成人圍術期肺康復管理的最佳證據總結

劉天藝,喻姣花,李素云,黃海燕,柯卉,張桃，劉云訪，晏蓉

術后肺部并發癥是指患者術后出現臨床癥狀和肺部異常表現, 包括感染、肺不張、需要長期機械通氣的呼吸衰竭及慢性肺部疾病惡化等[1]。術后肺部并發癥發生率1%～23%，是術后病死率高、醫療費用增加和住院時間延長的主要原因[2]。因此，預防和控制術后肺部并發癥尤為重要。肺康復是一項全面的干預措施，是對患者進行全面的評估，并開展包括但不限于運動、訓練、教育、營養和行為改變的治療，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況，促進其長期堅持健康行為[3]。大量證據表明，圍手術期肺康復與術后肺部并發癥發生率降低相關，并提高患者的生活質量[4]。護理人員需要在循證理論的指導下，作出正確、有效的臨床決策實施肺康復。目前國內肺康復研究大多關注慢性阻塞性肺疾病(COPD)和慢性呼吸疾病患者[5]。本研究通過總結國內外關于成人圍手術期肺康復管理的證據，旨在為圍手術期患者臨床護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 以“肺康復OR呼吸康復”AND “手術OR圍術期”等為中文關鍵詞，以“pulmonary rehabilitation OR respiratory rehabilitation”AND“operative OR intraoperative OR preoperative OR postoperative”為英文關鍵詞，根據證據金字塔“6S模型”[6]，依次檢索BMJ最佳臨床實踐(BMJ Best Practice)、UpToDate、加拿大安大略護士協會(RANO)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、英國國家臨床技術研究院(NICE)、國際指南圖書館(GIN)、中國指南網(http://guide.medlive.cn)、JBI循證衛生保健國際合作中心圖書館、Cochrane Library、Embase、Medline、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、中國知網(CNKI)、美國胸科協會、英國胸科協會、美國心肺康復學會、歐洲心胸外科協會網站中關于成人圍術期肺康復管理的臨床決策、指南、系統評價、證據總結、專家共識。檢索時限為建庫至2019年1月。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：研究對象為擇期全麻成人手術患者。研究內容包括肺康復管理方面的證據。發表語言僅限于中英文。排除標準：文獻信息不全、文獻質量評價不通過。

1.3文獻質量評價標準 ①臨床決策、證據總結追溯文獻中與證據對應的原始文獻，根據原始文獻的研究類型選擇相應的質量評價工具。②指南采用《臨床指南研究與評價系統Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)進行質量評價。③系統評價采用JBI系統評價工具(2017)進行質量評價。④專家共識采用JBI專家意見和專家共識類文章的真實性評價工具(2017)進行評價。

1.4文獻質量的評價過程 由2名接受過循證培訓的研究人員獨立進行評價和分級，出現無法達成一致的意見時，由第3名研究人員(澳大利亞循證衛生保健中心系統評價員)介入討論。

1.5證據分級及推薦級別 對來源于JBI的證據，直接應用其證據分級和推薦級別，對其他來源的證據采用JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)進行評價和級別預分級。預分級后在FAME結構的指導下，結合臨床護理專家意見確定證據的推薦強度(A級為強推薦,B級為弱推薦)。當證據結論存在沖突時，本研究遵循的納入原則為循證證據優先，高質量證據優先，最新發表的權威文獻優先。

2 結果

2.1文獻納入結果 本研究共納入8篇文獻[7-14]。其中3篇臨床決策[7-9]來源于UptoDate，1篇指南[10]來源于歐洲心胸外科協會網站，2篇證據總結[11-12]來源于JBI，2篇專家共識[13-14]分別來源于美國胸科協會和美國心肺康復學會網站。

2.2文獻質量評價結果

3篇臨床決策追溯原始文獻，得到6篇系統評價[15-20]、4篇隊列研究[21-24]、1篇專家意見[25]和3篇描述性研究[26-28]。

2.2.1指南的質量評價結果 本研究納入1篇指南[10]。標準化百分比后指南的范圍和目的、指南制定的清晰性以及編輯的獨立性得分均>60%，指南的牽涉人員、制定的嚴謹性得分均>30%，予以納入。

2.2.2證據總結的質量評價結果 本研究納入2篇來源于JBI圖書館的證據總結。

2.2.3系統評價的文獻質量 從1篇臨床決策[8]中追溯1篇系統評價[15]，除條目4“檢索的數據庫或資源是否充分”和條目9“是否評估了發表偏倚的可能性”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”。從另1篇臨床決策[7]中追溯5篇系統評價[16-20]。3篇文獻[16，18-19]所有條目的評價結果均為“是”。文獻[17]除條目4評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”。文獻[20]除條目4評價結果為“否”，條目11“提出的進一步研究方向是否恰當”的評價結果為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”。

2.2.4隊列研究的質量評價結果 臨床決策[7]追溯到3項隊列研究[21-23]。除條目10“是否采取措施處理失訪問題”的評價結果為“不適用”外，其他條目的評價結果均為“是”。臨床決策[9]追溯1項隊列研究[24]，所有條目的評價結果均為“是”。

2.2.5專家共識/意見的質量評價結果 3篇專家意見(其中1篇追溯文獻[25])，所有條目的評價結果均為“是”。

2.2.6描述性研究的質量評價結果 臨床決策[9]追溯3篇描述性研究[26-28]，除Gupta等[26，28]的2篇文獻在條目5“是否明確了混雜因素”的評價結果為“否”外，3篇文獻在其他條目的評價結果均為“是”。

2.3證據匯總 從危險因素、評估方式、物理康復、患者教育、心理康復、圍術期營養和術后鎮痛7個方面形成22條成人圍術期肺康復管理的最佳證據。見表1。

3 討論

3.1危險因素 手術部位是預測術后肺部并發癥總體風險的最重要因素，與下腹部和其他部位手術相比，胸部和上腹部手術的肺部并發癥發生率更高。手術時間超過3～4 h，術后肺部并發癥的風險更高。一項研究納入2 644例患者開發出一種預測肺部并發癥的多因素風險指數，得出年齡是術后肺部并發癥的獨立預測指標[27]。與≤50歲者相比，>80歲者發生肺部并發癥的OR值為5.1(95%CI1.9～13.3)。總體健康狀況也是肺部并發癥的危險因素。研究顯示，當ASA分級>2級時，術后肺部并發癥風險增至4.87倍(95%CI3.34～7.10)；心力衰竭患者術后肺部并發癥發生率可能遠高于COPD患者；血清白蛋白小于0.003 g/L能夠預測術后肺部并發癥風險[17]。COPD也是術后肺部并發癥的相關危險因素，一項研究分析NSQIP數據庫中45萬余例患者顯示，COPD患者術后肺炎的未校正發生率為6.5%[29]。與短效藥物相比，術中使用長效神經肌肉阻滯藥有更高的術后殘留神經肌肉阻滯發生率，從而引起膈肌功能障礙、粘液纖毛清除功能受損并導致術后肺部并發癥發生[30]。全身麻醉相比硬膜外麻醉或脊椎麻醉，術后肺部并發癥發生率更高，但還需要進一步的研究來證實。一項研究表明，PaCO2>45 mmHg的患者術后發生肺部并發癥的風險更高，但是這一發現通常僅見于重度COPD患者[31]。術前吸煙與術后并發癥(包括肺部并發癥)風險增加相關。術前戒煙可降低術后并發癥的風險，戒煙時間越長可能更有效[32]。大多數有關上呼吸道感染對術后肺部并發癥發生率影響的數據都來自針對兒童手術患者的研究，結論是否適用于成人的手術結局還需要進一步研究。

3.2評估方式 術前評估有助于為患者制定個性化的鍛煉方案，并提供基線情況用于干預實施前后對比，還可用于預測術后肺部并發癥發生的風險。運動試驗有助于評估患者運動的安全性，確定運動的限制因素，從而制定合適的運動處方。呼吸功能Borg評分[33]4～6分通常被視為目標訓練強度，評分≥7分時應考慮中斷運動訓練。4種術后肺部并發癥風險預測工具可用于預測術后肺部并發癥發生的風險。ARISCAT(Canet)風險指數可以預測術后肺部并發癥發生率[34]。它的優點在于工具所需要的臨床信息容易獲得，并能評估任何術后肺部并發癥的發生風險。但缺點是納入了輕度并發癥，這些輕度并發癥可能對術后肺部并發癥的發生率不產生影響。2個Gupta風險計算器[26,28]使用美國外科醫師學會的NSQIP數據庫，采用Logistic回歸方法來確定術前預測指標的權重。Gupta風險計算器的優點是有助于確定單個并發癥(如肺炎或呼吸衰竭)的風險。Arozullah呼吸衰竭指數[24]用于預測術后呼吸衰竭發生率，易于在床旁進行手工計算。

表1 成人圍術期肺康復管理的最佳證據

3.3物理康復 肺康復包括患者評估、物理康復、患者教育、營養干預和社會心理支持，其中物理康復是肺康復的基石。肺康復的最佳訓練類型尚未確定，結果可能因人而異，但大多數研究和項目采用的是耐力訓練。抗阻力/力量訓練和間歇訓練更有可能改善肌肉質量和力量，可以與耐力訓練相結合或替代耐力訓練。同耐力訓練一樣，呼吸練習的最佳持續時間、頻率和強度也未確定。盡管沒有指南推薦呼吸訓練作為肺康復的常規練習項目，但呼吸訓練也可以對特定患者起作用。其他運動訓練，如經皮神經肌肉電刺激、太極和柔韌性訓練等也可以在肺康復項目中發揮作用，但相關研究還不充分。深呼吸訓練是胸部物理治療的一部分，誘發性呼吸訓練是由機械裝置促進的深呼吸，這兩種訓練均能降低術后肺部并發癥發生率，但各研究間有關獲益的程度存在不一致情況。考慮到措施的安全性和低成本，推薦在上腹部和胸部手術后采用誘發性呼吸訓練[20]。有研究顯示，持續氣道正壓通氣(≥6 h)能夠改善患者氧合并降低術后肺炎發生率、重插管率和入住ICU率[19]。術后早期下床活動有助于促進患者深呼吸，從而降低術后肺部并發癥的風險。在1項有關患者行高危腹部手術的研究中，患者術后下床活動時間每延遲1 d都會增加術后肺部并發癥發生率[23]。

3.4患者教育 圍手術期患者教育與健康行為干預旨在減輕患者對手術及預后的恐懼，幫助患者自我管理，通過科學指導促進健康行為，包括戒煙、注意營養和鍛煉等。教育患者了解疾病性質和治療意義，可以提高其健康意識和自我管理能力。吸煙與術后肺部并發癥和死亡率增加有關，建議患者最好在術前至少4周停止吸煙[35]。

3.5心理康復 焦慮癥狀在圍手術期患者中較常見，術前焦慮發生率因評估量表不同而不同，發生率為11%～80%[36]。圍術期焦慮和抑郁直接影響手術預后。1項納入518例患者的回顧性研究表明，圍術期肺康復明顯改善了患者的焦慮和抑郁癥狀[37]。

3.6圍術期營養 營養不良是術后肺部并發癥的風險因素[38]。營養不良會使呼吸肌收縮力下降，加重呼吸困難，還會導致免疫功能和防御機制減弱，引起疲勞、咳嗽、咳痰無力，影響患者術后恢復。大量證據表明，術前或術后給予營養不良患者口服營養補充劑，可以改善患者的營養狀況和肌力，從而減少術后肺部并發癥的發生[39]。因此術前必須對患者進行營養評估。

3.7術后鎮痛 術后鎮痛可使患者更早下床活動，減少術后肺部并發癥的發生。術后疼痛控制對肺部并發癥影響的研究主要集中在使用硬膜外麻醉和肋間神經阻滯。1篇系統評價[40]報道，接受硬膜外麻醉的患者發生呼吸衰竭的相對危險度為0.50～0.77，而術后肺炎的相對危險度為0.38～1.46。研究者得出結論，胸部硬膜外麻醉能夠降低術后肺部并發癥的發生，尤其在高危手術后。

4 小結

本研究總結了目前成人患者圍術期肺部康復管理的最佳證據，為建立相關制度、程序，解決臨床問題提供了循證依據。建議臨床科室在應用證據時根據醫療機構和患者的實際情況有針對性地選擇證據，同時不斷獲取和更新證據。