助產人員正常產程管理實踐的質性研究

王曉嬌，張錚，閔輝，楊燕，顧春怡

WHO調查顯示，中國的剖宮產量居世界首位，總體剖宮產率為46.2%，其中產時剖宮產占所有剖宮產分娩量的37.3%[1]。全面二孩政策實施后，累積生育需求集中釋放，高齡高危產婦比例進一步增加，成為導致產程干預和剖宮產率上升的潛在因素[2-3]。正確實施產程管理并減少不必要的產時干預，是促進正常分娩和優化母兒結局的重要基礎。Zhang等[4]提出新產程標準，即重新定義活躍期起點為宮口擴張>6 cm；明確第二產程延長的標準(初產婦第二產程持續時間由2 h延長至3 h，實施硬膜外分娩鎮痛的初產婦可延長到4 h)；不再使用警戒線及處理線。為降低剖宮產率，尤其是初次剖宮產率，中華醫學會婦產科學分會產科學組發布“新產程標準及處理的專家共識”[5]，建議助產士和產科醫生在產程管理時應用新產程處理理念。在新舊產程處理理念交替過程中，多數助產機構開展了新產程標準應用對母兒分娩結局影響評價的定量研究[6-7]，而對正常產程管理實踐狀況的深度剖析尚未見相關定性研究報道。本研究通過對上海市3所醫療機構的助產士和產科醫生展開深入訪談及現場參與式觀察，了解現階段醫療機構產程管理實踐的關鍵問題或障礙因素，為持續完善國內正常產程管理服務機制、改善產婦分娩體驗提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年4～6月，采用目的抽樣法在上海市3所助產醫療機構，包括1所三級甲等專科醫院、1所三級甲等綜合醫院及1所二級甲等綜合醫院，按照最大差異法，選取機構的助產人員作為訪談對象。納入標準：從事臨床產科或助產專科工作3年以上，自愿參與本研究。個人訪談由具備助產專業背景的研究人員主持，確保討論的充分性。訪談樣本量按照信息飽和而確定，即在分析資料時沒有新主題出現為止。2018年6～9月，采用參與式觀察法，由熟悉助產專業領域的研究人員擔任觀察員，在上述3所醫療機構觀察、記錄研究對象的工作內容。本研究在獲得研究對象知情同意及倫理委員會審批后進行。共調研助產相關醫護人員16人，其中助產士13人，產科醫生3人；年齡25～45(33.31±6.12)歲。助產工作年限3～28(10.81±8.11)年；大專學歷6人，本科7人，碩士以上3人(均為醫生)；初級職稱6人，中級8人，高級2人；已婚11人，未婚5人。

1.2方法

1.2.1深入訪談法 采用半結構式訪談法收集資料，訪談前向研究對象介紹本研究目的和意義，取得知情同意，全程錄音。訪談核心內容圍繞：目前所在機構產程管理標準；現行標準下產婦入產房時機和指征；產時干預指征或干預情況；機構支持性分娩服務項目(如分娩鎮痛、非藥物性鎮痛、產程活動及體位、陪伴分娩服務等)；對現階段正常產程管理模式的意見或建議等。訪談時間30～60 min，觀察并適時記錄訪談對象的非語言行為。

1.2.2參與式觀察法 研究者以觀察者角色進入研究對象的臨床工作環境，觀察并記錄研究對象實施的正常產程實踐管理關鍵環節的具體標準、流程及內容。每次觀察結束后通過現場筆記和回憶完成記錄。觀察次數取決于資料飽和的進程，本研究共觀察7次，每次2～4 h。

1.2.3資料整理與分析 通過反復聽取訪談資料錄音，回憶訪談情景，整理成文檔。對每份訪談及觀察記錄編序(護士以M1～M13編序，產科醫生以O1～O3編序)，所有訪談資料和觀察記錄按照Colaizzi七步法分析法[8]進行整理分析，采用合眾法，由2名研究者獨立分析提煉編碼。

2 結果

2.1入產房管理指征

2.1.1入產房指征寬泛 產婦分娩發動進入產程后在產房接受產程管理，但入產房指征寬泛。O2：“我們醫院產房收治的(產婦)情況比較雜，如胎膜早破、宮口開2 cm以上、經產婦適當放松指征至宮口開一指或一指松，先兆早產用藥治療等也經常會收進(產房)，其實很多可以在病區觀察……”M2：“沒有明顯的難產指征(像頭盆不稱之類的)，基本上宮口開到3 cm入產房。瘢痕子宮臨產，如果有強烈試產意愿，宮口開3 cm也是可以進產房的。”

2.1.2入產房時機過早 因入產房指征寬泛，導致產婦入產房過早、產房內暴露時間過長等。M4：“入產房的標準還沒有更新，也會收一些胎膜早破、沒有規律宮縮的產婦進產房。”M11：“有些產婦僅僅見紅或者宮口開1指也會收入產房，太早進來的話休息不好，待的時間長了、進展又慢的話，產婦也很焦慮。”

2.2產程標準的認知和執行

2.2.1對產程標準的認識差異 受訪者對潛伏期和活躍期臨界點的認識存在差異，包括宮口擴張3 cm、4～6 cm以及6 cm 3種不同情況。O3：“我們使用新產程標準，宮口擴張以6 cm為界。”M4：“并沒有特別強調以宮口擴張6 cm為活躍期臨界點，還是認為宮口開3 cm是活躍期開始。”O1：“現在是以宮口開4～6 cm，就考慮進入了活躍期。”

2.2.2新舊產程標準執行不統一 部分受訪者表示其所在機構已按照新產程標準實施產程管理，另一部分受訪者則表示仍按舊產程標準執行。O1：“按新產程管理標準來，潛伏期內一般每4小時觀察宮縮及宮口擴張，進入活躍期每2小時1次。”M5：“雖說已有新產程標準了，但我們臨床上宮口開3 cm后，還是每2小時進行陰道指檢。如果出現2～3個3 cm，醫生還是會積極處理的。”M2：“還是按照以前的產程標準，新產程是去年才聽說的，還沒按照這個來做。”

2.3產程干預角色與內容

2.3.1正常產程管理界限不清 產科醫生和助產士往往會共同介入正常產程管理，二者角色任務缺乏明確分界，在正常產程發生異常時的轉介機制缺乏清晰路徑。M6：“在正常產程中助產士和醫生一般都會查宮口、觀察宮縮、做胎心監護。”M9：“通常，產程中醫生會開醫囑決定采取的措施，助產士如果發現產程異常，會通知醫生。但現在產房醫生資源很多，往往醫生發現異常后就直接處理了。”

2.3.2正常產程醫療化干預傾向 參與式觀察發現，陰道檢查、連續電子胎心監護、縮宮素靜脈滴注、人工破膜是正常產程管理中頻繁使用的醫療干預方式。O2：“所有產婦宮口開2 cm后連續胎心監護會更合適，可以更早發現一些異常，更加及時處理。”O1：“這些干預是為了更好地保障母嬰安全，如果不給予連續胎心監護，可能容易遺漏異常胎心變化。”M9：“對于正常未破膜或破膜后胎頭已銜接的產婦，助產士仍然提倡使用多普勒胎心聽診。”

2.3.3繪制產程圖的爭議 繪制產程圖成為正常產程管理的常規措施，但產程圖的繪制時機存在機構差異和服務提供者個體差異，或是根據產婦的產程進展動態繪制產程圖，或是在產婦陰道分娩結束后再補充繪制產程圖，對產程圖繪制的意義存在較大爭議。O3：“宮口開2 cm后畫產程圖，但感覺指導意義不大。”M6：“臨產后會作產程圖，可以直觀了解產程的進展趨勢，挺好的。”

2.4分娩支持性服務

2.4.1分娩支持性服務項目 醫療機構提供了包括助產士產時陪伴分娩、產程自由體位、非藥物性鎮痛、硬膜外鎮痛、新生兒早接觸等分娩支持性服務項目，但支持性服務的覆蓋可及度有待進一步提高。M11：“陪伴分娩、自由體位、無痛分娩……對產婦而言都是非常需要的……我們盡量提供吧。但有時候，助產士要負責好幾個待產婦，很難做到一對一服務。”M12：“我們醫院有無痛分娩，但還沒開展產時陪伴分娩服務。”

2.4.2分娩支持性服務提供方式 助產士是分娩支持性服務的主要提供者，但受訪者對助產士能否勝任主導正常產程管理的意見不一致。M7：“正常產程中的支持服務可以由我們主要負責啊!助產士的支持和專業意見對產婦很重要。”O2：“(助產士)她們完全可以，很早以前的老助產士都是拉產鉗的，現在雖然不拉(產鉗)了，但一般(正常)的產程管理都是沒問題的”。O3：“(助產士主導)不太可行吧，(產科)醫生肯定一直要在，因為會出現高危情況。”

2.5障礙因素

2.5.1組織管理因素 人力資源、環境設施、薪酬待遇、經濟負擔等是影響以產婦為中心的分娩支持性服務利用和正常產程管理服務推進的障礙因素。M1：“我們醫院助產士都是功能制護理，她們有自己的分管崗位，很難全部開展連續性一對一照護。”O2：“從產婦的角度需要獲取更多的支持性服務，但(她們的)經濟承受能力受一定限制。”M13：“環境布置要溫馨，還有配備促進正常產程的設施，如分娩球、按摩珠、導樂車等。”

2.5.2專業能力因素 除組織管理外部因素外，人員資質、專業技能以及溝通協作能力是影響分娩支持性服務利用和促進正常產程管理實踐的內部障礙因素。M10：“正常產程管理對助產士的能力要求很高，她們的資質和技術水平對產程安全起很大作用，和醫生、產婦或家屬都需要很好的溝通協作。”

3 討論

3.1推動指南落地，制訂正常產程管理實踐規范 正常產程是指頭位、自然臨產的低危孕產婦，其母兒狀況良好、分娩進展順利的過程[9]。正常產程管理應側重于支持分娩的自然生理過程，同時能夠識別潛在的產程異常問題[10]。本研究發現，產婦入產房指征寬泛、缺乏統一標準，導致入產房時機過早。加拿大婦產科學會、美國婦產科醫師協會及WHO等權威機構發布的指南均明確提出，衛生服務提供者應延遲足月低危孕婦入產房的時間至宮口擴張4 cm以上或活躍期后[10-12]。與活躍期入產房者相比，在產程潛伏期入產房會增加產科醫療干預(如硬膜外鎮痛、縮宮素使用以及剖宮產)[13]。因此，醫院管理者及產科服務提供者需制訂正常產程管理規范，宣傳及解讀“新產程標準”，推動“新產程標準”指南落地，提高產科醫護人員正常產程管理的意識。

3.2積極促進分娩體驗，避免正常產程管理醫療化傾向 本研究受訪的助產士普遍認為，助產士和產科醫生在正常產程管理中的角色職能界限及層級的清晰度不夠，缺乏正常產程發生異常時的明確轉介機制，表現為以產科醫生主導的產程管理模式[14]。國外學者提出，產科醫療主導的服務體系增加了產程中醫療干預的使用，忽略了女性分娩發動、生育本能及其感受體驗[15]。本研究發現，連續電子胎心監護、人工破膜、縮宮素滴注是正常產程管理中頻繁使用的醫療干預，與Huet等[16]的研究報道相符。國外多項研究表明，產時醫療干預的使用(如人工破膜、縮宮素及連續胎心監護等)不能有效降低剖宮產率和改善母嬰健康結局，而且還增加醫療費用[17-18]。因而，在正常產程管理中，應避免過度干預，注重產婦的分娩體驗，強調對母胎狀況的嚴密觀察、動態評估和實時記錄，在充分評估和權衡利弊后，必要時采取有關干預措施，以促進正常產程進展，保障母嬰安全。

3.3克服障礙因素，促進正常產程管理實踐 本研究顯示，醫療機構在一定范圍內提供了包括產時陪伴分娩、第一或第二產程自由體位、藥物性和非藥物性分娩鎮痛等產時支持性服務項目，但由于助產士人力資源條件受限等原因導致相應支持服務受益群體的覆蓋度仍不全面，從而對女性分娩體驗構成不利影響。分娩的環境設施、助產士的薪酬待遇、分娩服務費用對產婦的經濟負擔等是組織管理層面上影響分娩支持性服務利用及正常產程管理服務推進的障礙因素。因此，改善助產資源配置和支持性環境，進一步增加產時支持性服務的覆蓋度和可及性，才能提高產婦產程體驗及分娩舒適度。

產科服務提供者的資質、專業技能以及溝通協作等專業能力，也是分娩支持性服務利用和正常產程管理實踐的障礙因素，與竇珊珊等[19]研究報道相符。因此，醫療機構管理者及服務提供者應不斷優化分娩支持性服務的提供過程，為滿足產婦分娩需求和改善分娩體驗提供有利的實施條件。

3.4注重助產人員能力培養，優化醫護合作模式 WHO和國際助產士聯盟等權威機構對“助產士是正常妊娠分娩服務的主要提供者”已形成國際共識[20]；但在本研究中，不同受訪對象對助產士能否主導正常分娩的意見存在分歧，多數受訪助產士表示能夠勝任正常產程管理，而受訪的部分產科醫生則對此表現出懷疑態度。一方面，這可能與目前國內產程管理模式以產科醫生主導有關，另一方面也意味著助產士的產時服務能力有待持續提高，包括正常產程的觀察和分娩照護能力、對產程中高危因素的及時識別和轉介，增進產科醫生和助產士之間的溝通協作，獲取產科醫生的信任和支持，以期真正能夠形成“以助產士主導正常產程，產科醫生主導高危及異常分娩”的產時保健服務模式。

4 小結

本研究發現，上海市部分醫療機構在正常產程中入產房指征不同，對產程標準的認知及執行存在差異，分娩支持性服務項目有待普及等。助產機構管理者和分娩服務提供者需要充分評估并克服影響分娩支持性服務利用和推進正常產程管理實踐的障礙因素，強調正常產程管理模式，提高產時服務質量效率，幫助產婦獲取積極的分娩體驗。