降鈣素原、C反應蛋白、血細胞參數在敗血癥鑒別診斷中的應用

陳 星， 張 馳， 夏 濤

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院檢驗科，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院，湖北 武漢 430030）

敗血癥是由于致病菌或條件致病菌侵入血循環后在血中生長繁殖，產生毒素而發生的急性全身性感染，是肝、腎膿腫，燒傷，腦膜炎等的常見并發癥，早期快速診斷、合理治療是提高敗血癥患者生存率的關鍵[1]。白細胞（white blood cell，WBC）計數、中性粒細胞絕對數（neutrophil value，NEUT#）、中性粒細胞百分比（neutrophil percentage，NEUT%）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平是臨床常用感染診斷指標，但這些指標對分辨革蘭陽性（Gram-positive，G+）球菌敗血癥、革蘭陰性（Gram-negative，G-）桿菌敗血癥價值不大，并不能為臨床及時準確地提供信息。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素前體物質，在受到炎癥刺激特別是細菌感染時急劇升高，不僅可用于全身細菌感染的鑒別診斷，對療效觀察、預后判斷也有很高的臨床價值，還可反映疾病嚴重程度、炎癥活動情況，與傳統炎癥反應指標比較有更高的敏感性和特異性[2]。本研究對PCT在鑒別G+和G-細菌性敗血癥中的作用進行研究，以期找到一個敏感性高、特異性好的指標，協助臨床早期診斷和治療敗血癥。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年6—12月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院收治的75例敗血癥患者作為研究對象，其中男36例、女39例，年齡（56.8±29.71）歲。75例患者中，G+球菌敗血癥22例（G+球菌敗血癥組）、G-桿菌敗血癥53例（G-桿菌敗血癥組）。敗血癥診斷以血培養陽性為金標準。

1.2 方法

CRP檢測采用i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀及配套試劑（韓國Boditech醫藥有限公司）；PCT檢測采用E601型免疫發光分析儀及配套試劑（瑞士羅氏公司）；WBC計數、NEUT#、NEUT%檢測采用XE-2100自動血液分析儀及配套試劑（日本Sysmex公司）；血培養采用BACTEC FX自動血培養儀（美國BD公司），儀器陽性報警后再人工轉培養皿進行細菌分型和種屬鑒定。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，正態性檢驗使用Kolmogorov-Smirnov檢驗，計量資料以±s表示，非正態分布數據以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示；2個組間比較采用獨立樣本t檢驗或者Mann-WhitneyU檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進行各指標診斷性能分析。

2 結果

2.1 細菌分布

75例敗血癥患者中，G+球菌敗血癥22例，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌最常見；G-桿菌敗血癥53例，大腸埃希菌最常見。見圖1。

2.2 各種炎性指標比較

G-桿菌敗血癥組PCT、NEUT%、PCT×NEUT%水平明顯高于G+球菌敗血癥組，差異有統計學意義（P值分別為0.000、0.004和0.000）。見表1和圖2。

圖1 敗血癥患者血培養細菌分布

表1 G+球菌敗血癥組與G-桿菌敗血癥組患者炎性指標比較

2.3 各炎癥指標ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示，PCT診斷G-桿菌敗血癥的敏感性為87.9%、特異性為72.1%、曲線下面積為0.852，診斷性能優于WBC計數、NEUT#、NEUT%、CRP。PCT×NEUT%診斷性能最好，曲線下面積為0.861、敏感性為88.7%、特異性72.7%、準確度為84.0%。見表2和圖3。

圖2 G+球菌敗血癥組與G-桿菌敗血癥組患者炎性指標比較

表2 各項指標對G-桿菌敗血癥的診斷性能比較

圖3 各炎性指標獨立或聯合檢測診斷G-桿菌敗血癥的ROC曲線

3 討論

敗血癥是一種極為嚴重的全身感染性疾病，是由致病菌在血循環中生長繁殖，釋放相關代謝產物而引起全身性炎癥反應的綜合性疾病[3]，高發于新生兒[4]、免疫系統缺陷、抵抗力低下、嚴重燒傷等人群。敗血癥起病隱匿，又缺乏特異性表現，難以進行早期診斷，而早診斷、早治療是確保患者生命安全的關鍵。對于嚴重敗血癥患者而言，每提前1 h使用有效抗菌藥物，可提高7%～10%的生存率[5]，因此，準確評估病情并進行有效治療，對降低病死率尤為重要。

敗血癥病原菌主要有G+球菌和G-桿菌，G+球菌敗血癥主要為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等引起[6]，金黃色葡萄球菌敗血癥病死率近年來仍較高（10%～50%），一般在30%以上，其起病急，約有50%的患者有遷徙性感染表現，最常見于多發性肺部浸潤，嚴重時甚至形成膿腫，其次為肝膿腫、化膿性腦膜炎、骨髓炎、皮下膿腫等，約8%會出現感染性心內膜炎[7]。G-桿菌敗血癥常發生于機體免疫功能低下患者，主要見于泌尿生殖道、腸道或膽道感染，患者發燒或體溫不升，嚴重者可出現感染性休克（40%）、多臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血等，病死率較高[8]。早期應用抗菌藥物治療可大大降低死亡率，并可減少患者休克風險。因此，及時、準確地進行細菌鑒定，對合理選用抗菌藥物、減少抗菌藥物濫用、有效控制疾病進展、防止并發癥發生有重要意義。目前，敗血癥診斷金標準仍是血培養，其病原菌分離培養鑒定耗時較長，且陽性率較低，不利于早期診治；而PCT、CRP、WBC計數、NEUT#、NEUT%等血液炎癥指標，具有取樣方便、檢測便捷的特點，可迅速為臨床提供結果。本研究結果顯示，相較于G+球菌敗血癥，G-桿菌敗血癥的PCT和NEUT%水平都明顯升高（P＜0.05），本著同向相乘原則，這2個指標的乘積，即PCT×NEUT%檢測對G-桿菌敗血癥的鑒別價值應優于各單項指標。ROC曲線分析結果顯示，當PCT×NEUT%為182.5時診斷效能最優，敏感性為88.7%、特異性為72.7%、準確度為84.0%，曲線下面積為0.861，差異有統計學意義（P＜0.05）；而單項指標診斷意義評價方面，PCT對G-桿菌敗血癥的輔助診斷價值高于CRP、WBC計數、NEUT#、NEUT%，以2.295 μg/L為最佳臨界值時診斷效能最優，其敏感性為87.9%、特異性為72.1%、準確度為83.6%、曲線下面積為0.852，差異有統計學意義（P＜0.05）；NEUT%雖有統計學意義（曲線下面積為0.713，P＜0.05），但與PCT相比，其對G-桿菌敗血癥輔助診斷價值還不夠顯著，當最佳臨界值為85.55%時，其敏感性為67.9%、特異性為68.2%、準確度為68.0%；而WBC計數、CRP、NEUT#等炎性因子鑒別G-桿菌敗血癥的曲線下面積分別為0.505、0.638、0.545，P值均＞0.05，差異無統計學意義。本研究結果顯示，PCT對鑒別G+球菌敗血癥和G-桿菌敗血癥具有較好作用，與文獻[3-4]結論一致。而NEUT%對鑒別G-桿菌敗血癥同樣表現出一定的輔助診斷價值，這點值得被關注。作為急性炎癥指標而被廣泛使用的CRP，在鑒別G-桿菌敗血癥時卻未表現出明顯作用。王春娟等[9]認為，雖然CRP可用于血流感染早期預判，但對G+球菌和G-桿菌的鑒別能力有限，難以用于臨床確診和指導用藥，與本研究結果一致。

PCT作為糖蛋白的一種，是降鈣素前肽，沒有激素活性，在體內外穩定性良好，不受體內激素水平影響。生理情況下，PCT由甲狀腺濾泡旁細胞合成與少量分泌，血清含量約為2.5 pg/mL。在機體發生嚴重感染并出現全身性炎癥反應時，血清PCT明顯上升[4]。脂多糖是G-桿菌細胞壁主要成分，也是主要致病物質，可直接激活巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子α、白細胞介素-1、白細胞介素-6等細胞因子，刺激機體大量產生PCT[10]；而G+球菌，如葡萄球菌可分泌毒性休克綜合征毒素-1，導致大量單核細胞和T細胞被激活，釋放細胞因子，引起PCT水平升高，但因其主要致病物質是腸毒素，對刺激形成PCT的能力較差，因此其對機體PCT的升高影響能力不如G-桿菌[11-12]。

綜上所述，WBC計數、NEUT%、NEUT#、CRP、PCT可以作為全身細菌感染早期診斷的檢測指標，而PCT×NEUT%對于鑒別2種不同類型細菌感染敗血癥更有價值。