補陽還五湯治療腦梗死急性期氣虛血瘀型臨床觀察

辛明珠

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中的“中風(fēng)”可對應(yīng)西醫(yī)的腦血管疾病，現(xiàn)代社會人們腦血管疾病患病率逐年上升，其中缺血性腦血管疾病在臨床上較為常見，可對應(yīng)缺血性中風(fēng)。多種機制都與急性缺血性腦梗死的發(fā)病相關(guān)，其中與腦組織血流減少以至大腦內(nèi)部能量衰竭、炎癥反應(yīng)、各種毒性反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)異常等最為密切[1]。腦梗死是以突發(fā)口眼歪斜、半身活動無力、語言含糊，言語表達不明等癥狀的一種疾病，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)猝然昏仆、不省人事，更有甚者會迅速危及生命。因其致殘率高，并發(fā)癥多，故早期預(yù)防、診斷、治療在缺血性腦卒中急性期診療中是極為重要的環(huán)節(jié)。從臨床觀察來看，雖然發(fā)病前缺血性腦卒中患者的體質(zhì)有“風(fēng)、火、痰、瘀”之別，臨床上可應(yīng)用此理論為患者分類并進行辨證治療以干預(yù)中風(fēng)先兆。但若患者發(fā)生缺血性中風(fēng)后，疾病病因、病機則與發(fā)病之前出現(xiàn)轉(zhuǎn)變。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風(fēng)病的認識，對我科患者臨床證型觀察發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中急性期以氣虛占主要病機，而不單是“風(fēng)、火、痰、瘀”。我科在遵循急性缺血性中風(fēng)西藥治療的基礎(chǔ)上合用補陽還五湯，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料篩選2018年6月—2019年12月贛榆區(qū)中醫(yī)院腦病科住院患者，入選患者均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[2-4]，入院時患者病情輕重程度根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損評分來判斷[2]。將患者按入院先后順序進行編號，并采用隨機數(shù)字表法分為2組，治療結(jié)束后除去因多種原因而出現(xiàn)的脫落病例，選出有效病例50例。治療組25例中，男19例，女16例；年齡(61.8±12.4)歲；入院病情輕重程度：輕度8例，中度15例，重度2例。對照組25例中，男18例，女17例；年齡(62.9±13.2)歲；入院病情輕重程度：輕度7例，中度16例，重度2例。2組患者在性別、年齡、發(fā)病時間、病情程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)(此病由于未引起腦梗死故可主要按中風(fēng)體質(zhì)“風(fēng)、火、痰、瘀”治療)、出血性中風(fēng)、缺血性中風(fēng)在治療期間伴有出血中風(fēng)轉(zhuǎn)化或出血性中風(fēng)合并缺血性中風(fēng)患者；拒絕應(yīng)用中藥口服的患者；再則因補陽還五湯暫無中成藥靜脈輸注注射液，故伴有昏迷、嚴(yán)重嘔吐等影響中藥服用的患者；妊娠或哺乳期患者；因我院現(xiàn)沒有行顱內(nèi)血管介入治療，發(fā)病時間<4 h，初步判斷考慮有較大血管阻塞時，建議就診于上級醫(yī)院手術(shù)的患者；合并不可控制的嚴(yán)重肝、腎、呼吸、循環(huán)、風(fēng)濕免疫等系統(tǒng)原發(fā)性疾病的患者；因病情加重，患者家屬要求就診于上級醫(yī)院的患者；控制不佳的精神類疾病的患者；未按我科要求規(guī)定服用藥物，不配合觀察治療或臨床數(shù)據(jù)缺失等影響療效判斷的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組按常規(guī)西醫(yī)治療，包括：抗血小板聚集、調(diào)脂并穩(wěn)定斑塊、清除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療，積極處理并發(fā)癥如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，予以顱內(nèi)脫水治療，合并感染者予以抗生素治療，若患者有嘔血、腸鳴音亢進、糞便隱血陽性予以護胃治療，并根據(jù)其他合并病癥，入院時已患有的基礎(chǔ)疾病情況選擇治療，如控制血壓、控制血糖等。病情穩(wěn)定后及時請康復(fù)科、針灸科會診，決定下一步治療。

1.3.2 治療組在應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療的同時，口服補陽還五湯化裁。基本藥物組成：黃芪25 g，川芎15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g。每日1劑，水煎服，均分2次。痰多者，加黃芩10 g，桔梗10 g，甘草3 g；肢體麻木者，加木瓜10 g，白芍20 g，伸筋草10 g；頭昏者，加天麻20 g，赭石15 g，桑寄生 10 g；小便淋漓不盡者，加肉桂6 g，桑螵蛸10 g。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)治療4周后觀察2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分以及臨床療效。痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯效：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～91%；有效：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無效：神經(jīng)功能缺損損評分減少<18%[2]。總有效=痊治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，2組間神經(jīng)功能缺損評分比較采用成組t檢驗，2組間總有效率比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較2組治療后神經(jīng)功能缺損評分較治療前顯著降低(P<0.05)。治療后2組神經(jīng)功能缺損評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 (例，

2.2 2組患者臨床療效比較治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床上常見的腦血管疾病，其中腦梗死具有很高的發(fā)生率、致殘率和復(fù)發(fā)率，它給患者及其家人造成巨大的心理、身體上的負擔(dān)，經(jīng)濟上的損失，也對社會人力、物力、財力等資源造成巨大的損耗。隨著現(xiàn)代人們心理及精神壓力的逐漸增大，因現(xiàn)代公共交通的便利，人們體育鍛煉減少，飲食油膩，導(dǎo)致氣機運行不暢，肝膽濕熱，腦梗死的發(fā)病率正成上升趨勢，如若治療錯誤或不及時，極易誘發(fā)其他疾病，如冠心病、再發(fā)腦梗死、腦梗死內(nèi)出血、墜積性肺炎等，更進一步威脅患者的身體健康，這將給家庭、社會帶來更多的損失。目前，西醫(yī)治療包括基礎(chǔ)生命支持、常規(guī)護理、溶栓、調(diào)脂并穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集，抗凝、處理并發(fā)癥等為主要治療方法。西醫(yī)治療在腦梗死急性期雖已經(jīng)取得了一定的治療效果，但局限性大，有一定的不良反應(yīng)。因此，如何應(yīng)用安全有效的方法以便盡早盡快地救治腦梗死急性期的患者越來越引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。急性腦梗死為我科優(yōu)勢病種，我科常用滌痰湯、羚羊角湯、補陽還五湯、化痰通絡(luò)方、育陰通絡(luò)湯、參附湯、星蔞承氣湯隨癥加減對其進行治療。很多學(xué)者及臨床醫(yī)生認為久病多虛，故習(xí)慣把補陽還五湯化裁應(yīng)用于中風(fēng)恢復(fù)期治療，但是經(jīng)過長時間臨床觀察我科室患有急性缺血性腦梗死的患者，氣虛血瘀型患病率高于其他證型，故我科補陽還五湯在腦梗死急性期中的應(yīng)用多于其他方劑，這可能跟現(xiàn)代社會，人們精神壓力大，憂思過多有密切關(guān)系。憂思過多傷脾耗氣，氣少則虛，故血液流速減慢，久而久之則氣虛血瘀。氣虛不攝血，故補陽還五湯可用于出血性中風(fēng)急性期氣虛血瘀型患者的臨床治療，補陽還五湯用于缺血性中風(fēng)急性期的療效優(yōu)于出血性中風(fēng)急性期[5]，這可能與出血性中風(fēng)機制中陰不制陽，內(nèi)風(fēng)動越占主要地位。我科在臨床上把補陽還五湯加減應(yīng)用在氣虛血瘀型缺血性腦梗死急性期患者，取得比較好的治療效果。創(chuàng)制“補陽還五湯”的王清任在《醫(yī)林改錯》中明確指出中風(fēng)的病機為機體元氣虧損，經(jīng)絡(luò)空虛，故臨床上可把補陽還五湯作為治療腦缺血性中風(fēng)的主要方劑。他開創(chuàng)了通補兼施的方法，正應(yīng)中醫(yī)理論氣行則血行，臨床主治以肢體無力，口角流涎，吐字無力，面色偏白或淡黃，乏力，自汗，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈沉細或沉澀為主要表現(xiàn)的病證。方中重用黃芪補氣、固表，兼有升陽之功，為君藥；當(dāng)歸養(yǎng)血，是為臣藥；桃仁、赤芍、紅花、地龍、川芎助黃芪、當(dāng)歸行氣活血祛瘀通絡(luò)。

現(xiàn)代研究表明在眾多機制中，免疫因素與腦中風(fēng)密切相關(guān)。繼發(fā)性腦組織損傷可由多種因素導(dǎo)致，腦中風(fēng)后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)占主要因素[6]；故免疫抑制可起神經(jīng)保護作用[7]。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究，補陽還五湯中的藥物主要化學(xué)成分包括黃芪甲苷、阿魏酸、丹皮酚、川芎嗪等10余種化學(xué)成分，這些成分在單成分臨床藥理研究已證實能起到抗炎、調(diào)節(jié)免疫、保護神經(jīng)和改善循環(huán)的作用。故補陽還五湯在治療腦梗死中起到多因素、多靶點的作用。大鼠全血黏度、纖維蛋白原可通過服用補陽還五湯被顯著降低，服用補陽還五湯后可起到顯著改善血液流變學(xué)的黏、濃、凝、聚的作用[8]。無論在體內(nèi)還是體外給藥，血小板活化因子(PAF)誘導(dǎo)的家兔洗滌血小板的聚集作用都可被補陽還五湯明顯抑制。西醫(yī)靜脈輸注藥物已經(jīng)把很多單一或多個補陽還五湯中化學(xué)成分應(yīng)用在腦梗死治療方案中。補陽還五湯合并其他方劑應(yīng)用在急性腦梗死其他證型上的療效有待于下一步研究。

此外，為預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)，并結(jié)合腦梗死恢復(fù)期的病因病機，遵循《醫(yī)林改錯》中補陽還五湯的服藥方法，根據(jù)我科臨床觀察，腦梗死恢復(fù)期在臨床病情平穩(wěn)以后，無論患者是否遺留后遺癥，如若間斷但規(guī)律長期的服藥，可以有效降低腦梗死的復(fù)發(fā)率。故我科急性腦梗死患者出院電話回訪仍囑其繼續(xù)間斷口服此方，并隨癥加減，為進一步研究補陽還五湯用于腦梗死再發(fā)的治療提供參考。