序貫運用復元活血湯聯合金鳳丸治療流產不全臨床觀察

陳 華

隨著社會經濟生活飛速發展，性行為的開放，婚前性行為越發普遍，這些女性青少年中， 非意愿妊娠者超過20%，而社會發展，社會競爭及壓力劇增，育孩壓力巨大，非意愿妊娠的女性有超過 91%的選擇流產[1]。同時社會環境改變、食品安全、高齡產婦等多種因素的影響，稽留流產、自然流產等病理妊娠的患者增多。流產作為終止妊娠的常用手段，雖然目前流產技術已經很成熟，但由于個體的體質差異等因素仍無法避免可產生一些近、遠期并發癥，對女性生殖內分泌功能產生損害，而多次重復流產對女性身心健康的影響更為嚴重。流產不全包括藥流不全、人流不全、自然流產不全等，常出現陰道反復流血、出血量時多時少、腹痛等癥狀，易發生宮內感染、宮腔粘連等并發癥，而清宮術或二次清宮是臨床治療流產不全的常用方式，將宮腔內的殘留物徹底清除，促進子宮修復。但是，對于不全流產時間的長、粘連程度緊密，清宮手術對子宮損傷大，可能導致子宮內膜損傷、子宮內膜炎、宮腔粘連甚至不孕等手術并發癥，而對有剖宮產等子宮手術史或行二次清宮的患者損傷更大。患者不僅加重了經濟負擔，更要承受身心雙重痛苦，因此選擇序貫運用中藥復元活血湯加味及金鳳丸治療流產不全，為流產不全特別是僅有少量組織殘留的不全流產提供了一種新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月—2018年3月我院接診的流產不全患者44例為研究對象，隨機分為治療組和對照組各22例。所有患者年齡18～47歲；臨床表現為陰道出血但量不多，可伴或不伴輕度下腹痛；輔助檢查： B超提示：宮內不均回聲或強回聲，直徑≤2 cm，周邊可見或不見血流信號。血清人絨毛膜促性腺激素 (Human choionic gonadotophin，HCG) ≤500 mUI/L。2組一般資料比較差異無統計學意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①各種流產孕囊排出后陰道流血9～30 d；②結合臨床癥狀及 B 超檢查確診為流產不全；③B超提示：宮腔內不均質回聲，直徑≤2 cm，可伴或不伴有血流信號；④血清人絨毛膜促性腺激素 (Human choionic gonadotophin，HCG) ≤500 IU/L，血常規及凝血功能正常；⑤可伴或不伴下腹痛，舌質瘀暗，脈弦；⑥征得患者知情同意。排除標準：①既往有復元活血湯治療禁忌的患者；②合并全身嚴重器質性疾病的患者；③不同意該治療方案的患者；④治療依從性差，不能按照治療要求配合治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法治療組運用中藥復元活血湯加味及金鳳丸序貫治療。前期：復元活血湯加味，方藥組成：當歸12 g，熟地黃10 g，白芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，天花粉20 g，益母草20 g，生山楂20 g，鱉甲(先煎)15 g，土鱉蟲10 g，川牛膝12 g。每日1劑，每劑藥煎2次，共煎300 ml，分2次服用，7劑為1個療程。后期：金鳳丸 (香港同溢堂藥業，0.18 g×60 丸) 每次10粒，每日2次共14 d。對照組行清宮治療。行清宮治療者分別于清宮后第7、14、28天復查 B 超、HCG值及第40 天回訪月經復潮情況。

1.3.2 觀察指標①觀察2組患者陰道出血的時間、 出血的量；②觀察2組患者血β-HCG值下降情況；③婦科B超了解宮內不均回聲消失或縮小的情況；④觀察2組患者月經復潮的時間。

1.3.3 療效評定標準①顯效：服藥1周， B超提示：宮內不均回聲消失、HCG轉陰性，無陰道出血及腹痛，40 d回訪月經復潮；②有效：服藥1周， B超提示：宮內不均回聲縮小、HCG下降顯著，陰道出血、腹痛癥狀減輕或者無，可繼續服藥治療，40 d回訪月經復潮，量少；③無效：服藥1周，B超提示：宮內不均回聲無縮小或者變大、HCG值下降不明顯，陰道出血、腹痛癥狀無緩解，改行清宮術。總有效=顯效+有效。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較治療組臨床顯效率、有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義，P<0.05。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者血β-HCG值比較治療組治療第7、14天的血β-HCG值水平明顯低于對照組，差異具有統計學意義，P<0.05。見表2。

表2 2組患者血β-HCG值比較 (例，

2.3 2組患者第28天子宮內膜厚度比較治療組患者子宮內膜厚度(10.3±2.1) mm，對照組為(8.1±2.3) mm，差異具有統計學意義，P<0.05。

2.4 2組患者月經復潮時間比較治療組患者月經復潮時間為(28.8±11.2) d，對照組為(36.7±12.2) d，差異具有統計學意義，P<0.05。

3 討論

流產不全屬中醫“胎墮不全”“產后惡露不絕”“產后腹痛”等的范疇，病因病機是胚胎墮而未盡、瘀血阻滯于胞宮、癥積聚于宮內，治療上宜活血化瘀、殺胚消癥，以達下胎益母之功效[2]。明代《校注婦人良方》中指出：“小產重于大產，蓋大產如栗熟自脫，小產如生采，破其皮殼，斷其根蒂”[3]，可見，古人對墮胎的重視。目前清宮術仍是對不全流產患者經常采用的處理方法，但對不全流產時間長、血HCG不高(≤500 IU/L)、B超提示宮腔內包塊小(直徑≤2 cm)的患者，也運用同樣的方法，重復性清宮不僅影響子宮內膜的正常修復，還容易導致宮內感染。由于不全流產時間長，其殘留物機化可與宮壁粘連緊密，手術治療時需多次反復吸刮從而加重子宮底層內膜的損傷，而在臨床實際操作中，發現此類患者清宮時實際清出的宮內殘留組織極少或僅是少許積血。同時多次宮腔操作亦導致輸卵管炎性反應，堵塞也是繼發不孕的首發因素，對流產不全及流產后出血超過2周以上者，輸卵管阻塞率可超過40%。絕大多數女性患者都希望流產后月經能按時恢復，流產對生育無不良影響[4,5]。因此，手術治療方式不僅增加此類患者的經濟負擔、加重其身心痛苦、更增加宮腔粘連的概率，對患者遠期的生育力帶來不可預知的影響。而采用中藥復元活血湯加味及金鳳丸序貫治療流產不全不僅讓此類患者避免手術，還能促進月經復潮。因此，藥物治療方案在臨床中是可被接受，且安全有效的。

不全流產實為胚胎死后，胎物殘留，與瘀血成癥，停滯胞宮，與復元活血湯跌打損傷瘀血阻滯病機有相似之處，故可借用復元活血湯加味治療。方中桃仁、紅花，當歸，活血祛瘀；當歸，補血活血，活血祛瘀而不傷新血；天花粉味甘、微苦，性微寒，具有清熱瀉火、生津止渴、排膿消腫、殺胚墮胎的功效，既入血分助諸藥消瘀散結，又可清熱瀉火。《本草綱目》又謂其“治胎衣不下”。鱉甲，能滋陰軟堅散結；土鱉蟲，善于逐瘀消癥散結，共消宮腔殘物癥瘕積聚。加用益母草，其又稱為茺蔚、坤草、九重樓等，味辛苦、性微寒，具有活血調經、祛瘀生新、止血利水等作用，李時珍稱：“其功益于婦人，故有益母之稱”。《本草綱目》謂其：“活血，破血，調經，解毒。治胎漏，難產，胞衣不下。”生山楂祛瘀化癥、止痛、消肉積，《本草綱目》謂之“消肉積，癥瘕”，故本方中取其能軟化組織，增強化消胎物之力[6]。川牛膝，活血下胎，引血下行，《醫林改錯》謂其能“治胞衣不下”。方中加熟地黃、白芍、川芎又與當歸合成四物湯補血和血，祛瘀不傷正，同時固本培元，利于月經復潮。

不全流產其殘留物多為陳舊性積血，少量機化蛻膜組織、壞死無活性絨毛組織，或少許殘余有活性絨毛滋養葉細胞可通過活血化瘀、殺胚消癥的方法，將其排出宮腔或促進其消溶吸收[7]。現代藥理研究，天花粉，其所含的天花粉蛋白(Trichosan-thin)能選擇性引起胎盤絨毛的合體滋養層細胞壞死液化，直至其完全吸收，使血清絨毛膜促性腺激素等迅速下降，同時還有促進收縮子宮的作用，有助子宮修復[8]。益母草，其所含的有效成分為益母草素(Prehispanolone)，其包含有益母草堿(Leonurine)、益母草定、益母草寧等多種生物堿，具有抗凝血、抗微小血栓形成的作用；可興奮子宮肌層，明顯增強子宮肌收縮力，提升子宮的緊張度；同時還具有抗菌消炎、鎮靜鎮痛的功效[3]。山楂，其所含的脂肪酸能促進脂肪消化，有助于妊娠殘物的分解吸收，其抗菌消炎、收縮子宮的作用，有助于子宮修復，其還具有抗血小板聚集，降低血液黏稠度可改善子宮內膜的微循環，有促進子宮內膜生長的作用。

流產后月經復潮是子宮恢復的重要標志，月經復潮與子宮內膜厚薄密切相關，研究表明補腎類中藥可提高體內雌激素水平,增加子宮組織雌孕激素受體的含量,同時養血活血類中藥能改善子宮局部血液的微循環,促進子宮內膜的生長[9]。金鳳丸是源于我國民間的傳統古方，具有補腎助陽，養血活血的作用。藥物組成包括:何首烏、女貞子、人參、鹿茸、阿膠、肉桂、益母草、仙茅、淫羊藿。方中淫羊藿、仙茅、鹿茸具有益精填髓、補腎壯陽之功效。現代醫學研究表明，其提取物能提高內分泌功能，具有類雌、雄激素樣作用，可明顯提升人體子宮質量系數，增大子宮體積，從而調高子宮組織雌激素受體的表達，使體內FSH、LH激素水平顯著上升[10,11]。其亦可直接作用于卵巢，或通過調節下丘腦-垂體對卵巢發揮作用，使卵巢增大，卵泡形成；還可促進子宮血管生長，其通過調節多種血管生成因子如血管內皮生長因子(VEGF)的表達，促進子宮底層內膜血管的增殖、重建，從而促進子宮內膜生長[12]。方中何首烏、女貞子、人參、蜂蜜、阿膠具有潤燥滋陰、養血生津、安神益智之功效。阿膠，所含有的特定“聚負離子基”對血紅蛋白的氧結合功能影響較大，是血紅蛋白的攜氧效應器，故阿膠具有強大的補血功能，療效可與鐵劑比肩[13]。益母草、肉桂功效在于活血調經、暖宮溫經、散寒除痹。總之，金鳳丸是補腎藥與活血養血藥的完美結合體，不僅改善了局部血液微循環，增加卵巢、子宮血流，而且提高子宮內膜受體對雌孕激素的敏感性[14]，促進子宮內膜的生長、修復及宮腔內容物的排出，減少陰道出血時間，從多方面、多渠道、有效的促使子宮及卵巢修復。綜上所述，序貫運用復元活血湯加味及金鳳丸治療不全流產，不僅能化瘀殺胚，松解粘連，促進子宮收縮，加強宮腔殘留物排出，同時改善子宮內膜血流、增加內膜厚度，攻補兼施，促進子宮復原、月經復潮，能取得令患者滿意的療效，具有重要的臨床應用價值，值得推廣。