中醫(yī)眼科相關(guān)體質(zhì)研究進(jìn)展

邱滿玲，潘銘東，劉光輝

中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)。是人類在生長、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征[1]。這種特征影響著人體對(duì)某些致病因子的易感性，以及所發(fā)生病變類型的傾向性。近年來，不少眼科學(xué)者對(duì)中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行了研究，探索基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說理論的眼病辨證施治和預(yù)防，促進(jìn)了中醫(yī)眼科領(lǐng)域內(nèi)體質(zhì)學(xué)說的發(fā)展。基于當(dāng)前中醫(yī)眼科領(lǐng)域的體質(zhì)學(xué)說相關(guān)研究進(jìn)展，做如下綜述。

1 古代醫(yī)家對(duì)體質(zhì)的認(rèn)識(shí)

關(guān)于體質(zhì)的相關(guān)記載，最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]，如“是人者，素腎氣勝”“此人者質(zhì)壯，以秋冬奪于所用”等，所言“素”“質(zhì)”即為“體質(zhì)”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》將體質(zhì)以陰陽特性、五行屬性、體型胖瘦、性格剛?cè)岬冗M(jìn)行分類。葉天士《臨證指南醫(yī)案》[3]中首提“體質(zhì)”一詞，并倡導(dǎo)“辨病當(dāng)先辨質(zhì)”。不同時(shí)期的醫(yī)家在繼承前人體質(zhì)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，又從新的角度對(duì)其進(jìn)行闡述、分類。如張仲景基于證候與體質(zhì)之間關(guān)系以“家”進(jìn)行分類[4]，吳瑭則以小兒為“稚陰稚陽”之體而論[5]，沈金鰲在《婦科玉尺》中則以性別辨體質(zhì)論治[6]等。中醫(yī)體質(zhì)由此得以發(fā)展至今。

2 體質(zhì)學(xué)說的形成

上世紀(jì)70 年代，我國醫(yī)學(xué)界對(duì)體質(zhì)的研究逐漸白熱化。匡調(diào)元于1978 年發(fā)表《體質(zhì)病理學(xué)研究》[7-8]，發(fā)展并形成了“體質(zhì)病理學(xué)”的理論基本框架。1982 年，王琦《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說》[9]，逐步確立了中醫(yī)體質(zhì)理論體系。隨著研究不斷深入，王氏提出許多獨(dú)創(chuàng)性的理論，如中醫(yī)體質(zhì)“四個(gè)基本原理”，即體質(zhì)過程論、心身構(gòu)成論、環(huán)境制約論、稟賦遺傳論；辨體、辨病、辨證三者相結(jié)合的“三辨理論”[10-11]；中醫(yī)體質(zhì)“9 分類法”，即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)，其中平和質(zhì)屬于正常體質(zhì)，其余8 種屬于偏頗體質(zhì)[12]。該分類方法于2009 年4 月9 日被中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)納入《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)[1]。自此標(biāo)準(zhǔn)頒布之日起至2018 年12 月31 日，被中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed 和Embase 等數(shù)據(jù)庫收錄的中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)研究文獻(xiàn)已達(dá)858271篇之多[13]。當(dāng)前，中醫(yī)體質(zhì)研究方興未艾，各亞專科中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)研究正在不停地開展和深入中。

3 眼科疾病的中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)研究

3.1 體質(zhì)因人而異

龐萬敏[14]從眼病的局部證候表現(xiàn)和眼病患者整體體質(zhì)之間的關(guān)系進(jìn)行論述，認(rèn)為眼科診療應(yīng)遵循“體質(zhì)為先，病證次之”的原則。龐氏基于自己長期的臨證經(jīng)驗(yàn)，將眼病患者分為7 類體質(zhì)，即正常體質(zhì)、虛寒體質(zhì)、氣血兩虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、實(shí)熱體質(zhì)、氣滯血瘀體質(zhì)和痰濕體質(zhì)，其中偏實(shí)體質(zhì)者發(fā)病常表現(xiàn)為熱證、實(shí)證，偏虛體質(zhì)者發(fā)病則易有寒證、虛證。龐氏的研究提示，眼科診療在辨證論治的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合個(gè)體體質(zhì)特征進(jìn)行綜合分析，以實(shí)現(xiàn)更好的臨床治療效果。

影響體質(zhì)的因素是多方面的，后來學(xué)者在研究體質(zhì)和眼病關(guān)系時(shí)還考慮到了體質(zhì)不同引起人群對(duì)眼科疾病易感性的差異、證候表現(xiàn)的差異以及治療和預(yù)后等方面的影響。王慧娟[15]在研究我國慢性葡萄膜炎患者病理體質(zhì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其體質(zhì)構(gòu)成相較正常人明顯不同，眼底水腫表現(xiàn)與濕性體質(zhì)顯著相關(guān)，患者病程的長短與濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)的體質(zhì)積分呈正相關(guān)，且炎癥復(fù)發(fā)時(shí)房水閃輝程度與濕熱體質(zhì)也存在明顯相關(guān)性。王春楠[16]觀察發(fā)現(xiàn)，干眼合并2 型糖尿病的患者的中醫(yī)體質(zhì)以陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)多見，此結(jié)論與臨床干眼及糖尿病的中醫(yī)病機(jī)及常見證候表現(xiàn)是一致的。

此外，海涵[17]的研究論證了性別對(duì)眼病的易感性，在120 例瞼板腺功能障礙患者中，女性較男性多見；且不同性別的瞼板腺功能障礙患者的體質(zhì)分布存在差異，女性患者主要為陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和氣郁質(zhì)，男性患者則以陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)為主。性別與體質(zhì)在干眼[16,18]、近視[19-20]、青光眼[21]、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變[22]等各類常見眼科疾病中的關(guān)系正在不斷地被發(fā)現(xiàn)、證實(shí)和認(rèn)識(shí)中。

這些研究提示體質(zhì)因人而異，診療以辨體為先。在體質(zhì)辨識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨病辨證，可能更符合眼病診療的思路。研究不同體質(zhì)在疾病易感性、患病證候表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面的相關(guān)性，為眼病診療過程提供更多的參考；而發(fā)現(xiàn)不同性別在眼病易感性和主要易感體質(zhì)表現(xiàn)上的差異，將使眼病診療更具有針對(duì)性。

3.2 體質(zhì)因地有別

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]云：“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？歧伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也”。因地域不同而造成的地理環(huán)境、季節(jié)變化、飲食結(jié)構(gòu)、生活條件及社會(huì)文化等因素差異，均可以對(duì)體質(zhì)產(chǎn)生一定的制約性影響，有時(shí)甚至是決定性的作用。

秦文廣[23]在對(duì)病毒性結(jié)膜炎、葡萄膜炎、中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等3 種眼科常見疾病進(jìn)行了南北地域的辨證論治差異調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南北方眼病患者在證型分布和論治特點(diǎn)上均存在明顯差異。干眼等相關(guān)研究也存在地域差異。朱琳等[24]通過總結(jié)何慧琴30 余年的干眼臨床治療經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，南京的干眼患者多以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)和陰虛質(zhì)為主。曹叢紅[18]對(duì)黑龍江120 例不同年齡段干眼患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其易感體質(zhì)為陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)。以上體質(zhì)研究提示，南北地域生活環(huán)境的不同，或許是引起人群患病體質(zhì)分布發(fā)生分化的原因之一。南方濕熱重、北方多燥寒等因素影響著一些地方常見的眼病發(fā)生。

體質(zhì)因地有別，地域之間體質(zhì)的差異提示眼科疾病在辨證論治和用藥遣方時(shí)，應(yīng)結(jié)合個(gè)體長期生活的環(huán)境等影響因素進(jìn)行考量，重視地域特點(diǎn)與體質(zhì)之間的相關(guān)性。

3.3 體質(zhì)因時(shí)不同

“時(shí)”代表的含義有3 個(gè)：個(gè)體不同年齡時(shí)期、疾病不同病程階段、臟器不同的功能期，患者的中醫(yī)體質(zhì)可能存在差異。提示在診治眼病時(shí)，還需要因“時(shí)”而辨，注意不同時(shí)期患者體質(zhì)的不同。隨著年齡的增長，尤其至中老年時(shí)期，人體肝、脾、腎等臟腑功能逐漸衰退，以致氣血精微虛損，上承滋潤不足，目失濡養(yǎng)，從而影響視力。故臨床診療中，眼病患者的年齡情況亦需考慮到病因影響因素當(dāng)中。陳丹丹[25]對(duì)132例內(nèi)障眼病（視瞻有色、高風(fēng)內(nèi)障和絡(luò)瘀暴盲）與中醫(yī)體質(zhì)類型的關(guān)系及分布情況進(jìn)行探討，論證了3 種內(nèi)障眼病患者存在體質(zhì)偏頗傾向，且發(fā)病率在不同年齡段有差別體現(xiàn)。安利娜[26]對(duì)44 例年齡相關(guān)性黃斑變性患者進(jìn)行體質(zhì)相關(guān)性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，該病患者逐漸增多，以平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)居多。這些研究提示，部分眼底病的發(fā)生和演變過程與體質(zhì)具有相關(guān)性，同時(shí)，不同的年齡階段，體質(zhì)具有差異。

體質(zhì)在疾病發(fā)展的不同階段，易感性也存在差別。徐朝陽等[27]調(diào)查分析了居住于福州地區(qū)的326 例研究對(duì)象的中醫(yī)體質(zhì)類型構(gòu)成，結(jié)果顯示，糖尿病患者以痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為主，以及增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主。提示在糖尿病及其眼部并發(fā)癥發(fā)展的不同階段，體質(zhì)的主要分布類型是有差異的，其中氣虛質(zhì)在病變過程中的易感性較為明顯。李靜等[28]對(duì)北京地區(qū)135 例患糖尿病視網(wǎng)膜病變者進(jìn)行了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，結(jié)果以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為主。這和徐朝陽等[27]的研究結(jié)果大致相仿。

此外，臟器功能期相異，患者的體質(zhì)可能也存在差異。吳西西等[29]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)眼病患者的中醫(yī)體質(zhì)類型分布具有一定規(guī)律性，其中甲狀腺功能減退型和甲狀腺功能正常型患者主要為陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)，而甲狀腺功能亢進(jìn)型患者則多見陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)。這與甲狀腺相關(guān)眼病的常見臨證表現(xiàn)相應(yīng)，是生理因素和社會(huì)、心理因素共同影響導(dǎo)致的。這也進(jìn)一步肯定了甲狀腺相關(guān)眼病患者的中醫(yī)體質(zhì)具有相對(duì)特異性及穩(wěn)定性，對(duì)指導(dǎo)臨床防治具有一定意義。

以上研究表明，不同年齡、不同病程或不同臟器功能期，患者的中醫(yī)體質(zhì)可能存在差異。提示在診治眼病時(shí)，還需要因“時(shí)”而辨，注意不同時(shí)期患者體質(zhì)的不同。

4 以“體質(zhì)論治眼病”的療效相關(guān)研究

體質(zhì)是病證的內(nèi)在基礎(chǔ)，病證是體質(zhì)的外在表現(xiàn)，體質(zhì)決定了證的形成、傳變與轉(zhuǎn)歸,是產(chǎn)生病證異同的關(guān)鍵[30]。辨質(zhì)論治和辨證論治互為補(bǔ)充、相得益彰。不少學(xué)者[31]認(rèn)為，臨證思辨當(dāng)以辨體為先，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，更加準(zhǔn)確、周全。目前，已有不少基于體質(zhì)對(duì)疾病進(jìn)行辨證治療的研究報(bào)道。

在外障眼病方面，朱琳等[24]總結(jié)了何慧琴主任30 余年以體質(zhì)辨治干眼的名中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，其對(duì)痰濕質(zhì)患者以健脾化痰為治則，濕熱質(zhì)者以清熱除濕為要，血瘀質(zhì)者以活血化瘀施治，陰虛質(zhì)用養(yǎng)陰清熱類藥物為主。何氏的臨床醫(yī)案記錄表明治療效果明顯，患者干眼癥狀得以改善，病情好轉(zhuǎn)。何氏認(rèn)為根據(jù)患者的體質(zhì)來施治干眼，能從根本上治療疾病。

在內(nèi)障眼病方面。于靜等[32]基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說采用明目地黃湯對(duì)陰虛體質(zhì)的正常眼壓性青光眼患者進(jìn)行了干預(yù)，對(duì)比研究顯示較單純西藥組療效更好。王鮪[33]基于中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行的臨床療效觀察表明，將中醫(yī)藥健康管理干預(yù)運(yùn)用于陽虛質(zhì)非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的護(hù)理中，能有效改善陽虛質(zhì)患者的餐后2 h 血糖、視力及生存質(zhì)量。

此外，眼病易感體質(zhì)的相關(guān)療效研究結(jié)果也引發(fā)了學(xué)者對(duì)“體質(zhì)論治”的進(jìn)一步思考。趙建英等[34]在50 例葡萄膜炎患者的體質(zhì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，通過中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合介入治療，不僅可以減少激素的不良反應(yīng)，還可以調(diào)整體質(zhì)偏畸，使患者的生存質(zhì)量高于西藥組，同時(shí)復(fù)發(fā)率明顯低于西藥組。龐瑩[35]在體質(zhì)調(diào)查中對(duì)80 例脈絡(luò)膜新生血管患者進(jìn)行中藥干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)平和質(zhì)患者的復(fù)發(fā)率相對(duì)于偏頗體質(zhì)更低。這些研究提示，將來可考慮從起居、運(yùn)動(dòng)、飲食、情志、藥物、環(huán)境等多方面著手進(jìn)行綜合干預(yù)，以糾正偏頗體質(zhì)，逐漸改善為正常的平和質(zhì)，達(dá)到相關(guān)眼病“未病先防、既病防變”的目標(biāo)。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也有待于更深入地探索稟賦遺傳、時(shí)限過程、心身構(gòu)成和環(huán)境制約中穩(wěn)定、可變、可干預(yù)的因素，以使體質(zhì)論治在眼病防治過程中取得突破性進(jìn)展[11,36]。

5 小結(jié)與展望

當(dāng)前，眼科學(xué)者已經(jīng)基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說對(duì)眼病患者進(jìn)行了體質(zhì)調(diào)查研究，嘗試用于指導(dǎo)疾病的治療，并取得不少研究成果。但是研究納入的病種數(shù)量較少，樣本量有限，并且缺乏多中心、長期的調(diào)查研究；研究的方向較為單一，未能將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與其他研究方向進(jìn)行結(jié)合，形成一種綜合性研究。中醫(yī)體質(zhì)因素的調(diào)整，是否能有效地預(yù)防某些眼科疾病的發(fā)生和反復(fù)，也還需通過進(jìn)一步的前瞻性大樣本的臨床研究來明確。這些不足將是未來中醫(yī)眼科領(lǐng)域體質(zhì)學(xué)說研究的方向與需要解決的問題。