中藥治療難治性宮腔組織殘留的療效及對宮腔組織殘留物變化和子宮復舊的影響*

朱 姝李淑萍黃素英

(1.常州市婦幼保健院,江蘇 常州 213003; 2.常州市中醫醫院,江蘇 常州 213002;3.上海市中醫文獻館,上海 200020)

近年來,隨著二胎政策的放開,人工流產、藥物流產、宮腔操作的增多,難治性宮腔組織殘留的發生有上升趨勢[1-2]。隨著B超影像分辨率的提高,對于該病的臨床診斷并不困難,但臨床處理起來較為棘手。宮腔組織殘留可繼發于稽留流產、藥物流產、中期妊娠引產、胎兒畸形等人為的終止妊娠后,由于殘留組織物與宮壁結合較為緊密,施以1次清宮術,術后復查B超仍有宮腔組織殘留;或繼發于足月產后,剖宮產后,部分胎盤胎膜殘留,子宮復舊不良,出現惡露淋漓不盡,復查B超提示仍有宮腔組織殘留[3-4]。臨床上西醫常采用米非司酮、米索前列醇、縮宮素治療,但臨床療效不滿意,治療后宮腔組織殘留物未消失,仍有兩次或多次清宮術,甚至宮腔鏡手術的可能[5]。清宮術容易造成子宮內膜受損,子宮穿孔,日后可能導致月經量少、宮腔粘連,甚至不孕。鑒于以上情況,2017年1月—2021年6月,筆者采用中藥生化湯聯合脫花煎加減治療難治性宮腔組織殘留,臨床療效較好,現報道如下。

1 一般資料

選擇常州市婦幼保健院住院或門診就診的宮腔組織殘留患者75例,均為經西醫治療無效,拒絕清宮,要求中藥治療者。75例患者中稽留流產12例,難免流產15例,藥物流產5例,子宮瘢痕部妊娠清宮術后2例,中期妊娠引產5例,胎兒畸形引產5例,足月產24例,剖宮產7例;其中有不良妊娠病史21例,宮腔操作11例;年齡20～43歲;宮腔組織殘留物1～4 cm。

2 診斷標準

參照《婦產科學》[6]《中華婦產科學》[7]有關內容,并根據臨床實際情況制定。①凡稽留流產、藥物流產、子宮瘢痕部妊娠、中期妊娠引產、胎兒畸形引產等人為的終止妊娠后,清宮1～2次;或足月順產和剖宮產后42 d～2個月,子宮復舊不良,惡露淋漓不盡;或產時胎盤不能自行剝離而采取手剝胎盤,發現部分胎盤與子宮壁分離困難,胎盤胎膜殘留;②經西醫治療無效;③復查B超時宮腔內見混合回聲區,邊界清楚,形狀不規則,病灶內及周邊血流信號可見或未見,提示宮腔占位。

3 試驗病例標準

參照《婦產科學》[6]和《中醫婦科臨床研究》[8]中相關內容,并結合本研究實際情況制定。

3.1 納入病例標準

①符合上述診斷標準者;②知情同意,自愿受試者。

3.2 排除病例標準

①具有嚴重的心、肝、肺、腎,以及血液系統等嚴重疾病;②精神病患者;③對所用藥物過敏者;④依從性差、不能按時服藥者;⑤陰道出血量多、大出血,嚴重貧血,休克者;⑥陰道出血時間長,伴有感染發熱者;⑦子宮復舊不良,經B超檢查,稽留流產、子宮瘢痕部妊娠、藥物流產終止妊娠清宮術后殘留組織＞2 cm,中期妊娠引產、胎兒畸形、難免流產終止妊娠清宮術后及足月產后、剖宮產后,殘留組織＞5 cm者;⑧一般情況差,不能耐受治療者。

4 治療方法

給予中藥顆粒劑治療,藥物組成:當歸10 g,川芎6 g,桃仁10 g,炮姜6 g,生山楂10 g,生蒲黃30 g,五靈脂10 g,花蕊石15 g,天花粉10 g,益母草30 g,炒枳殼12 g,延胡索10 g,車前子30 g,牛膝10 g,地鱉蟲10 g,燙水蛭6 g,炙甘草3 g。加減:神疲乏力,舌胖、邊有齒印等氣虛明顯者,加黨參10 g、生黃芪20 g;下腹隱痛,陰道出血時間較長者,加敗醬草15 g、蒲公英15 g、炒薏苡仁20 g、煅牡蠣30 g;腰酸明顯者,加川續斷10 g、徐長卿15 g;乳汁少、乳脹者,加瞿麥10 g、皂角刺12 g、路路通10 g;大便干、口干者,加麥冬10 g;大便軟、不成形者,去桃仁,改生山楂為焦山楂10 g,加炒白術10 g。1 d 1劑,早晚飯后30 min溫服。7 d為1個療程,根據B超結果決定療程,一般不超過3個療程。囑患者服藥期間注意觀察陰道出血量。若出血量增多、超過月經量或感染、發熱,及時來院就診。每周復查B超。3個療程結束后,宮腔仍有組織殘留者,建議行清宮術或宮腔鏡手術。

5 觀測指標

觀察患者陰道出血情況,每周復查B超了解宮腔組織殘留物變化情況、子宮復舊情況,評價臨床療效。B超監測不超過4周。

6 療效判定標準

參照《中醫婦科臨床研究》[8]和《中醫病證診斷療效標準》[9],并結合臨床實際情況制定。痊愈:陰道出血停止,B超提示未見宮腔占位,子宮復舊好。好轉:陰道出血減少,B超提示宮腔占位較前明顯減少,子宮較前縮小。未愈:陰道出血淋漓不盡,B超提示宮腔占位面積較前沒有明顯變化,子宮仍偏大。

7 統計學方法

采用SPSS 22.0統計分析軟件處理。計量資料數據以均數(ˉx)±標準差(s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

8 結 果

8.1 臨床療效

75例患者中,痊愈69例,好轉4例,未愈2例,有效率為97.33%。

8.2 治療后宮腔組織殘留物變化情況

1周后宮腔組織殘留物消失33例;2周后消失28例,未變化2例;3周后消失6例,減少4例;4周后消失2例。隨著宮腔組織殘留物的排出,陰道出血漸止。結果表明:經中藥治療后,宮腔組織殘留物排出時間一般是3周以內。經中藥治療3周、仍有宮腔組織殘留患者中,2例患者無陰道出血增多、感染、發熱,在告知其風險和充分溝通后,患者要求繼續中藥治療,又治療1周后宮腔組織殘留物順利排出。

8.3 治療前后子宮復舊情況

治療前B超測量子宮各徑線平均值為(79.64±10.45) mm。中藥治療后,子宮各徑線平均值為(62.55±7.21)mm,較治療前明顯減少,t=-6.014,差異有統計學意義(P＜0.01)。

8.4 治療期間陰道出血時間

中藥治療后,患者陰道出血3～5 d者5例,＞5～7 d者26例,＞7～14 d者36例,＞14～21 d者8例。所觀察病例陰道出血時間均未超過21 d,患者亦未發生感染、發熱。

8.5 治療期間陰道出血量

中藥治療期間,患者未出現陰道大量出血。出現陰道少量褐色、淡粉色分泌物者18例,出血量小于月經量者49例,出血量同月經量者8例,無陰道出血量大于月經量者。

9 討 論

近年來,隨著環境污染的加重,生活節奏的加快,人工流產、藥物流產、中期妊娠引產、宮腔操作的增加,稽留流產、胎兒畸形的發病率逐年上升,常規藥物流產或引產后需要行B超下清宮術。由于稽留流產妊娠組織在宮腔內稽留的時間較長,可能會發生殘留組織機化,并與子宮壁粘連,因此,清宮術過程中可能會出現出血量多,或者施以1次清宮術,術后復查B超提示宮腔組織殘留,需要兩次或多次清宮的情況,甚至需要做宮腔鏡手術[10-11]。中期妊娠、胎兒畸形,臨床上首選乳酸依沙吖啶引產,但引產時常有胎盤胎膜殘留,出血較多,人工剝離胎盤或鉗刮率較高,若同時存在宮腔粘連、胎盤粘連則給清宮術帶來困難,復查B超仍有宮腔組織殘留,存在多次清宮術、宮腔鏡手術的風險。另外,常規足月順產和剖宮產后若存在部分胎盤胎膜殘留,會引起惡露淋漓不盡,子宮復舊不良,復查B超常提示有宮腔組織殘留,常規處理是建議患者行清宮術,而清宮術會引起子宮內膜受損,日后可能會引起宮腔粘連、月經量少,甚至不孕的發生[12-13]。

對于宮腔組織殘留,西醫常采用米非司酮、米索前列醇、縮宮素治療。米非司酮是孕激素拮抗劑,既作用于蛻膜又作用于絨毛,使底蛻膜失去孕激素的支持而變性壞死、脫落[14-15]。米非司酮治療該病具有一定的臨床療效,但存在肝功能受損、胃腸道反應等副作用,有一定的局限性。米索前列醇可軟化宮頸,并引起子宮平滑肌收縮,但不全流產率高,常仍需清宮治療。另外,對于子宮收縮不良,西醫常用縮宮素靜脈滴注或肌肉注射,雖然能夠促進子宮收縮,對子宮復舊有一定的幫助,但仍有較高比例的宮腔組織殘留[16]。中醫學認為,該病屬“胞衣不下”“胎墮不全”“惡露不盡”等范疇,其病因病機為妊娠組織殘留胞宮,瘀血內阻,阻滯脈絡,血行不暢,治療主要以活血化瘀為主[17-18]。筆者以生化湯合脫花煎加減治療。方中當歸、川芎、桃仁、炮姜有生化湯的含義。其中當歸補血活血,化瘀生新,行滯止痛;川芎活血行氣;桃仁活血祛瘀;炮姜入血散寒,溫經止痛,化瘀生新。洪敏等[19]研究表明,生化湯可促進離體及產后子宮收縮,有利于子宮復舊。王燕琴等[20]發現,生化湯能夠促使產后胎盤胎膜殘留物的排出,促進子宮復舊。脫花煎原方出自《景岳全書》,用于治療難產或胎死不下,并有催生之功效。其中當歸、川芎也是生化湯方中藥物,活血補血;車前子滑利下胎;牛膝逐瘀血、下胎衣,引血下行[21-22];大劑量的生蒲黃具有化瘀止血的作用,對出血兼有瘀滯者尤為適宜;五靈脂活血化瘀止痛;花蕊石能下死胎、落胞衣、去惡血;天花粉有生津止渴、殺胚散結的作用;益母草活血調經、利水消腫,治療胞衣不下。宋艷苓[23]、潘惠蘭[24]研究表明,活血化瘀類藥物能夠促進粘連組織的消散、吸收,改善子宮微循環,促進瘀血的消散。生山楂化瘀消食,促進運化;延胡索活血散瘀、理氣止痛;枳殼理氣行滯,調暢氣機;炙甘草調和諸藥。鮑雷[25]、陳蘭[26]研究發現,益母草、枳殼、山楂對于產后子宮有興奮作用,能夠促進子宮收縮,有利于殘留于宮腔的組織的排出。值得注意的是,宮腔組織殘留物與宮壁結合較為緊密,臨床上若只用生化湯、脫花煎之劑,有時難以奏效,需加用破瘀重劑,因此筆者臨床上常加用地鱉蟲、燙水蛭活血破瘀消癥,加大活血化瘀的力度,以促進宮腔殘留物的順利排出。

綜上所述,以上中藥針對該病“多虛多瘀”的病理特點,可起到活血化瘀、消癥散結、理氣行滯的作用。本研究表明,在西醫治療無效的前提下采用中藥治療能夠促進宮內殘留物排出和子宮復舊,縮短陰道出血時間,避免再次清宮、多次清宮,甚至宮腔鏡手術的施行。今后將進一步增加臨床病例的觀察和治療,發揮中醫中藥特色優勢,開發出適合臨床推廣使用的中藥方劑,以便解決臨床實際問題,更好地服務于患者。