社區慢性病病人安全用藥管理研究進展

周婷婷，謝莉玲，孫文靜，毛佳伊

重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016

截至2019年底，我國慢性病發病人數在3億人左右，近50%的人患有3種及以上慢性病[1]。口服藥物是治療慢性病的主要措施，慢性病病人人均服藥7.1 種，更有甚者服藥高達十幾種[2]，不安全用藥病人占全體用藥病人的12%～32%[3]。我國慢性病病人人口基數大，大多數時間居住在社區，醫療保健人員對藥物不良事件的關注地主要集中在醫院，對社區衛生服務中心等基層醫療機構關注較少[4],缺乏系統全面的管理，使得社區成為慢性病病人用藥不良事件的高發場所。2016年國家衛生健康委員會出臺《“健康中國2030”規劃綱要》[5]，敦促醫院和社區完善藥品供應保障體系，強化藥品監管，保障用藥安全。本研究聚焦社區慢性病病人安全用藥管理，從社區慢性病病人藥物管理現狀、常見用藥困惑、引發的不良結局和保障病人安全用藥的干預措施4個方面進行闡述，為我國學者進一步研究社區慢性病病人安全用藥管理提供借鑒。

1 社區慢性病病人藥物管理現狀

1.1 社區環境的特殊性 社區是國家衛生保健的切入點，為病人提供預防保健和醫療服務。病人和醫院之間的接觸是零星的、偶爾的和短暫的，而社區提供的醫療服務是持續的、縱向的，病人長期處于社區“監護”之下。據經濟合作與發展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）統計[6]，全球社區和（或）基層衛生機構提供超80億次，人均6.9 次的醫療服務。我國社區發展起步晚于歐美國家，在體制結構上仍不夠完善，社區管理呈現碎片化、動態波動。社區之間存在著獲取信息不全面和消息滯后的問題[7]，部分社區沒有采用電子健康系統記錄病人信息，或者使用不同軟件開發的系統，無法實現真正的信息同步[2]。信息傳遞障礙可能會妨礙醫務人員及時捕捉病人的用藥信息、無法預估潛在風險，增加用藥隱患，引發藥物不良事件。

1.2 醫療保健人員對社區慢性病病人用藥關注度低 沈秋[8]研究表明，我國學者對病人用藥安全關注度逐年上升。由于目前報道的文獻質量參差不齊，關注點較為零散，社區病人用藥的研究深度遠不如醫院豐富和詳細，且多數研究側重于干預措施，鮮有文獻深度剖析用藥不良事件發生的根本原因。相較于醫院先進齊全的基礎設施和迅捷便利的信息環境，社區醫療資源有限、設備陳舊落后，機構分散、總體結構不完整、信息傳遞延時，使得醫療保健人員難以了解社區病人用藥狀態，對社區病人發生用藥錯誤和不良事件的相關信息知之甚少。

1.3 管理制度不健全、缺乏統一的評估工具 我國針對社區特殊人群的藥物管理制度還不健全，目前尚未制定社區慢性病病人安全用藥管理相關指南，大多數社區衛生機構僅以醫院內的藥物安全管理規范細則為參考，缺乏專業性和科學性。鄭詠池等[9]研究指出，僅有25%的社區衛生機構的醫務人員熟悉藥物管理制度，建立了藥物管理組織的社區不足18%，各個社區醫院的藥品管理差異大、文件記錄不一致、憑經驗管理病人用藥，更有甚者不按規范儲存和清理過期（變質）藥品等。我國學者引進由美國老年協會制定的Beers標準（Beers criteria）[10]、歐洲協會的老年人處方篩查（Screening Tool of Older Persons'Potentially Inappropriate Prescription,STOPP）[11]、老年人處方遺漏篩查(Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment，START)[12]等工具來評估社區老年慢性病病人潛在不適用藥（potential inappropriate medication，PIM），采用這些評估工具能夠有效識別PIM，預防藥物不良事件的發生。囿于社區碎片化環境，運用不同的評估工具，研究和測量方法的異質性使得在社區預估病人的PIM存在偏倚，缺乏一致可靠的基線和可比的信息，尚未形成評估藥物安全的“黃金標準”。采用不同評估工具具有一定的風險性，OECD組織將社區病人藥物安全的評估比作“盲目飛行”[6]。由此可見，社區衛生機構亟須一套科學、全面、有效的藥物管理方案和統一的安全用藥評價工具，涵蓋藥物管理、知識宣教、給藥方案等多個方面。

2 社區慢性病病人常見用藥困惑

2.1 多重用藥及知識缺乏 多重用藥的對象通常是老年人和慢性病病人，他們的服藥觀念老舊，缺乏藥品存放知識。一項對391例社區慢性病病人的橫斷面研究得出，60.16%的病人服用藥品及保健品種類≥5種[13]。Ali等[14]報 道，4.35%的 病 人 服 藥 種 類 超 過l0種。Nguyen等[15]調查顯示，加拿大魁北克省社區居住的成人用藥(10.0 ±5.5)種，每日服藥(22.0 ±8.5)片。英國社區病人誤將維生素和保健品視為藥物服用，隨意服用未經醫生認證的草藥產品、魚油、益生菌等[16]。我國攀枝花市200名老年慢性病病人用藥知信行調查總得分率為50.2%，其中用藥知識得分率為36.2%，對于識別假劣藥，漏服藥物后處理、藥物副作用等知識缺乏了解[17]。社區慢性病病人多重用藥現狀不容樂觀、缺乏服藥相關知識等問題日益成為病人和藥物安全管理中的一大難題和考驗。

2.2 用藥錯誤 用藥錯誤是指藥品在使用和管理過程中出現的、任何非計劃的用藥損失，會導致病人發生潛在或直接的損害[18]。最常見的用藥錯誤發生在診斷處方和給藥過程中，慢性病病人對藥物的反應不同，開出正確處方絕非易事，加之社區醫療資源有限和人力資源匱乏、缺少經驗豐富的專家，致使用藥錯誤率居高不下。印度尼西亞對社區醫院229例病人的處方核查發現，226例病人的處方不合格，其中99.12%的處方書寫不完整，3.66%為配藥錯誤，3.02%為藥物錯誤[19]。醫患之間溝通不充分、信息不對稱、用藥記錄不及時等均可能導致用藥錯誤的發生，預防用藥錯誤是醫療保健體系中確保病人安全的重要舉措，高達87.9%的用藥錯誤可以通過核實、管理、監測來預測和避免[20-21]。

3 不安全用藥引發的不良結局

3.1 藥物不良事件頻發2019年全國報告藥品不良反應（事件）47.7 萬件，慢性病病人占整體報告的29.1%，每增加1種藥物，藥物不良事件數平均增加10%[22]。社區環境的特殊性加上慢性病病人復雜的用藥需求是導致藥物不良事件頻繁發生的關鍵因素，有多樣藥物需求的慢性病病人面臨更大的傷害風險[23]。不良事件頻發表明社區衛生保健系統的脆弱性，存在眾多漏洞亟須修補，應健全和完善藥物不良事件上報系統，管理和監督社區慢性病病人安全、正確地用藥。3.2 病人再次入院率升高，經濟負擔加重 藥物不良事件導致病人再次住院率升高，且有20%的病人出院30d內再次入院，導致病人生活質量惡化、預期壽命降低、經濟負擔加重。有研究指出，再次入院率升高具與出院用藥錯誤、不適當的處方、對藥物變化的訊息掌握不充分和監測不足等有關[24]。OECD統計全球社區和初級衛生機構中每年超過700萬人次再次入院，住院時長占醫院病床日數的6%以上[6]，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）統計全球病人因用藥不當衍生的醫療費用高達420億美元[25]，全球病人藥物傷害引起的疾病負擔的一半源自社區或鄉鎮衛生院等初級醫療機構，用藥錯誤使得經濟成本變高，增加額外的檢查、治療和醫療保健費用，約占總醫療支出的2.5%[26]，這個預估值可能低于真實的數值，還有很多潛在的額外支付沒有納入醫療費用計算中，雖然在病人所遭受的傷害不如在醫院獲得的傷害明顯，但在社區和鄉鎮衛生院就診次數多，累積傷害的總量不可小覷。若不能盡快采取措施降低再次住院概率，沉重的經濟負擔可能會隨著人口數量的增長與健康需求日益加劇愈演愈烈。

4 保障社區慢性病病人用藥安全措施

4.1 信息化技術的研發 隨著互聯網的不斷發展，醫護人員通過互聯網共享病人服藥信息，及時匯總和報告病人每日服藥情況。移動醫療系統（mobile health system，MHS）通過短信服務、應用程序（APP）等方式，應用于慢性病病人藥物管理，在提高病人用藥依從性的同時提升了醫務人員的工作效率[27]。謝妮妮等[28]發明了一種基于單片機與全球移動通信系統模塊編程的智能藥盒，能夠定時提醒用戶服藥、定量送出藥品，但是對慢性病病人用藥缺乏監督和管理，無法真實反映病人的服藥情況。李楚敏等[29]對家庭藥箱進行升級改造，使其具備適宜的溫度和濕度、能夠分塊放置藥品，適用于記憶力差的老年慢性病病人使用，但是缺少標注藥品名稱和記錄服用時間的功能，不能準確獲取病人的服藥信息。計算機化的供應商訂單輸入系統(computerized provider order entrance，CPOE)[30]可提高病人服藥安全性和正確性，在醫院環境下使用效果顯著，但較少在社區環境下使用，社區管理人員可考慮采用CPOE系統，優化慢性病病人藥物管理，減少處方錯誤。

4.2 病人參與和不良事件上報 病人參與用藥管理和處方決策，并不需要巨大的經濟成本和人力資源，同時代表著一種良好的價值導向。如果參與效果良好，可以減少15%的傷害負擔，每年節省數十億美元[6]；鼓勵病人積極上報藥物不良事件和“未遂事件”信息，這些事件通常包含有價值的信息，可以用于預防不良事件的發生。2015年，英國實施初級醫療環境（社區）中病人傷害的在線報告，醫生和病人自愿匿名上報，每年有超過3.6 億次不良事件咨詢[2]。社區有義務向醫療事故調查系統上報不良事件，對嚴重的不良事件實行強制性報告，并說明原因[31]。法國的傷害報告仍集中在住院病人中，2018年成立國家健康事故調查委員會，開始調查社區等基層醫療機構中發生的不良事件[32]。墨西哥正朝著將社區不良事件上報納入國家系統登記的方向發展，對其報告系統進行智能化和信息化升級[33]。瑞典目前在家庭照護環境中實施病歷審查，結合統計工具、參照指南，優先在醫院環境和精神病院開展不良事件報告[34]。我國社區不良事件上報對象主要是醫務人員，僅有38.8%社區設立了匿名上報制度，多數醫務人員害怕上報不良事件會被扣獎金、擔心個人榮譽受損、影響晉升職稱、受到批評和處分等[35]。迄今為止，社區向國家醫療事件報告系統上報不良事件的數量仍然很低，大眾對上報系統的使用和不良事件的報告仍持觀望態度，結果尚不理想。

4.3 重視過渡期延續護理 病人由醫院向社區（居家）轉移的過渡期由于缺乏護理的連續性，使其成為用藥錯誤的高風險時期。美國和澳大利亞學者最先關注過渡期引發的用藥錯誤，包括漏服、錯服、少服等[36]。瑞士學者關注出院過程、藥物處方的質量，提出“過渡齒輪”理論：①充分關注病人的整體臨床、社會、護理狀況；②滿足病人的用藥需求；③確定負責規劃和協調工作的員工或小組；④了解當地過渡護理網絡平臺；⑤醫院和社區工作人員保持密切的溝通[37]。社區護士如同齒輪的中心樞紐，連接醫院和社區兩端，對評估這一時期潛在的藥物不良反應、提前制訂應對計劃和應對措施[38]發揮著至關重要的作用。重視轉移過渡期用藥管理能夠有效預防用藥錯誤、減少處方差異、確保延續性護理順利實施。

5 小結與展望

本研究從社區藥物管理現狀、常見用藥困惑、用藥錯誤引發的不良結局和安全用藥的干預措施4個方面概述了社區慢性病病人安全用藥的現狀，指出在管理病人藥物中應做到風險最小化、利益最大化。社區慢性病病人是一個龐大的群體，目前的文獻研究多為現狀調查、干預措施探討等，鮮有藥物安全管理的研究，社區用藥管理依然任重而道遠，政府和有關部門應加大社區藥品監管力度，建立科學、規范的匿名無責上報管理制度，鼓勵病人及醫務人員上報；增加社區醫療資金投入，敦促社區更新醫療設備，鼓勵人才到社區、基層醫院就業；呼吁學者和大眾關注社區病人用藥安全，涵蓋社區婦女和兒童用藥。希望未來有更多的學者開展高質量、高水平的研究，為社區醫務人員管理用藥提供參考依據，監督和管理社區病人服藥，保障用藥安全。