以家庭為中心的賦權模式在PICC化療患者中的應用

趙卿，黨丹，駱建，秦蒙，侯艷

惡性腫瘤是導致人類死亡的重要疾病。Zhou等[1]對1990～2017年影響中國人疾病負擔及風險因素的分析顯示，導致中國人死亡的前五位原因中，惡性腫瘤占兩席。目前，經PICC化療是惡性腫瘤的常規治療手段，但PICC置管化療存在頻次多、周期長、并發癥多、護理難度大等問題[2]，家庭照顧者未接受過專門的護理訓練，導致其照顧能力和準備度都處于較低水平[3]。以家庭為中心的賦權模式(Family Centered Empowerment Model，FCEM)是“以家庭為中心的護理理念”的延續與發展，其強調以患者家庭為能力建設的中心，主要包括確定對疾病感知的威脅、提高自我效能及自尊和效果評價3個階段[4-5]。該模式通過賦予患者家庭參與治療和護理決策的權利，提升家庭照顧者的照顧技能和水平，提高家庭應對疾病的能力。目前在國外已被廣泛應用于慢病管理，對患者生活質量提升有顯著效果[6-7]。本研究以PICC置管化療腫瘤患者及其家庭主要照顧者為研究對象，探討以家庭為中心的賦權模式對家庭主要照顧者照顧能力和準備度的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年3月在我科行PICC置管化療的122例惡性腫瘤患者及其家庭主要照顧者為研究對象?；颊呒{入標準：①經臨床、影像和病理確診為惡性腫瘤；②年齡≥18歲；③符合化療指征，首次化療；④有家庭照顧者；⑤意識清楚，有基本的閱讀和溝通能力；⑥知情同意并自愿參與研究。排除標準：①存在PICC置管禁忌證；②合并其他系統嚴重疾??；③既往有精神障礙性疾病或正處于發作期；④預計生存期限<6個月。剔除中途退出研究或未按時復查者。家庭主要照顧者納入標準：①年齡≥18歲；②為患者的家屬(配偶、直系親屬或直系親屬的配偶)；③每日照顧時間≥3 h；④有閱讀和溝通能力；⑤知情同意并自愿參與研究。排除標準：①患有嚴重身心疾病；②參加過相關護理培訓；③醫護人員。通過隨機數字表法將患者分為對照組和賦權組各61例，患者家庭主要照顧者隨患者入組。兩組患者、主要照顧者一般資料比較，見表1、表2。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組給予腫瘤科常規護理，包括心理護理，疾病、化療方法及注意事項宣教，穿刺部位皮膚護理，PICC導管的日常護理及帶管期間注意事項、并發癥預防護理等。與患者主要照顧者溝通，及時交流患者疾病進展情況，指導照顧者相關護理技能等，同時詳細解答其疑問。賦權組實施FCEM方案，具體實施步驟分為準備和干預兩個階段。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者家庭照顧者一般資料比較

1.2.1.1準備階段 成立FCEM工作團隊，成員包括護理組(腫瘤科病區護士長2名、主管護師2名、護師4名)和醫生組(腫瘤科主任醫師1名、主治醫師2名，心理治療師1名)。護理組成員通過檢索國內外相關文獻，制定適用于我國惡性腫瘤化療患者及其主要照顧者的FCEM方案I稿；由醫生組對I稿進行審核，并提出修改建議；所有團隊成員再對修改建議進行討論，形成Ⅱ稿；選取6例惡性腫瘤化療患者及其主要照顧者進行預干預，根據其反饋的問題對II稿進行調整，確定最終版FCEM方案。

1.2.1.2干預階段 護理組負責FCEM方案實施，其中情感表達賦權由心理治療師實施。干預方法見表3。

1.2.2評價方法 于患者入院3 h內及出院前1 d進行問卷調查。①中文版家屬照顧者照顧能力量表(Family Caregiver Task Inventory，FCTI)。由Clark等[8]編制，用于評估家屬照顧者對老年人的照顧能力，Cronbach′s α系數為0.861。Lee等[9]對其進行漢化和修訂，用于測量家屬照顧者對腦卒中患者的照顧能力，各維度Cronbach′s α系數0.670～0.860。本研究采用漢化的中文版量表。該量表包含適應照顧角色、應變及提供協助、處理個人情緒、調整個人生活與照顧上的需求、評估家人及社區資源5個維度，各維度均包含5個條目。選項不困難、困難、很困難分別賦0、1、2分，各維度評分范圍為0～10分，總分0～50分，得分越高說明照顧者照顧困難越多，照顧能力越差。本研究該量表各維度Cronbach′s α系數為0.761～0.872，總Cronbach′s α系數為0.814。②照顧者準備度量表(Caregiver Preparedness Scale，CPS)。由Archbold等[10]編制，用于評價照顧者對家庭患者照顧準備情況的自我感知，Cronbach′s α系數為0.860。劉延錦等[11]漢化和修訂，用于評估腦卒中照顧者的準備度，Cronbach′s α系數為 0.925。本研究采用漢化的中文版量表，包括8個條目，采用Likert 5級評分法，非常不符合至非常符合依次賦0～4分，總分0～32分，得分越高說明照顧者的照顧行為準備得越充分，準備度越高。本研究該量表Cronbach′s α系數為0.807。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統計分析，行χ2檢驗、Fisher精確概率法、t檢驗和秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后主要照顧者照顧能力比較 見表4。

2.2兩組干預前后主要照顧者照顧準備度比較 見表5。

3 討論

3.1FCEM能夠提高家庭照顧者的照顧能力 FCEM的核心就是將患者家庭作為患者康復護理的中心，其最為鮮明的特點就是明確照顧者在患者護理中的責權[4]。在實施干預的第一階段，研究者通過“明確主要照顧者賦權責任”和“健康教育賦權”干預，使照顧者了解腫瘤和PICC置管化療相關知識及注意事項，同時明確自己在照護中的責權，對長期護理有了充分心理準備。在實施干預的第二階段，通過“問題明確賦權”干預最大程度挖掘照顧者存在的本質困難和問題，為后期方案的制定打下基礎；通過“情感表達賦權”干預對照顧者心理狀態進行積極引導，使其獲得情感支持，樹立護理信心；通過“方案制定賦權”干預,為其制定個性化且操作性強的護理方案，對患者每日病情及照顧者每日照護情況進行評估和講解，使照顧者照護水平得到不斷的提升。在實施干預的第三階段，通過出院前強化指導，對照顧者存在的問題進行指正，并對化療間歇期照護進行指導，提升化療間歇期的家庭護理水平，最終提高患者及其家庭應對疾病的能力。本研究結果顯示，干預后賦權組照顧者適應照顧角色、應變及提供協助、處理個人情緒、調整個人生活與照顧上的需求、評估家人及社區資源維度分及照顧能力量表總分均顯著低于對照組(均P<0.01)，說明FCEM能夠提高照顧者的照顧能力，與趙書婭等[12]和徐穎璐等[13]的報道相近。其可能的原因是FCEM改變了傳統的家屬照顧護理的被動接受、簡單重復的形式，通過給照顧者賦權，激發了其主動學習照顧的能動性，提高自我效能[14]，而自我效能越高的照顧者，綜合照顧能力就越強[15]。自我效能提升還能提高照顧者學習照顧技能的積極性，加快其對照顧角色的適應速度，從而提升綜合照顧能力。此外，照顧者的情緒和心理狀態對其照顧能力的影響也不容忽視。而FCEM中的情感表達賦權干預對照顧者進行積極的心理引導和情感支持，能夠有效緩解其在照顧患者過程中的負性情緒。

表3 FCEM 干 預 方 法

表4 干預前后兩組主要照顧者照顧能力比較 分，

表5 干預前后兩組主要照顧者照顧準備度比較 分，

3.2FCEM能夠提高照顧者的照顧準備度 本研究顯示，干預后賦權組照顧者準備度量表總分顯著高于對照組(P<0.01)，說明FCEM能夠提高照顧者的照顧準備度，與Peyrovi等[16]和黎佩珊等[17]的報道相同。FCEM的應用增加了照顧者與醫護人員溝通的頻次和時間，不僅有利于其得到醫護人員專業的指導，提升照護技能和準備度，還有利于其及時掌握患者病情及治療進展，提前做好下一步的照顧準備[18]。此外，在健康教育賦權環節，向照顧者講解腫瘤及經PICC化療的相關知識，調適其心理狀態，并對其疑問進行詳盡解答，同時還鼓勵做好長期護理患者的準備，在后期每日的床邊溝通、答疑和情感表達賦權中不斷強化，即FCEM通過作用于照顧者的照顧技能和心理調適兩方面，提升了照顧者的照顧準備度。

4 小結

FCEM能夠顯著提高PICC置管化療患者家庭照顧者照顧能力和準備度。不足之處在于單中心研究、樣本量較少，患者疾病類型僅有肺癌、乳腺癌、結腸癌和直腸癌4種，研究結論是否具有普適性還有待進一步探討。此外，本研究也未調查患者化療間歇期的照顧情況，無法評價FCEM對于出院后的家庭照顧是否也有作用，有待繼續研究。