D型人格冠心病病人心理行為應對方式研究進展

盧元峰，季 吉，張愛華

山東第一醫科大學護理學院，山東 271099

近年來，我國冠心病患病率逐年增加，1990年—2017年平均年增長率為1.64%，預計到2025年國內患病率將達到1895.91/10萬[1]，已成為導致病人死亡的主要疾病[2]。越來越多的研究者開始關注心理因素在冠心病發病機制中的作用。D型人格已被納入歐洲心血管病預防指南，作為篩查居民心血管病的危險因素[3]。人格特征影響人們經歷不良事件后情緒的傾向性，并可能對某些認知評價和應對方式有影響[4]。近年來，有研究探索了D型人格引起冠心病的生物、心理、社會機制，但對已患有冠心病的D型人格個體的應對方式研究較少?，F綜述D型人格冠心病病人的心理、行為應對方式，為冠心病病人進行有效心理、行為干預，減少復發率和再入院率提供參考。

1 D型人格的概念

D型人格是荷蘭學者Denollet等[5]最先提出的，是正常人格的一種亞型。D型人格具有跨文化普遍性[6]。負性情感（negative affectivity，NA）和社會抑制（social inhibition，SI）是D型人格個體的兩個內在特征。NA指的是跨時間、情境出現負性情感的傾向；SI指的是在社交活動中抑制表達自我情緒的傾向。SI和NA是D型人格結構中完全不同的成分，不能將社會抑制理解為社交恐懼，也不能將負性情感理解為抑郁或焦慮情緒[7-8]。

2 D型人格對冠心病病人應對方式的影響

2.1 自我管理動機和水平下降

2.1.1 不良飲食習慣 相較非D型人格個體，D型人格個體往往采取更不健康的飲食行為[9]。如攝入更多的糖類，攝入更少的膳食纖維。D型人格和飲食攝入之間的關系是由應對方式介導的，面對刺激，D型人格個體更傾向于使用包括不健康飲食在內的一系列不良的應對方式。不良飲食習慣成為冠心病惡化或復發的因素之一[10]。

2.1.2 運動頻率和運動能力下降 研究顯示，D型人格冠心病病人在相同時間內運動頻率和單次運動時間長度少于非D型人格病人[11]，主要表現為面對刺激，D型人格個體多有悲觀情緒，對刺激有不良認知，進而使用了更多的回避應對策略[12]。此外，D型人格冠心病病人的運動能力水平與非D型人格冠心病病人比較明顯降低；運動過程中易感到疲勞，主要是由于D型人格病人活動動機的降低和生理功能狀態不良引起[13]。

2.1.3 主動尋求社會支持動機不足 相對于非D型人格，D型人格的個體較少尋求醫療、護理幫助[14]，由于存在社交抑制這一因素，D型人格個體在患病時很少向他人表達自己內心的真實想法與意圖，導致其社會支持利用度低[15]。此外，D型人格的個體對于社會支持的感知水平較低。因此，D型人格冠心病病人可以通過應對或社會支持訓練來提高心臟康復期間的社會支持感知和應對水平[12]。

2.1.4 服藥依從性下降D型人格是出院后3個月病人藥物治療依從性差的主要預測因素[16]。也有研究證明，D型人格病人比非D型人格病人可能有更低的藥物依從性[17]，這可能與D型人格病人對疾病的不正確認知、更多采取消極應對策略有關。目前，尚未發現D型人格與服藥依從性關系的隊列研究，未來可以從此方面進行長期隨訪研究，探索引起服藥依從性下降的其他影響因素。

2.2 自我效能感降低Wiencierz等[18]研究顯示，負性情感和社會抑制與自我效能水平呈負相關，相較于非D型人格的冠心病病人，D型人格的冠心病病人對疾病的可控度和對治療的有效性持更悲觀的態度[19]，對疾病相關信息的解讀也有所偏差，從而影響病人自我效能和自我管理水平[20]。

2.3 負性情感體驗和不良應對方式

2.3.1 消極的情感體驗和認知 相較于非D型冠心病病人，D型人格冠心病病人對于病情會出現不客觀的認知，認為疾病對個人生活和健康有不利的影響[21]，并出現消極的心理認知習慣，如自責、反復感受負性經歷的不良情緒體驗、責怪他人等[22]。對疾病的不當認知導致D型人格冠心病病人更多采取消極的行為應對方式，導致個體自我管理水平下降[23]，進而導致疾病的復發或預后不良。

2.3.2 抑郁與焦慮D型人格病人在面對疾病等不良刺激時會出現更高的心理壓力水平和社會威脅評價水平，進而引起更強烈的社交焦慮[24]。此外，D型人格冠心病病人抑郁發生率更高[25]，表現為面對負性刺激有更高的負性情感水平，使得負性情緒持續存在[22]，進而影響個體生理、心理功能，導致病人預后不良或較低的生存質量[26]。

3 干預研究

心理評估和心理干預是降低病人發病率和死亡率的有效方式，可改善其生存質量[27]。目前，國內對于D型人格不良應對方式的干預研究較少，國外針對D型人格不良應對方式干預模式包括認知行為療法、支持性心理干預和放松療法[28]。認知行為療法要求及時、準確地評估病人的心理狀況和應對方式，對病人的不良情緒或不良認知做出科學的判斷，進行及時、有效的健康宣教，使病人了解疾病相關知識和康復注意事項，矯正病人的負性情緒和不良認知，提高自我管理的動機和水平。有研究顯示，心理干預能夠顯著降低D型人格冠心病病人的抑郁水平[29]。正念放松訓練可降低D型人格和冠心病病人的抑郁、焦慮水平[30-31]。此外，也可采取書寫日記[32]等方法宣泄病人的不良情緒，減少病人不愉快的心理體驗。也有研究建議，可調動病人的社會資源進行充分的社會支持，為冠心病住院病人的治療與康復提供經濟基礎[33]，提高病人的社會支持感知度，增加病人康復的信心，提高病人的生存質量。

4 問題和展望

4.1 擴大研究人群 有研究指出，相較于歐美國家，東亞國家（如中國、日本、韓國等）D型人格個體占比更高[34]，也有研究者對相同地區的研究認為D型人格個體占總樣本的比例差異不顯著[35]。這可能是由于目前的研究對象多為小樣本、方便抽樣獲得，導致樣本的年齡呈兩極分化狀態，研究結論難以推廣到全年齡段個體，因此未來需要更大樣本、更多年齡層次的調查研究。且需關注不同國家或經濟發展水平不一致的地區D型人格冠心病病人在疾病應對方式、焦慮、抑郁等負性情緒和社會支持、疾病康復等方面的跨文化差異。

4.2 擴展研究方法 目前，有關D型人格的研究方法多為橫斷面觀察性研究，縱向研究和干預研究較少，未來應進行縱向研究，通過隨訪觀察引起不良應對方式的原因和其他影響因素。此外，由于人格特征相對比較穩定，未來研究可以采用新的針對D型人格導致的負性情緒、社會資源支持利用度較少等不良應對方式采取的干預措施，如通過自我披露和書寫療法、閱讀療法、正念放松訓練來宣泄負性情緒，降低病人焦慮、抑郁水平；通過接納承諾療法、行為激活療法等認知行為療法減少病人不良認知習慣、提高病人對社會支持的感知度、改變病人的服藥依從性；通過社會支持增加病人的應對資源等；通過長期隨訪觀察干預效果。另外，目前研究多為量性研究，未來可進行質性研究，通過現象學研究方法分析病人患病后及康復過程中體驗；通過扎根理論研究構建D型人格冠心病病人行為心理應對理論體系；通過人種學研究比較不同國家和文化背景下D型人格冠心病病人疾病應對方式的異同及影響因素等。

4.3 開發研究工具 目前，國外使用廣泛的D型人格測評工具是Denollet編寫的D型人格量表（DS-14）[36]，我國常用的是張建新等[37]修訂的DS-14中文版問卷，判斷個體是否為D型人格的標準為兩個亞組的得分是否達到標準分值。Lodder等[38]使用連續交互測量方法對D型人格和心臟不良事件的實驗數據進行分析，得出DS-14量表現有的計分方式可能會增加調查結果的假陽性率，發現DS-14量表的測評結果有較低可能發現D型人格各維度的協同效應。有研究者建議，將D型人格作為連續的人格特征進行測量，而不是用二分法測量得出人格特征[39]；將D型人格作為多維度結構進行測量，可以更精確地體現不同個體間人格的異質性[40]。使用問卷調查可能會因D型人格個體較少表達自我感受而出現選擇性偏差、述情障礙等問題，使研究結果不夠準確。因此，未來可以針對D型人格特征的連續性、多維度結構開發新的D型人格測評工具，如使用體外傳感器、定位追蹤技術探索D型人格個體的日常習慣、各影響因素之間的關系等[41]。

4.4 更新數據分析方法 未來的研究中，可以考慮用連續交互測量方式，更好地模擬D型人格各維度間的協同效應。除直接建模外，也可對D型人格個體數據進行潛變量分析、潛在類別分析和Meta分析[38]，對D型人格冠心病病人焦慮或抑郁的類別進行分類，對人格特征進行更有效的判斷。此外，也可使用潛變量增長混合模型對D型人格冠心病病人焦慮、抑郁情緒變化的數據進行縱向分析[42]，以制定更加科學的心理干預方案。