計劃行為理論視角下養老機構護理人員實施身體約束行為的質性研究

王俊，劉瑋楚，肖明朝，趙慶華

身體約束常作為輔助性的醫療措施之一，以保護老年人安全和預防意外的發生。近年來身體約束預防跌倒、墜床等意外的有效性受到質疑[1-2]，越來越多的證據表明，身體約束不僅對老年人的生理、心理、社會產生不良后果，還會給家屬、護理人員帶來負面影響[3-5]。護理人員是養老機構老年人身體約束的主要執行者，其知識、態度、臨床經驗在身體約束決策中起著重要作用[6]。然而，目前我國身體約束研究主要集中在ICU、精神科等住院患者，對養老機構老年人關注不足。此外，大多數研究集中在知識、態度、行為及經驗的調查，較少使用完整的理論框架來了解護理人員實施身體約束行為過程中心理、社會等影響因素。計劃行為理論(Theory of Planned Behavior，TPB)是社會心理學領域中分析影響行為因素、預測行為意向并解釋人類行為決策過程的行為理論。TPB指出[7]預測行為的主要因素是改變行為意向，意向由態度(對行為的正面或負面評價與體驗)、主觀規范(采取行為所感受到的社會壓力)、知覺行為控制(對行為的自我效能與控制)3個因素決定，同時這3個因素受到相應的行為信念、規范信念、控制信念的影響。TPB廣泛應用于國內外多種行為的研究，可解釋個人、心理及社會等因素對執行某行為的影響，是分析態度和行為的最有效概念框架之一[8-9]。本研究從TPB視角，采用質性研究方法，探討養老機構護理人員對老年人實施身體約束的影響因素，為規范護理人員使用身體約束提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年7～8月，綜合考慮性別、工作經驗等異質性因素，采用目的抽樣法，選取重慶市2所養老機構工作的護理人員作為研究對象，進行開放性問卷調查和半結構式訪談。納入標準：①有1年以上養老機構工作經驗的護士或養老護理員；②有對老年人使用身體約束的經歷；③同意參加本研究并愿意分享觀點。排除標準：①文化程度較低無法充分表達觀點；②在養老機構進修、輪轉、實習的非正式護理人員。本研究發放開放性問卷20份，有效回收20份。男4人，女16人；年齡24～56(35.67±9.66)歲；護士4名，護師9名，主管護師2名及養老護理員5名；從事老年照護工作年限2～11(5.10±2.49)年。半結構式訪談以信息飽和為原則[10]，共訪談3名護士(編碼為A1～A3)，9名養老護理員(編碼為A4～A12)；女8名，男4名；年齡23～54(44.08±10.56)歲；小學文化程度2名，初中4名，高中3名，大學3名；老年照護工作年限2～8(4.58±2.27)年。

1.2資料收集方法

1.2.1開放性問卷調查 根據Ajzen[11]基于TPB引出突顯信念的3類開放性問題編制問卷，共7個條目：Q1對老年人使用身體約束有哪些有利方面？Q2對老年人使用身體約束有哪些不利方面？Q3有哪些個人或團體會贊同您對老年人使用身體約束？Q4有哪些個人或團體反對您對老年人使用身體約束？Q5哪些因素或環境下會促使您對老年人使用身體約束？Q6哪些因素或環境可以減少您對老年人使用身體約束？補充條目Q7關于對老年人使用身體約束，您還有什么其他想要補充分享的觀點？Q1和Q2對應行為信念，Q3和Q4對應規范信念，Q5和Q6對應控制信念。

正式調查前選取4名護理人員預調查以修改語句、措辭，以保證條目表述清楚、無歧義、易理解；調查時征求護理人員同意后說明研究目的及問卷填寫方法，一對一發放問卷；調查完成后，當場回收問卷并確認資料合格。每個條目回答字數無限制，調查時間8～10 min。

1.2.2半結構式訪談方法 根據研究目的，查閱相關文獻，基于TPB初步確定訪談提綱，咨詢2名老年護理專家、1名碩士研究生和2名養老機構臨床護士修訂訪談提綱；選取符合本研究納入排除標準的3名護理人員進行預訪談，最終訪談提綱如下：①請您談談對身體約束的認識與理解；②您如何看待對老年人使用身體約束？③您對老年人使用身體約束時的感受？④您對老年人使用身體約束時面臨哪些困境？訪談前向受訪者說明訪談的目的、方法、內容、意義及承諾訪談錄音僅用于學術研究，并承諾不會暴露個人隱私，征求同意并簽署知情同意書；訪談中記錄受訪者表情、語調、語氣等非語言信息。訪談地點為養老機構的個人辦公室，訪談時間為40～60 min。

1.3資料整理與分析 訪談結束后48 h內將錄音逐字逐句轉錄為文字，并記錄受訪者語氣停頓、聲調變化等，轉錄后雙人核對轉錄資料。借助質性分析軟件Nvivo11.0進行資料整理和分析，開放性問卷與訪談資料均采用Colaizzi 7步法提煉主題[12]。

2 結果

結合TPB框架，將開放性問卷資料和半結構式訪談資料歸類總結為行為信念、規范信念、控制信念3部分，包括認知、態度、情感體驗、團體壓力、道德壓力、責任壓力、外在促進因素、外在阻礙因素8個主題。具體如下。

2.1行為信念

2.1.1認知 護理人員對老年人身體約束的認知分為保障老年人安全、影響老年人身心健康和約束不能避免不良事件。①使用身體約束是為保障老年人安全。A5：“把老年人綁起來主要是為了他的安全，怕他跌倒、墜床，還有就是傷害自己。”Q1答案有：身體約束有利方面包括防止老年人受傷、跌倒、拔管等意外發生，保護老年人安全。②約束會造成老年人身心傷害。A8：“有意識的老年人會反抗、抵觸約束，掙扎擺脫約束而導致受傷、皮膚壓紅。”A6：“有些老年人比較配合，但說別人來看望的時候不要約束，很沒有面子，像個犯人一樣。”Q2問題的回答：長期身體約束會造成生理傷害(如壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮、營養失調等)、心理傷害(孤獨感、性格怪異、失去尊嚴)和社會傷害(社交隔離、低社會價值感)等。③約束不能避免不良事件。A7：“我當班時就遇到過雙手約束還是拔除了胃管的事件。”A5：“出現過坐在輪椅上的一個爺爺綁了腰帶還是跌倒了，還好沒有出現大的問題。”

2.1.2態度 護理人員對老年人使用身體約束的態度分為傾向使用，減少使用和無明確態度。①傾向使用。A6：“約束老年人利大于弊，絕大多數情況下是安全、有必要的。”A9：“那些意識不清楚的老人，你不約束他怎么辦，又不可能24小時守著他，約束還是蠻重要的。”A10：“對老年人使用身體約束就是機構里面的常規手段，大家都在用。”②減少使用。A3：“現在都提倡零約束，所以我覺得應該盡最大努力不給老年人約束。”A11：“有個婆婆，細心地講叫她不要拔鼻胃管，然后用棉簽給她潤濕鼻腔，協助她鼻部撓癢，沒有約束她也沒發生拔管事件，也不是非要約束才是最好的方法。”③無明確態度。A7：“約不約束老年人我沒有什么想法，入住時，醫生護士評估老年人情況，簽了同意書需要約束就用，家屬不同意我們肯定就不用。”A8：“我沒有什么傾向，根據老人情況評估后，大家都覺得需要約束那就用。”

2.1.3情感體驗 護理人員對老年人使用身體約束的情感體驗分為正性、負性和沒有什么感覺。①正性情感體驗。A12：“有些活動能力很差的老年人，坐在椅子上的時候，我們把他固定在椅子上就會放心些，萬一我們沒有留神跌倒了怎么辦？”②負性情感體驗。A2：“看到有些不愿意約束的老年人大喊大叫還罵人，心里很不是滋味，有點不好受。”A4：“經常感覺到很無奈，沒辦法，不約束，我又害怕發生不良事件。”③沒有什么感受。A8：“對老年人使用身體約束沒有什么感受，都是為了老年人著想。”A9：“平時沒有關注這方面的感受，都是覺得怕老年人發生意外才用約束。”

2.2規范信念

2.2.1團體壓力：贊成與反對的分歧 Q3、Q4回答顯示，護理人員對老年人使用身體約束過程中會感受到多方的壓力。老年人和家屬經常反對使用身體約束，但也有部分家屬贊同；醫生、護士或機構領導也有不支持使用身體約束的情況。A1：“要看老年人和家屬的態度，我們只能告訴他們相關風險，家屬不同意也沒有辦法，不能強制使用身體約束，但是絕大部分家屬在聽完風險告知后會選擇同意使用。”

2.2.2道德壓力：尊嚴與安全的矛盾 護理人員對老年人使用身體約束的過程中常面臨保護老年人的安全還是維護老年人尊嚴的矛盾。A6：“被約束的老年人有時說綁住他就是在虐待他，我也時常感到心里過不去……但是不約束可能會對他造成更大的傷害。”A10：“約束老年人讓他失去了尊嚴，經常會覺得不道德，但最終為了安全還是選擇了約束。”

2.2.3責任壓力：零約束與高風險的沖突 護理人員在實踐中減少身體約束與防范高風險難以兼顧。A4：“護士也會給我們講現在倡導零約束，但是在減少約束或者不約束的改變中，我們常常擔心不約束發生意外事件由誰負責，給機構帶來糾紛就比較難處理了。”A2：“以前教導我們要隨時進行保護性約束，身體約束已經成為常規，現在突然改變這種思維還是需要時間，最重要老年人確實存在很多風險啊。”

2.3控制信念

2.3.1外在促進因素 促進護理人員對老年人使用身體約束的外在因素主要包括老年人自身情況、組織政策因素和缺乏有效約束替代措施等方面。①老年人自身情況。A3：“跌倒風險高、認知功能障礙、有拔管行為、攻擊行為的老年人容易使用身體約束。”Q5：老年人不合作，干擾操作，打醫護人員、吐口水等行為會促使護理人員對其使用身體約束。②組織政策因素：護理人員配置不足、約束規范缺乏和知情同意書的簽署。A2:“當機構事情比較多、工作量大、人手不足的時候，會有更多的老年人被約束。”A3：“目前沒有身體約束使用規范，做不到正確評估，護理人員經驗決策占多數。”Q5：“我國沒有身體約束的相關規范也是導致身體約束使用頻繁的重要原因之一，沒有嚴格的制度規范就會導致身體約束的濫用。”③缺乏有效約束替代措施。A3:“在實踐中常常難以找到有效且可行的約束替代措施，改善環境、增強溝通、分散注意力等都不能完全替代約束。”

2.3.2外在阻礙因素 減少護理人員對老年人使用身體約束的外在因素包括團隊合作決策、組織干預、老年人自身情況及家屬的影響。①增加團隊合作決策。A3：“應該由醫生、護士、護理員、營養師、社工人員以及老年人和家屬共同參與決策，避免護理人員個人主觀決定出現偏倚。”A11：“如果大家坐在一起商量這個老年人到底要不要約束，這樣的話就嚴謹多了。”②組織干預：開展培訓與增加配比。A12：“現在我們會經常參加機構內組織的身體約束培訓，了解身體約束不良后果后，不像以前那樣隨便使用約束了。”Q7：加強護理人員身體約束理論知識和實際操作技能的培訓，提高其知識、態度和技能，有利于規范身體約束使用。③老年人自身情況。Q6：不使用身體約束的情況，如能夠正常交流、合作的老年人；昏迷、沒有行動能力的老年人；使用鎮靜藥物的老年人。④家屬的影響。A2：“家屬不同意，我們肯定不會使用身體約束。”

3 討論

3.1開展身體約束培訓，改善護理人員對身體約束的認知與態度 行為信念結果表明，護理人員對身體約束使用的利弊和態度不盡相同，實踐過程中正面和負面情緒共存。多數護理人員認為對老年人使用身體約束利大于弊，是安全、可接受的，傾向使用，也有護理人員開始認識到身體約束并不能避免不良事件，與Kong等[13]研究一致。研究顯示，護理人員對身體約束的認知、態度是影響身體約束使用的重要主觀因素，在身體約束決策中起著重要作用[14-15]。提高身體約束知識、態度的主要方式是教育培訓。德國一項研究基于TPB制定以培訓為主的多組分干預措施，6個月后干預組身體約束率從31.5%下降到22.6%[16]。在情感體驗方面，多數受訪者表示對老年人使用身體約束能夠確保自己在工作中有安全感，避免意外事件發生承擔相應的責任，與Mohler等[17]研究結果一致。因此，護理管理者應積極開展相關培訓，充分把握護理人員的認知與態度轉變契機，關注護理人員情感上的恐懼、道德上的矛盾及減少身體約束承擔的風險等影響因素，對規范身體約束行為、減少身體約束具有重要意義。

3.2組建多學科團隊，提供身體約束決策支持 從規范信念角度看，護理人員的身體約束使用決策面臨來自醫生、護士、護理員及家屬等社會團體的壓力及自身道德和責任沖突的壓力。本研究中醫生和護士對老年人綜合評估，告知家屬風險并簽署約束知情同意書，以后每次的身體約束，主要由養老護理員決定與執行。莘秀芳等[18]研究發現，身體約束決策過程包括風險預見、替代方案選擇、身體約束意向、身體約束實施、身體約束反思、身體約束合理化6個階段，受到患者、護士、家屬、管理等因素影響。黃德欽等[19]認為身體約束關乎被約束者、家屬、醫護人員的心理及倫理等問題，建議由醫生、護士、患者及家屬共同參與身體約束決策。本研究顯示，護理人員認為醫生、護士、護理員、營養師、社工人員以及老年人和家屬共同參與決策，可以避免護理人員個人主觀偏倚，減少身體約束，但在實際臨床工作中很少進行公開討論、團隊決策。因此，養老機構應該組建多學科團隊，從老年人自理能力、認知、營養、活動、精神、社會參與、老年綜合征等多方面評估，兼顧老年人需求及家屬心理感受等，提升身體約束決策的合理性。此外，多學科團隊參與身體約束使用的動態評估、解除身體約束、身體約束護理等方面的決策是合理化使用身體約束的重要措施。

3.3制定身體約束規范，打破身體約束實施困境 本研究控制信念與老年人自身情況、替代約束措施的可用性、文化氛圍及組織因素等有關。研究顯示，老年人自身情況是使用身體約束最重要的因素，對某些特殊老年人使用身體約束已經成為傳統、慣例的決定[20]。本研究中受訪者表示，跌倒風險高、認知功能障礙、有拔管行為、攻擊行為且簽署身體約束知情同意書的老年人更容易使用身體約束。當老年人煩躁并試圖拔出胃管時，護理人員常難以找到有效的約束替代措施，從而選擇約束雙手。即使在使用身體約束存在道德沖突的情況下，護理人員通常也會決定使用身體約束，選擇保護他人和自身安全、避免意外傷害責任[17]。一方面可能因為養老機構已經形成身體約束作為常規護理措施以保護老年人安全的文化氛圍，另一方面目前尚無身體約束使用相關規范及法律法規來指導和管理老年人身體約束。國外許多國家制定了身體約束使用相關規范及指南，我國僅在精神衛生法中提到身體約束使用要求[21-22]。數據顯示，美國于1987年頒布綜合預算調節法后，護理院身體約束使用率從35%(1991年)顯著下降到3.3%(2010年)[15]。可見，從制度法規上規范身體約束使用對減少身體約束、實現身體約束最小化目標有重要意義。同時，養老機構應打破傳統、常規思維，構建縮減身體約束的文化氛圍；加強身體約束實施過程中的監督管理，規范身體約束使用。

4 小結

本研究采用質性研究方法，以TPB為框架，提煉了養老機構護理人員對老年人使用身體約束的認知、態度、情感體驗、團體壓力、道德壓力、責任壓力、外在促進因素、外在阻礙因素8個主題，并歸納為行為信念、規范信念、控制信念3部分。養老機構護理人員對老年人使用身體約束的認知、態度及情感體驗存在矛盾的心理，同時還面臨決策壓力及組織環境的阻礙，應開展規范的身體約束教育，改善護理人員對老年人身體約束的認知與態度；制定身體約束規范及干預措施并提供決策與實踐支持，以減少老年人使用身體約束。