甲哌卡因和羅哌卡因用于剖宮產術后硬膜外自控鎮痛的比較 *

魏文博, 石海霞

(內蒙古醫科大學附屬醫院麻醉科，內蒙古呼和浩特010050)

硬膜外麻醉是產科手術的常用麻醉方法,既可以最大程度的保障產婦和胎兒的安全,又可以避免血流動力學的劇烈波動。術后鎮痛是近些年麻醉醫師所關注的重點,完善的術后鎮痛有利于產婦術后恢復,提高生活質量。羅哌卡因具有較低的心臟和神經毒性,是常用的局部麻醉藥之一。甲哌卡因作為新型的酰胺類局麻藥,具有麻醉起效快、效能強、持續時間適中、心臟和肌肉毒性低以及抗心律失常等特點,也是常用的局部麻醉藥。但是目前對于甲哌卡因用于硬膜外麻醉的研究較少,同時盡管術后自控鎮痛的藥物配伍方案較多,但尚未見甲哌卡因用于術后產婦鎮痛。現將0.15%甲哌卡因與0.15%羅哌卡因分別用于產婦術后硬膜外自控鎮痛,并比較二者的鎮痛效果,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期在我院行剖宮產手術并要求術后行PCEA鎮痛的產婦60例,美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級,采用隨機數字表法將病人分為甲哌卡因組(M組,n=30),羅哌卡因組(R組,n=30),排除妊娠期合并癥或胎兒疾患、硬膜外麻醉禁忌者及已知對局麻藥過敏者。所有孕婦均無術前用藥。

1.2 麻醉及方法

病人入室后開放上肢外周靜脈通路,左側臥位下于椎間隙L1-2行硬膜外穿刺,預注試驗劑量2%利多卡因5mL,確定麻醉平面有效并排除局麻藥毒性反應和脊麻后追加2%利多卡因12mL,術中以2%利多卡因6mL維持麻醉。術中常規監測無創血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。術中采用膠體擴容補足血容量,當收縮壓小于基礎值30%或低于90mmHg時,靜脈注射麻黃堿10～15mg。

1.3 鎮痛方法

術畢留置硬膜外導管行硬膜外自控鎮痛(PCEA)。手術結束后出室前開啟硬膜外鎮痛泵,鎮痛泵用藥由專人負責配置編號,不參與臨床麻醉和術后鎮痛效果評估。M組采用0.15%鹽酸甲哌卡因注射液(辰欣藥業股份有限公司,批號H20110062,規格20mL:0.4g)+舒芬太尼30μg,總量為250mL。R組采用0.15%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB,批號H20140763,規格10mL:100mg)+舒芬太尼30μg,總量為250mL。兩組背景劑量均為5mL/h,自控PCA追加每次3mL,鎖定時間為15min,鎮痛時間為24h。

1.4 觀察指標

分別于鎮痛開始后觀察并記錄以下指標:(1)鎮痛開始后4h、8h、16h、24h安靜及活動時視覺模擬評分(VAS)(0～10分,0分為無痛,10分為無法忍受的劇烈疼痛);(2)PCEA鎮痛泵有效按壓次數;(3)術畢、術后4h、8h改良Bromage評分(0分為無運動阻滯;1分為不能抬下肢;2分為不能屈膝;3分不能屈踝,雙下肢運動阻滯不對稱時取阻滯程度高者);(4)術后惡心、嘔吐、頭暈及下肢麻木。出現不良反應時,記錄其嚴重程度、出現時間并及時對癥處理。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

兩組病人年齡、體重、身高比較差異無統計學意義(P>0.05),術中血壓、心率、輸液量、出血量、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組病人一般情況及術中MAP、HR、輸液量、出血量、手術時間比較

2.2 鎮痛效果

兩組病人安靜時VAS評分及活動時VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組按壓次數比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。兩組病人在鎮痛4h,活動時VAS評分明顯高于靜息時VAS評分,差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表2 兩組病人鎮痛各時間點VAS評分及按壓次數比較

表3 兩組病人鎮痛4hVAS評分比較

2.3 運動阻滯程度

兩組病人改良Bromage評分在術畢、術后4h、8h均無明顯差異(見表4)。

表4 兩組病人改良Bromage評分比較

2.4 不良反應

兩組病人惡心、嘔吐、頭暈及下肢麻木發生率比較,組間差異無統計學意義(P>0.05)(見表5)。

表5 兩組病人不良反應比較(n=30)

3 討論

近年來,生活水平日漸提高,人們追求高生活質量的訴求增加,對術后鎮痛的要求日益提高。剖腹產手術創口大,術后疼痛明顯,為減少其術后并發癥,良好的鎮痛、鎮靜效果非常重要。因此,怎樣利用術后鎮痛來減輕手術創傷所導致的疼痛應激反應,以利于病人術后康復成為麻醉醫師關注的焦點。局麻藥與阿片類藥物復合使用,有協同相加的作用,一方面可減少局麻藥的用量,減輕兩種藥物不良反應,另一方面有利于病人術后早期活動,促進恢復[1]。以往硬膜外術后鎮痛多用嗎啡,鎮痛效果雖然明顯,但由于其導致胃腸功能恢復慢、皮膚瘙癢等不良反應,現已逐漸被芬太尼、舒芬太尼等藥物等所取代。

鹽酸甲哌卡因是中效的酰胺類局麻藥,化學結構與利多卡因相似,起效時間與利多卡因、普魯卡因相當,但作用時間更長,麻醉效能更強[2～6]。與羅哌卡因這類長效局麻藥相比,甲哌卡因起效更快,作用時間中等,心臟和神經毒性更低,能更好的滿足大部分臨床手術的需要[7]。此外,甲哌卡可輕度的收縮外周血管的作用,不需要加入血管收縮藥,適用于不宜使用腎上腺素的病人,如器質性心臟病、高血壓、甲亢、老年人等[8]。基于以上優點,甲哌卡因在臨床應用中范圍越來越廣,特別是在椎管內阻滯中和局部浸潤阻滯占明顯優勢,麻醉效果和安全性更優于其他局麻藥[9]。對于人們所關注的局麻藥安全問題,特別是在神經毒性和心臟毒性方面,有研究表明,甲哌卡因的全身毒性比其他局麻藥要小,臨床適用范圍更大,可安全用于嬰幼兒和老年危重病人[10]。

綜上所述,0.15%甲哌卡因和0.15%羅哌卡因均可以安全的應用于硬膜外PCEA,不僅可以達到滿意的鎮痛效果,還可以讓產婦盡早下床活動,減少腹腔臟器黏連,使產婦順利康復,提高產婦生活質量,同時,藥物不良反應少,值得臨床推廣應用。