號筆標記位置，記錄測量數據，每班對照核查。患者使用血管活性藥物時，隨時觀察心率及血壓的變化，及時調整血管活性藥物劑量。同時注意四肢保暖，觀察尿量，監測末梢循環及腎血流量灌注情況。一旦確診PE，每班將信息進行交接，禁止拍背，要求絕對臥床休息，關注患者氧合指數的變化及主訴需求，禁忌按摩、擠壓、熱敷患者下肢，防止血栓脫落[5]。根據醫囑送檢血氣分析，及時調整呼吸機參數，動態觀察患者氣管插管的外露刻度，查看胸片，觀察患者氣管插管的位置，防止導管插入過深。有效固定導管，防止滑入一側支氣管，影響肺通氣功能[6]。

2.2 藥物管理

患者使用血管活性藥重酒石酸去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，規格：2 mg/支，生產批號200306），特利加壓素（深圳市翰宇藥業有限公司，規格：1 mg/支，生產批號200505）等，密切觀察心率血壓變化及藥物的不良反應。患者在治療期間使用抗凝藥物如低分子肝素鈣等，應掌握抗凝禁忌證，按醫囑正確、及時給予，監測療效及不良反應。密切觀察患者有無出血傾向，皮膚有無出血點，氣道分泌物是否是血性的，有無咯血，嘔血，牙齦出血，血尿，敷料滲血，胸液量等情況，更要觀察患者意識變化，發現瞳孔變化及頭暈嘔吐等現象應立即報告醫生，防止腦出血的發生。正確抽血制作標本，監測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及國際標準化比率（international normalized ratio，INR）值，治療期間盡量避免各種肌肉注射及不必要的靜脈穿刺，防止皮下出血或滲血；護理過程中動作輕柔，以免溶栓或抗凝過程中局部出血。皮下注射低分子肝素鈣時，每次輪換位置，注射前觀察患者注射部位有無皮下硬結，有無皮下瘀斑等[7]。鼻飼或口服華法林時，應注意前后用藥，防止藥物拮抗，保持藥物良好的治療效果。

2.3 疼痛管理與心理干預

食管癌手術切口大，對患者機體損傷大，且術后疼痛是最明顯的一個臨床特征[8]。患者發生PE 后引起胸痛，術后手術切口的疼痛以及有創呼吸機輔助治療的不適感引起患者表現痛苦面貌，給予患者使用相應的鎮痛鎮靜劑，應密切觀察疼痛的原因、性質、部位、程度以及是否有咳嗽加劇等現象以及發生的原因，匯報醫生給予相應處理，及時評估患者疼痛有無減輕或好轉。除了藥物止痛外，護理人員還應教會患者分散疼痛的方法，比如轉移注意力、調節呼吸及適當的體位變化。對于患者發病初期的那種呼吸窘迫及瀕死感，予以積極的心理疏導及支持，做好解釋工作，說話輕柔，減輕患者的焦慮、恐懼情緒，使患者保持心情愉悅；采取舒適的被迫體位，調節適宜的燈光，減少噪音，創造良好舒適的環境。患者氣管插管期間，使用非語言溝通，如卡片、寫字板等方式，耐心聽患者的主訴與要求，并及時幫助解決。良好的心理護理干預有助于患者積極主動配合治療，對未來充滿信心。增加家屬的介入，獲得家庭支持，不在患者面前談論病情，給予鼓勵和安慰，增加疾病康復的信心。

2.4 氣道管理

食管癌術后創傷大，開胸后切口疼痛，造成患者術后恐懼咳嗽，導致肺部分泌物排出不暢，造成肺功能損害和肺不張等，因此，呼吸道干預是預防術后并發癥的關鍵措施。人工氣道建立將患者的氣道濕化、咳嗽能力造成損害，導致呼吸道分泌物干結堵管，影響患者的預后[9]。人工氣道的護理主要包括導管評估、固定、保持通暢、防止誤吸。每4 小時評估氣管導管的距門齒的位置，使用雙交叉的絲綢膠布“X”或“Y”固定，保持導管居中。吸痰時保持氣道通暢的一項必要操作，吸痰應按需吸痰，每次評估痰液的性狀、量、顏色及咳嗽反射。如患者呼吸頻率增快，心率增快，指氧飽和度下降可先排除患者有無痰液潴留，也可觀察呼吸機的峰壓報警及流量-時間曲線變化。吸痰操作嚴格無菌操作，每次吸痰前后給予純氧吸入2 min 且每次吸痰時間不宜超過15 s。每4 小時及做口腔護理時監測氣囊壓力，維持氣囊壓力25～30 cmH2O[10]。因患者使用的有聲門下低負壓吸引的氣管導管，每2 小時回抽聲門下分泌物，防止誤吸。為減少呼吸管理的脫開，使用一次性一體式的濕化罐，維持氣道近端溫度37℃左右，溫度過高會導致喉痙攣，降低纖毛擺動功能，>40℃會導致氣道燒傷出現高熱反應[11]。

2.5 經鼻高流量氧療（high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC）護理

HFNC 是一種通過高流量鼻塞持續為患者提供可以調控并相對恒定溫度（31～37℃）、濕度計吸入氧濃度（21%～100%）的高流量（8～100 L/min）吸入氣體的方法[12]。經鼻高流量會產生持續的正壓沖刷上呼吸道解剖死腔對鼻腔進行沖刷作用，提供呼吸末正壓，且能維持粘液纖毛清除系統功能，有助于患者稀釋痰液和促進排痰，幫助修復和維持人體呼吸道上皮細胞及纖毛的結構和功能，提高患者的舒適度，且HFNC 更能改善患者拔管后的低氧血癥，側進患者舒適度和耐受性[13]。使用之前選擇小于鼻孔內徑50%的鼻導管，嚴密監測患者的呼吸頻率、血氧飽和度，根據患者血氣分析結果觀察患者的氧療效果。觀察耳朵、鼻翼、嘴唇上方的皮膚，局部的皮膚使用無黏膠的多安服敷料保護，防止壓力性損傷。妥善固定鼻塞導管，系帶應松緊適宜，保持導管的使用的有效性。注意及時添加滅菌蒸餾水，防止濕化不足。

2.6 下腔靜脈濾器植入手術后護理

一項對來自Premier Healthcare Database 的管理數據的回顧性隊列研究，在接受抗凝治療的復發性PE 患者中，早期使用腔靜脈濾器（IVC）過濾器，死亡率從39.3%下降至3.0%[14]。下腔靜脈濾器植入（inferior vena cava filter，IVCF）是為預防下腔靜脈系統栓子脫落引起肺動脈栓塞而設計的一種裝置。IVCF 可預防肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）的發生，使PTE 的發生率由60%～70%降至0.9%～5.0%[15]。有研究提出[16]，對植入下腔靜脈過濾器的下肢深靜脈血栓患者加強護理，能有效促進其健康恢復，該患者術后手術部位沙袋加壓6 h，制動24 h。護士嚴密觀察穿刺點有無出血、血腫等，穿刺部分敷料清潔、干燥。關注遠端動脈搏動、皮膚顏色、皮溫。保護患肢免受壓迫，以免造成血栓脫落。觀察患者纏繞繃帶處松緊程度及敷料處是否有血液滲出情況。定時測量并記錄患者的生命體征，患者可能出現自發性出血現象，應密切觀察患者皮膚顏色、患肢腫脹程度（監測腿圍）以及穿刺部位有無滲血等。患肢置入后抬高10°～15°，12 h 鼓勵患者自主活動，行踝關節屈伸運動，促進靜脈回流。定期復查腹部平片，篩查濾網有無血栓閉塞、移位、脫落，警惕下腔靜脈穿孔。觀察患者并發癥有無濾器捕獲導致下腔靜脈血栓形成[17]，空氣栓塞，感染所致的血栓或穿刺等。如患者出現咳嗽、胸悶、胸痛、咯血等癥狀，及時報告醫生，全面做好搶救準備。

2.7 營養護理

食管癌患者常因進食或腫瘤消耗導致不同程度的營養不良及免疫力低下。食管癌術后早期給予腸內營養支持對患者的身體恢復及提高患者機體免疫力及抵抗力是很有必要的，防止患者代謝紊亂，減少感染的發生及吻合口瘺等并發癥[18]。一般術后帶入空腸營養管，管飼過程注意觀察胃腸減壓的顏色、性狀、量的變化，保證引流通暢。妥善固定喂養導管，管飼時患者床頭抬高30°。一般循序漸進，從稀到稠，從小到多，剛開始使用5%葡萄糖管飼，患者管飼過程中觀察患者有無腸內營養不耐受等情況，如惡心、嘔吐、誤吸、腹瀉等不良反應，則增加喂養量或更換高熱卡營養液。管飼過程中，嚴格控制輸注速度，低速度開始，速度太快容易造成腹脹腹痛，增加吻合口瘺發生的危險[19]。傾聽患者的主訴，如遇不適，及時采取針對性措施。若對乳糖不耐受應改用無乳糖配方營養制劑[20]。空腸管飼過程中，使用30 mL 溫開水每4 小時沖洗1次，防止營養液殘留而導致的管路堵塞。若鼻飼助胃腸動力的藥物，因充分溫開水沖洗干凈管路后，逐一進行口服藥的管飼[21]。

2.8 基礎護理

患者術后氣管插管機械通氣，由于禁食，口腔會出現異味或不適感，每4 小時行口腔護理，必要時使用氯己定或者碳酸氫鈉漱口液等進行口腔護理，保持口腔清醒無異味。拔除氣管插管后，由于缺乏口腔對食物的刺激，導致口腔和舌發干，也應每4 小時給予患者溫開水漱口，必要時協助刷牙，增加患者的舒適度[22]。患者臥床期間保持床單位整潔干燥，患者有汗液等分泌物時，及時更換污染衣物，經鼻置管關注器械相關皮膚損傷，防止經鼻導管長期受壓產生的局部皮膚破損。臥床期間，使用防壓瘡床墊，每2 小時左右輕柔翻身，必要時使用防壓力性損傷的敷料，保護骨隆突處皮膚[23]。患者術后帶出胸腔引流管、腹腔引流管、鼻胃管、導尿管等導管，無菌操作更換引流袋，妥善固定，防止非計劃性拔管。患者在ICU 住院期間未發生非計劃性拔管。

3 預防措施

醫生采用Caprini 量表及wells 評分對患者進行風險評估的基礎上采用恰當的預防措施[24]。一般預防：對于具備危險因素的患者，應向患者及家屬進行相關知識健康宣教；鼓勵患者早期的主動與被動活動，長期臥床者應經常變換體位，應教會患者收縮腿部肌肉的方法以及肢體按摩的方式，術后應盡早活動，促進靜脈血液回流，預防下肢靜脈血栓形成[25]。積極排查有無深靜脈血栓形成的可能：護士每班檢查并記錄下肢有無腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、增粗、壓痛、皮膚溫度升高等深靜脈血栓形成癥狀，并做好下肢周徑測量。測髕骨上緣以上15 cm、髕骨下緣以下10 cm 周徑，兩腿做對比，周徑相差2 cm以上有臨床意義，有助于及時發現深靜脈血栓[26]。必要時進行B 超篩查。物理預防：如彈力襪、足底靜脈泵、下肢間隙氣體加壓裝置、下肢功能鍛煉器等均對預防下肢深靜脈血栓有一定的作用。若患者無出血風險，則可使用藥物預防，藥物預防過程中，關注患者的血色素變化，關注患者有無瞳孔、皮膚黏膜、引流液、滲血滲液等部位的出血，關注注射部位有無血腫、硬結等，應輪換更換注射部位。

4 小結

本文旨在分析食管癌或者的圍術期護理觀察要點，臨床應嚴密監測、及早發現、及早報告醫生處理，以降低肺梗塞的死亡率。護理人員應熟悉VTE 的評估及預防策略，掌握PE 的癥狀識別及急救流程，是挽救患者生命的重要手段。