推拿結合運動治療偏頗體質兒童哮喘緩解期效果觀察*

冷玲 遲磊

近年來兒童哮喘患病率呈不斷上升趨勢，隨著哮喘新藥物和規范化治療的推廣，患兒的臨床療效和生活質量得到了提高和改善，但是由于兒童為特殊人群，臟腑嬌嫩，易感外邪，容易引起哮喘復發。患兒長期治療也可導致用藥依從性下降，部分家長擔心激素副作用以至患兒過早停藥，這些因素均會影響哮喘緩解期治療效果，導致哮喘復發。因此，尋求方便有效、易于實施、無副作用的干預方法，加強對哮喘緩解期患兒積極干預和家庭管理以減少哮喘的發生具有重要意義。中醫綜合療法中飲食調養、小兒推拿、運動治療作為家庭干預的一種有效手段，已得到越來越多認可。本研究通過推拿、運動兩種方法對偏頗體質的哮喘緩解期患兒進行體質干預，分析小兒推拿結合運動療法對哮喘緩解期患兒體質的優化及臨床指標改善效果，探討中醫綜合療法在哮喘緩解期應用的意義。為探索中醫體質學說在兒童慢性疾病的干預研究及臨床應用提供富有說服力的試驗數據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年1 月于本院就診且符合納入標準的患兒90 例。（1）診斷標準：①反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關，常在夜間和/或凌晨發作或加劇；②發作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；③上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效緩解，或自行緩解；④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶；⑤臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音）應至少具備以下1 項：證實存在可逆性氣流受限，支氣管舒張試驗陽性（吸入速效β2受體激動劑后15 min FEV1增加≥12%）或抗感染治療后肺通氣功能改善，給予吸入糖皮質激素和/或抗白三烯藥物治療4～8 周，FEV1增加12%；支氣管激發試驗陽性；最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續監測2 周）＞13%。符合第1～4 條或第4、5 條者，可以診斷兒童哮喘。經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3 個月以上，稱哮喘緩解期[1]。（2）納入標準：①符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）》兒童哮喘緩解期診斷標準[1]；②符合偏頗體質分型；③年齡在3～14 歲。（3）排除標準：①合并其他慢性疾病或嚴重基礎疾病者；②對問卷調查依從性差，不能配合完成者；③不愿意按照試驗方案進行干預或不能堅持完成試驗者。按入組先后順序將患兒分為綜合組、推拿組和對照組，每組30 例。患兒的家屬均知情同意，且經本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組給予吸入糖皮質激素治療，推拿組和綜合組在對照組治療基礎上，根據體質辨識制定個體化治療方案。推拿組采用小兒推拿治療、綜合組采用小兒推拿結合運動治療，三組患兒均連續治療6個月。（1）小兒推拿方法。基礎穴位：捏脊5 次、按揉足三里3 min。脾不足：基礎穴位+摩腹200 次、補脾經200 次；氣虛質、肺不足、特稟質：基礎穴位+補肺經200 次、補脾經200 次；胃強脾虛：基礎穴位+清胃經200 次、補脾經200 次、推四橫紋200 次；陽虛質、腎不足：基礎穴位+補腎經200 次、補脾經200 次；陰虛質、陰虧內熱、肝有余：基礎穴位+清脾經200 次、清肝經200 次、揉二人上馬200 次；痰濕內蘊、濕熱內蘊、痰濕質、濕熱質：基礎穴位+推四橫紋200 次、順運八卦200 次；陽盛內熱：基礎穴位+清脾經200 次、清肝經200 次、清天河水200 次；血瘀質、氣郁質：基礎穴位+推四橫紋200 次、順運八卦200 次、清肝經200 次。（2）運動方法，體質為陰虛質、肝有余、胃強脾虛、陽盛內熱、陰虧內熱、腎不足，選用舒緩、輕柔的運動作為主要運動方式，常用的有太極拳、醫療體操、放松性游泳、步行和慢跑等，進行運動練習時配合有節律的呼吸運動訓練，1 周內進行5 d 以上的適量體育運動，運動時間至少達60 min/d；體質為痰濕內蘊、濕熱內蘊、痰濕質、濕熱質：選用低、中強度有氧運動，配合進行適量的大肌肉（胸、背、腿）肌力練習，常用的有快走、慢跑、長距離游泳、騎自行車等，1 周內進行5 d 以上的適量體育運動，運動時間至少達60 min/d；體質為肺不足、脾不足、特稟質、氣虛質、血瘀質、氣郁質：選用游戲性強的運動，常用的有舞蹈、球類運動等，先選擇小運動量，以后逐漸加大，鍛煉時間不應少于30 min/次，運動量應以脈搏不超過160 次/min 為準，以隔天運動為宜；體質為陽虛質：選用戶外（陽光充足）節奏較快、動作幅度較大，對骨骼系統帶有沖擊力的蹦跳動作體育運動，常用的有跳繩、蹦跳、籃球、羽毛球等，每次運動的時間不宜太長，以間歇運動為主。患兒運動時可根據自身情況選擇適宜的運動，不要求每項都參與，運動時間按天計算，可以分次完成運動量。

1.3 觀察指標及評價標準 記錄三組患兒治療3、6 個月的體質評分、肺功能及呼出氣一氧化氮（FeNO）指標。（1）體質判定。體質評分參照中華醫學會制定的《中醫體質分類與判定》標準，依據《0～6 歲兒童中醫體質量表》將3～6 歲兒童體質按臟腑功能分為平和質、肺不足、脾不足、肝有余、胃強脾虛、痰濕內蘊、濕熱內蘊、陽盛內熱、陰虧內熱、腎不足、特稟質[2-4]。依據《7～14 歲兒童中醫體質量表》將7～14 歲兒童按陰陽氣血分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質[5]。《3～6 歲兒童中醫體質量表》共56 個條目，《7～14 歲兒童中醫體質量表》共51個條目，條目采用的5 段（1～5）的Likert Scale 等級評價形式評分，評分越低越好。（2）FeNO 測定。患兒靜息狀態，在行肺功能及支氣管激發試驗檢查之前先行FeNO 測定。采用國產納庫倫Sunvou-CA2122 分析儀進行FeNO 檢測。受試者吸入無NO氣體至肺總容量，并以50 mL/s 的恒定氣流呼氣，直至檢測結束。（3）肺功能測定。采用德國AEGER公司生產的肺功能儀進行測試。5 歲以上在清醒狀態下觀察肺通氣功能；5 歲以下在睡眠狀態下測定潮氣呼吸的流速-容量曲線及其衍生參數包括肺的容量、氣體流速等。常規肺通氣功能指標：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1），一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC），用力肺活量（FVC），呼氣峰流速（PEF），呼出25%、50%、75%肺活量時最大呼氣流速（FEF25、FEF50、FEF75）。肺通氣功能測定結果采用實測值占預測值百分比表示。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內多時間點和多組間比較采用方差分析；非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，比較采用Wilcoxon 帶符號秩檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 對照組男14 例，女16 例；平均年齡（7.01±2.06）歲。推拿組男13 例，女17例；平均年齡（6.59±2.18）歲。綜合組男16 例，女14 例，平均年齡（6.72±2.55）歲。三組患兒性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組治療前后偏頗體質評分比較 治療前，三組偏頗體質評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3、6 個月，推拿組及綜合組偏頗體質評分逐漸降低，與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療3 個月，推拿組、綜合組與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療6 個月，推拿組、綜合組與治療3 個月比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組治療前后偏頗體質評分比較[分，（）]

表1 三組治療前后偏頗體質評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05；#與治療3 個月比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05。

2.3 三組治療前后肺功能、FeNO 比較 治療前，三組肺功能及FeNO 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療6 個月，對照組FEF50%與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療6個月，推拿組FEF50%、FeNO 與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療6 個月，綜合組FEV1/FVC%、FVC%、FEF25%、FEF50%、FEF75%、FeNO 與治療前比較，FVC%、FEF50%、FEF75%與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

體質學說在祖國醫學中占有十分重要的地位。體質除了具有遺傳性、相對穩定性，還有可變性特點。小兒體質因先天稟賦和后天調養而成，可以受生活環境、季節氣候、食物、藥物、鍛煉的影響而改變。

近年來越來越多的研究表明，中醫體質與兒童哮喘的發生具有密切的關系[6-9]，因此，通過對哮喘緩解期患兒中醫體質的準確判斷，從日常調護切入改善患兒體質，預防疾病發生，探尋更有效的中醫綜合治療方案，已經成為兒童哮喘防治工作的重要方向之一。在前期研究中，本課題組發現哮喘緩解期患兒中醫體質以偏頗體質為主，偏頗體質以特秉質、氣虛質、胃強脾虛質、氣郁質最為常見。目前研究已表明，針對偏頗體質進行干預，能夠糾正偏頗體質狀態，增強體質平和狀態，提升兒童整體健康水平。因此，基于中醫理論對具有偏頗體質的哮喘緩解期患兒進行干預治療，對兒童哮喘的防治有重要的現實意義。

表2 三組治療前后肺功能、FeNO比較

表2（續）

現代對兒童體質中醫干預的方法多種多樣，涉及飲食起居、中藥內服、情志、體育鍛煉活動、音樂、捏脊、按摩與艾灸等多種方式。本次課題根據2015 年7 月9 日，衛計委發布的《0～6 歲兒童健康管理技術規范》以及各家研究成果[10-11]，選取推拿、運動兩種干預方法建立系統的有條理的綜合管理模式，對哮喘緩解期偏頗體質患兒進行干預治療。小兒推拿、運動療法操作簡單、無痛苦及副作用，家長與兒童易接受，取得了較好的療效。

本次研究通過對哮喘緩解期患兒半年的隨訪研究發現，在體質改善方面，偏頗體質患兒通過小兒推拿和運動治療，治療3、6 個月，推拿組及綜合組偏頗體質分數均低于對照組（P＜0.05），且隨著時間延長治療6 個月推拿、綜合組與治療3 個月比較偏頗體質分數降低（P＜0.05）。在臨床異常指標改善方面，綜合組在治療6 個月后肺通氣功能指標FVC%、FEV1/FVC%、FEF25%、FEF50%、FEF75%、FeNO指標與治療前比較均有改善（P＜0.05），且FVC%、FEF50%、FEF75%均優于對照組（P＜0.05）。以上結果提示小兒推拿結合運動療法能夠改善哮喘緩解期患兒的偏頗體質，給予哮喘緩解期患兒長時間的、正確的干預治療可以減少哮喘的發生，改善哮喘患兒的阻塞性病變及小呼吸道功能，降低氣道炎癥水平。另外，體質具有相對穩定的特點，在無特殊干預的情況下變動幅度不大，因此對照組中患兒治療前與治療6 個月比較無明顯改變；某些指標每次結果因多種因素出現波動，可能與病例少以及隨訪時間長，中間出現感染、過敏、藥物減量等原因引起病情略有反復有關。

本次研究中干預方法分析：（1）推拿按摩。是以中醫傳統的經絡學理論為指導，在小兒特定穴位上運用一定的手法，以達到調整陰陽、恢復臟腑功能、治病保健目的一種方法[12]。近年來小兒推拿作為非藥物療法的一種，受到廣泛的關注，引起了國家黨政部門高度重視，2015 年國務院發布《中醫藥健康服務發展規劃（2015-2020）》，明確提出所有婦幼保健院及兒童醫院必須開設包括小兒推拿在內的中醫健康服務[13]。由此可見小兒推拿在兒科疾病治療中的重要地位。有研究表明，根據患兒在哮喘緩解期的體質特點，運用相應的小兒推拿手法進行操作，可以及時調理偏頗體質，改善體質狀態[14-15]。本次研究中根據患兒不同偏頗體質選用基礎穴位（捏脊、足三里）配合相應經絡穴位，施以補瀉手法。捏脊療法是小兒推拿中的一項重要手法操作，主要通過刺激脊柱兩側足太陽膀胱經、督脈來補充機體陽氣，現代醫學研究表明捏脊手法的操作可以調節周圍及中樞神經系統，進而提高機體免疫力[16]。足三里穴是臨床常用重要穴位，經常點按兒童的足三里穴，可以增強兒童抗病能力和免疫力，從而顯著降低消化、呼吸系統等疾病的發病率[17]。兒童生理功能特點為“脾常不足”，脾經穴是小兒推拿中常用穴位，補脾經能健脾胃、補氣血，常用于脾胃虛弱、氣血不足而引起的食欲不振、肌肉消廋、精神萎靡、消化不良等證。“肺為華蓋”，兒童臟腑嬌嫩，在生長發育過程中“肺常不足”，補肺經能補益肺氣，用于治療肺氣虛損及咳嗽氣喘、虛寒怕冷等肺經虛寒證。清肺經能宣肺清熱、疏風解表、化痰止咳，用于治療感冒發熱及咳嗽、氣喘、痰鳴等肺經實熱證。掐四指橫紋能退熱除煩、散結，推四指橫紋能調中行氣、消脹，用于治療胸悶、咳喘、傷乳食、消化不良、腹脹等。因此根據小兒不同中醫體質類型給予個體化的推拿治療方案可有效地改善患兒的偏頗體質類型。（2）運動訓練。肺康復是針對慢性呼吸疾病患者身心健康的綜合措施[18]，運動訓練是肺康復的重要組成部分，綜合性肺康復治療的基石所在[19]。有研究發現持續、規范的運動治療可以促進哮喘患兒體格發育、提高肺功能[20]，可以減少促炎性細胞因子的產生、增加抗炎細胞因子的釋放，在一定程度上抑制機體對變應原的炎癥反應[21]。由于不同體質的兒童對體育運動的易感性、耐受性、需求性是不同的，因此本次研究中依據患兒不同體質提出不同運動方案。例如氣虛質兒童多形體偏瘦，精神欠振，易于疲倦，活動后易氣短、氣喘。優先選擇運動量小且較和緩的項目，運動宜循序漸進，不宜做強度大和出汗過多的運動或用力過猛，以免耗傷元氣。氣郁質兒童多氣機郁滯、煩悶不樂，在運動上宜動不宜靜，應選擇強度較大的運動項目或戶外活動以抒發肝氣、鼓動氣血、開導郁滯。痰濕質、濕熱質宜給予低、中強度的有氧運動，有助于提高兒童機體的運化功能，達到去痰除濕的目的。以上兩種干預方法易于操作，容易被患兒、家長接受及堅持，綜合應用效果相輔相成，療效顯著。

綜上所述，中醫體質綜合干預方案結果表明，推拿按摩、運動鍛煉可以有效改善哮喘緩解期患兒體質，提高肺功能水平。今后還應在多中心、多學科的基礎上，制定出操作性、重復性高的哮喘兒童推拿、運動處方，設計系統的社區、家庭培訓及推廣方案，以進一步實現真正意義上的兒童哮喘家庭健康管理。本研究受地域及時間的限制，結果可能存在偏差，應進行大樣本、多中心的研究為兒童哮喘緩解期患兒的中醫治療提供更多理論依據。