腫瘤科護理人員安心卡工作坊死亡教育培訓實踐

陶利瓊，張佳，楊柳，朱萍，孫麗

死亡教育是向人們傳遞死亡相關知識、培養與提升死亡事件應對及處置能力，同時應用于實踐生活中的特殊教育，旨在幫助人們樹立科學正確的生死價值觀念[1]。腫瘤科護士接觸臨終患者的頻率較高，缺乏死亡教育能力不僅會導致自身焦慮、抑郁等負性情緒，還會影響臨終患者的死亡質量[2]。由于中國傳統文化“重生忌死”的影響，我國死亡教育發展落后，且缺乏實踐性教育，導致醫護人員不具備與患者談論死亡議題的技能[3-4]，因此，積極探索死亡教育培訓的內容和方式十分必要。安心卡是由美華慈心關懷聯盟設計的一種特殊“撲克牌”，協助生命末期各種議題的選擇和討論，是一種打開死亡教育之門的工具，從臨終愿望著手，倡導在輕松的氛圍中探討生死議題的事前醫療計劃活動[5]。本研究在安心卡的引導下通過工作坊體驗式模式開展護士死亡教育培訓，為豐富死亡教育培訓提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年4～6月，選取我院腫瘤科護士185名為研究對象。納入標準：①注冊護士；②工作>1年；③無精神障礙或疑似診斷；④知情同意，自愿參加此項研究。排除標準：①進修護士；②休假或輪轉等不能參加的護士；③有腫瘤疾病史。男3人，女182人；年齡21～45(31.67±6.13)歲；護齡1～27(11.55±5.98)年?；橐鰻顩r：未婚48人，已婚137人。生育狀況：有子女116人，無子女69人。職稱：護士23人，護師132人，主管護師30人。學歷：大專25人，本科157人，碩士以上3人。宗教信仰：基督教8人，佛教5人；無172人。

1.2方法

1.2.1安心卡工作坊實施方法

1.2.1.1前期準備 ①人員配置：每場工作坊設引導人1～2名。要求在腫瘤科工作>8年；參加過系統的安寧療護相關知識培訓；通過美華慈心關懷聯盟安心卡線上培訓及授權；獲得國家心理咨詢師二級資格證；曾有安心卡工作坊的體驗。②實施環境：在單獨的房間進行，避免受到打擾，房間環境溫馨、安全，備有水和紙巾，準備8～10個同色板凳，圍成一圈，營造輕松、溫馨、平等的活動氛圍。要求參加者統一著便裝。③參加人數與實施時間：參與人員每次8～10名，合理安排初、中、高層級搭配。時間以1.0～1.5 h為宜，根據護士排班，本研究采取的時間段為16:30～18:00，以便更多護士參與，且不影響休息和晚餐時間。各科室輪流進行，每個科室分3～4次進行，保證每位護士至少參加1次，在2個月內完成185名護士培訓。

1.2.1.2安心卡用物準備 備安心卡、安心卡工作坊參與者反饋表、茶水。安心卡共計54張。其中黑桃代表身體需求，紅心代表心靈需求，梅花代表人際需求，方塊代表財務需求，另外2張王牌代表特殊愿望卡。

1.2.1.3安心卡工作坊流程 依據美華慈心關懷聯盟流程，根據護士群體的特殊性做細微調整。①引導人自我介紹，取得參與者的信任，為參與者創造一個安心、輕松的氛圍。②介紹安心卡工作坊的基本規則。③由引導人帶領參與者做 5～10 min 的冥想靜心練習，預計此時生命還剩3～6個月，通過冥想放松將參與者帶到當下的情境。④參與者每人分發1副安心卡，從四種花式牌中，各抽出3張(共12張)自己認為重要的牌，也可以用小王牌代替沒有提到的議題。⑤參與者每人從12張牌中挑選出最重要的3張，并排序。⑥引導人逐一邀請參與者分享所選愿望卡內容及原因，當參與者說完，引導人和其他人員可以發言，但對于參與者的觀點不做評判，只給予情感支持。⑦分享結束后邀請參與者自由談論參加此次工作坊的感受。⑧活動結束進行感恩及告別。感謝自己，感謝自己在工作坊中認真的體驗，并對剛剛的體驗告別，回到自己當下的狀態。感恩其他參與者給予的支持，并承諾對隱私保密。⑨填寫中文版死亡態度描繪量表(修訂版)(Death Attitude Profile-Revised,DAP-R)[6]及安心卡工作坊參與者反饋表。

1.2.2評價方法 ①護士對死亡的態度：采用DAP-R[6]對研究對象進行死亡態度調查。DAP-R量表由唐魯等[6]進行文化調適，形成適用于我國內地護士的量表。包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受5個維度，共32個條目，每個條目按照“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”依次計1、2、3、4、5分。維度得分越高表示護士越趨向此維度的死亡態度。量表總Cronbach′s α系數為0.875。②護士對安心卡工作坊的評價：包括對活動的認可度、實用性和推廣性等5個問題，采用“是”“否”回答。干預前后各發放185份問卷，均有效回收。

1.2.3統計學方法 數據采用SPSS20.0軟件進行t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1安心卡工作坊實施前后護士對死亡的態度 共開展安心卡工作坊23次，每名護士參與1次。安心卡工作坊實施前后護士死亡態度得分比較，見表1。

表1 安心卡工作坊實施前后護士死亡態度得分比較 分，

2.2安心卡工作坊實施后的反饋結果 實施安心卡工作坊后，100%護士認為安心卡工作坊有意義，90.27%認為安心卡有助于提升護士死亡教育的能力，84.86%愿意推廣安心卡，81.08%會嘗試與患者談論死亡相關議題，70.27%認為安心卡工作坊可以幫助護士思考死亡，活在當下，珍惜生命。

3 討論

3.1安心卡工作坊對護士死亡態度起正向改變作用 表1顯示，安心卡工作坊實施后，護士死亡態度中死亡逃避、趨近接受沒有統計學意義(均P>0.05)，死亡恐懼、自然接受、逃離接受有統計學意義(P<0.05,P<0.01)。死亡恐懼感降低，自然接受程度增高，提示安心卡工作坊對護士的死亡態度起到正向改變的作用，與唐魯等[7]對護士進行死亡教育可以有效促進護士自身死亡態度的正向改變一致。死亡態度指個體對自身及他人死亡的態度反應，是個體對死亡做反應時所持的評價性的、較穩定的內部心理傾向[8]。本研究僅采取安心卡工作坊一項干預措施，且培訓時間較短，因此不是所有維度都有統計學差異。死亡教育話題的特殊性決定了死亡教育的內容和方法應區別于其他課程，提示后期護理管理者可豐富死亡教育內容，增加死亡教育培訓途徑，豐富死亡教育培訓方法，使護士形成正向、積極的死亡態度。

3.2安心卡工作坊得到護士的認可 死亡教育起源于美國，開展形式以死亡教育講座較為普遍。英國、日本、德國、荷蘭、法國等許多國家也開展了死亡教育模式的相關研究[9]。我國研究者構建了護士死亡教育培訓知識體系[10]和護理學專業死亡教育課程知識體系[11]，也有研究者嘗試了以講座為主要形式的死亡教育[12]，教育形式較單一，探索多樣化的死亡教育方法十分必要。本研究利用安心卡作為死亡教育的工具，將研究對象帶至生命末期的情境，同理患者，談論臨終愿望、思考死亡，交流愿望背后的原因，相互給予支持。參與者反饋表明安心卡工作坊有意義并值得推廣，利用安心卡作為工具，更容易與患者談論死亡相關議題，提高死亡教育的能力。70.27%護士認為安心卡工作坊可以幫助護士思考死亡，活在當下，珍惜生命。護士通過在安全、舒適的環境中利用安心卡選擇和分享自己的愿望，觸動內心后更容易敞開心扉分享難過、失落、悲傷等負性情緒，特別是經歷親人離世的護士更容易出現哭泣及情緒波動。當護士出現情緒波動和負性情緒時，引導者根據情況鼓勵其他成員給予支持，包括遞紙巾、撫觸背或肩膀，握住雙手，甚至擁抱，鼓勵其說出內心的想法，釋放壓力。參與者反饋，不評價、不打斷且保密的活動規則，讓分享者覺得自己是安全的、被尊重和被關愛的，他們可以放下戒備、吐露心聲、發泄情緒、釋放壓力，參加活動后更加輕松。面對有心理輔導需求的參與者，活動結束后轉介心理咨詢師進行一對一輔導。

4 小結

本研究通過安心卡工作坊的實施，讓護士換位思考，體會當自己作為患者時最需要的是什么，這種體驗式的死亡教育模式可以提高護士的同理心，改善對死亡的態度，取得良好的效果。由于干預時間較短，在干預后即進行評價，遠期效果尚需進一步觀察。