負壓封閉引流聯合中藥敷貼治療糖尿病足潰瘍的臨床療效及對創面愈合、血管新生指標、IGF-1、PEDF的影響

沙麗君張現峰成 瀚

(1.平頂山市中醫醫院周圍血管科,河南 平頂山 467000; 2.漯河醫專第二附屬醫院傷口造口治療室,河南 漯河 462000)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病較嚴重的慢性并發癥之一。調查研究[1]表明:DF發病率約為8.1%,隨著疾病進展,患者可出現足部麻木、疼痛、皮膚破潰、肢端壞疽等癥狀和體征。傳統方案治療DF潰瘍周期較長,創面愈合緩慢,治療效果不佳[2]。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)是處理慢性難愈性潰瘍創面的輔助治療技術,具有促進肉芽組織生長、改善局部血液循環、促進創面愈合的效果[3]。中醫學根據DF潰瘍臨床特征將其歸于“脫疽”范疇[4],認為治療重點是活血化瘀、益氣補血。2018年1月—2019年8月,筆者觀察負壓封閉引流聯合中藥敷貼治療DF潰瘍的臨床療效及對其創面愈合、血管新生指標、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)和血清色素上皮衍生因子(PEDF)的影響,總結報道如下。

1 一般資料

選擇平頂山市中醫醫院接受治療的90例DF潰瘍患者作為研究對象,采用隨機數表法隨機分為對照組與治療組。治療組45例,男27例,女18例;年齡平均(65.14±8.89)歲;糖尿病病程平均(12.16±4.07)年;糖尿病足病程平均(7.64±1.26)月;空腹血糖平均(5.98±0.86)mmol/L;餐后2 h血糖平均(10.18±1.39)mmol/L;潰瘍面積平均(11.58±3.21)cm3;Wagner分級為Ⅱ級者26例,Ⅲ級者19例。對照組45例,男24例,女21例;年齡平均(64.83±9.41)歲;糖尿病病程平均(11.48±3.59)年;糖尿病足病程平均(7.51±1.40)月;空腹血糖平均(6.14±0.98)mmol/L;餐后2 h血糖平均(10.26±2.14)mmol/L;潰瘍面積平均(11.37±3.06)cm3;Wagner分級為Ⅱ級者23例,Ⅲ級者22例。本次研究經本院倫理委員會批準同意。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《糖尿病足診治指南》[5]中相關標準。確診為糖尿病者,伴有下肢血管或神經病變和足部組織潰瘍或壞疽。

2.2 中醫辨證標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[6],辨證為血瘀脈絡證。癥見:患足破潰,麻木,針刺樣疼痛,肉芽緩慢生長,破潰處皮膚紅腫,肌膚干燥、粗糙或角化,足部皮膚呈暗紅色或浮現紫斑,皮膚溫涼,存在間歇性跛行;舌質紫暗,或有瘀斑瘀點,苔薄白;脈細澀或細弱。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者;②年齡40～80歲;③Wagner分級為Ⅱ～Ⅲ級者;④潰瘍創面≤20 cm3者;⑤自愿加入本次研究,并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①合并嚴重的心、肝、腎器質性疾病者;②嚴重的下肢動脈供血不足所致的干性壞疸;③局部壞死嚴重,需要截肢手術治療者;④合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥者;⑤近1個月內使用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療者。

4 治療方法

對照組接受常規清創與VSD處理,首先行蠶食清創術清除足部膿液與壞死組織。清創后采用生理鹽水清洗潰瘍創面,并用凡士林紗布覆蓋創面進行換藥,2周后,待創面血供改善且無明顯感染后行VSD技術。VSD技術步驟為:選用3M半透薄膜、高分子泡沫材料與PVA-A創傷負壓引流敷料。根據患者創面情況,將VSD敷料修剪至適宜大小,覆蓋于創面(若創面較深須用敷料填充),將生物半透膜覆蓋于創面上,將其封閉,引流管一端與吸盤相連接,另一端接入負壓瓶內,根據患者實際創面情況調節負壓吸引的模式和參數。引流瓶需每日更換,如有大量鮮血流出應立即將VSD拆除,尋找原因并處理。1周后拆除負壓裝置,觀察創面無異常后再次給與負壓引流;治療1周后再次停止負壓引流,給予換藥治療。治療組在對照組治療基礎上給予中藥敷貼治療,藥物組成:吳茱萸10 g,肉桂、牛膝各5 g,細辛、麻黃各3 g。上述藥材研磨成粉,加入姜汁調成糊狀,制成厚度2～3 mm的膏藥,敷于創面,后采用VSD技術處理。

兩組均治療50 d后判定療效。

5 觀測指標及方法

①創面愈合情況:記錄兩組創面愈合情況并進行分析對比。②血管新生指標檢測:收集兩組治療前與治療7 d后的創面滲液,采用酶聯免疫吸附法檢測血管內皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、內皮細胞抑制素(ES)含量,試劑盒均購自齊一生物科技(上海)有限公司。③血清生化指標檢測:治療前后,采集患者清晨空腹靜脈血6 mL,離心半徑10 cm,以3 000 r/min的速度離心10 min,取上清液,采用檢測IGF-1、PEDF含量,試劑盒均購自武漢益普生物科技有限公司。④隨訪調查:對DF患者進行為期1年的電話隨訪。

6 療效判定標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[6]與Wagner分級特點[7]制定DF潰瘍臨床療效標準。痊愈:潰瘍創面完全愈合,Wagner分級下降≥3級。顯效:潰瘍創面愈合≥70%,Wagner分級下降≥2級。有效:潰瘍創面愈合≥40%～＜70%,Wagner分級下降≥1級。無效:潰瘍創面愈合＜40%,Wagner分級下降0級。

7 統計學方法

采用SPSS 20.0統計分析軟件處理。計量資料數據以均數()±標準差(s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用秩和分析。檢驗水準α=0.05。

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經秩和檢驗,Z=1.97,P＜0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組DF潰瘍患者療效對比 例

8.2 兩組治療后創面愈合情況對比

與對照組治療后對比,治療組肉芽組織出現時間、創面愈合時間、住院時間明顯縮短,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組DF潰瘍患者治療后創面愈合情況對比 d,ˉx±s

8.3 兩組治療前后血管新生指標對比

與同組治療前對比,兩組治療后的VEGF、bFGF含量均升高,ES下降,差異有統計學意義(P＜0.01)。與對照組治療后對比,治療組VEGF、bFGF、ES的含量變化明顯,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組DF潰瘍患者治療前后血管新生指標對比 ˉx±s

8.4 兩組前后血清PEDF、IGF-1含量對比

與同組治療前對比,兩組治療后的PEDF下降,IGF-1升高,差異有統計學意義(P＜0.01)。與對照組治療后對比,治療組PEDF、IGF-1變化明顯,差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表4。

表4 兩組DF潰瘍患者治療前后血清PEDF、IGF-1含量對比 mg·L-1, ˉx±s

8.5 兩組隨訪結果對比

1年后隨訪,治療組復發1例,潰瘍復發率為2.22%(1/45);對照組復發7例,潰瘍復發率為15.56%(7/45)。兩組對比,經χ2檢驗,χ2=4.94,P＜0.05,差異有統計學意義。

9 討 論

西醫學認為,DF的發生與下肢血管病變密切相關。血管病變導致管腔狹窄并減少局部血供,血流供應不足導致DF潰瘍創面難以愈合[8]。傳統的清創方法雖然已經成熟,但頻繁換藥會增加患者的痛苦,也容易引發感染[9]。VSD是治療復雜創面的新興手段,能夠通過自身多個優勢共同作用,促進創面愈合[10-11]。①敷料的覆蓋可以保持創面處于濕潤環境,有助于新生血管與肉芽組織的產生;②負壓引流可有效阻隔外部細菌,并及時引出創面滲出物與壞死組織,起到預防感染的作用;③VSD技術可使毛細血管擴張,增加潰瘍創面血供,促進創面周圍組織與肉芽生長。但DF病程漫長,VSD技術價格相對昂貴,醫療成本較高,選擇合適的方法輔助VSD治療在復雜創面的臨床治療中具有重大意義。中醫學認為,DF乃本虛標實之證,氣陰損耗,久致機體功能失常,繼而濕濁內停、氣機阻滯,肢端因久失所養而產生壞死,終至肉腐筋爛[12],其病機實為瘀血痹阻脈絡,當以活血化瘀、通絡止痛作為治療原則。本研究采用中藥敷貼的方式輔助VSD技術,將中藥制備成膏藥直接敷于潰瘍處,藥物可通過皮膚直接吸收,局部藥物濃度大大提高,并發揮治療效果[13]。方中吳茱萸性熱,助陽止瀉,散寒止痛;肉桂溫通經脈,散寒止痛;牛膝逐瘀通經,引血下行;細辛祛風止痛,解表散寒;麻黃利水消腫,發汗解表。諸藥合用,共奏溫經散寒、活血化瘀之效。

VEGF是具有高度特異性的促血管內皮細胞生長因子,可通過與受體相結合并誘導內皮細胞增殖而生成新生血管結構[14];bFGF是一種活性多肽,具有強烈的促進血管生成作用[15];ES是能夠特異抑制血管內皮細胞遷移與增殖的蛋白,能夠引起血管內皮細胞生長周期阻滯并誘導其發生凋亡[16]。本研究結果顯示,治療后治療組創面VEGF、bFGF含量均顯著高于對照組(P＜0.05),ES含量顯著低于對照組(P＜0.05),提示VSD聯合中藥敷貼治療可促進潰瘍創面新生血管生成,加速創面愈合。有研究發現,DF潰瘍久治不愈的重要原因在于局部細胞因子表達受到抑制[17-18]。王曉麗等[19]指出,糖尿病患者神經組織中IGF-1基因表達減少,在血糖條件不改變的情況下對神經傳導速度和神經修復能力具有一定的影響,參與糖尿病足潰瘍的發病進程。王中京等[20]指出,DF患者創面潰瘍部位PEDF異常表達可抑制Wnt/β-catenin信號通路,并降低新生血管活性。本研究發現,治療后治療組血清PEDF含量顯著低于對照組(P＜0.05),IGF-1含量顯著高于對照組(P＜0.05),推測VSD聯合中藥敷貼治療可通過調節血清PEDF、IGF-1含量,促進潰瘍創面愈合。

綜上所述,VSD聯合中藥敷貼治療可促進DF潰瘍患者創面愈合,可能與調節細胞因子水平、促進新生血管形成有關。