超聲乳化聯合人工晶狀體植入病人術前期望與護理研究進展

曹曉婷，史靜華

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西省眼科醫院

白內障是全球致盲的主要眼病，發病率隨著年齡的增長而逐漸增高[1]，手術是治療白內障的唯一方法[2]。隨著醫療技術水平的提高，白內障病人對手術治療的期望也從提高視力水平轉變為改善視覺質量。單焦點人工晶狀體能較好地提高遠或近視力，但調節能力差，術后多數病人仍需要配鏡才能看清事物[3]；多焦點人工晶狀體可提高病人術后的裸眼遠、中、近視力[4]，滿足病人不同的視覺需要[5]，但術后對比敏感度下降，導致病人出現視物發暗、模糊以及離焦和聚焦圖像的疊加使得病人易在夜間產生光暈、眩光以及星芒感等不良視覺癥狀[6]，加之費用昂貴、檢查項目多，導致部分病人術前期望過高[7]。但大部分病人術后視功能未能達到或超過他們的期望[8-10]；而術前期望又是與滿意度相關性最高的因素[11]。以上情況在缺少術前期望管理的情況下，容易引發醫患矛盾，故醫務人員應當重視病人術前期望管理?，F綜述國內外白內障病人術前期望研究現狀、術前期望的測量工具、影響因素和干預方法，以期提高病人的視覺質量，減少術前期望與術后實際結果的差異。

1 白內障手術病人術前期望概念及測量工具

1.1 白內障手術病人術前期望的概念 目前，國內外尚無病人術前期望的一致性概念及共識，在Kravitz等[12]的研究中，將病人的期望分為概率期望和價值期望兩種：概率期望指病人對一系列事件發生的可能性的判斷，大多數情況下它是用來評估病人對功能結果的期望，這類期望也被稱為預測期望，反映了病人對術后視覺功能恢復的期望；價值期望是指病人對臨床事件的欲望、希望或愿望，這種類型的期望也被稱為理想期望[13]。

1.2 白內障手術病人術前期望測量工具

1.2.1 視功能指數量表(Visual Function Index,VF-14)該量表是美國國立眼科研究所針對發達國家白內障病人研發的視功能相關生活質量的評價工具，共14個條目[14]。當病人報告活動“無困難、輕度困難、中度困難、重度困難、完全無法完成”分別計4分、3分、2分、1分、0分。將病人因視力而完成或未能完成的所有活動的得分平均，得出0～4分的平均分數，再乘以25，最終得分為0～100分[15]。VF-14形式簡潔，易于操作，依從性好，具有很高的內部一致性，Cronbach's α系數為0.85[16]。Tielsch等[9]在研究中將VF-14中的兩個項目（白天和夜間駕駛）排除，形成VF-12量表，有較高的內部一致性，Cronbach's α系數為0.85。在量表條目中有執行困難的病人會被問道：“你認為手術后這種情況改善的可能性會超過50%嗎？”如果病人回答“是”，則要求病人評估他期望的改善程度（一點、中等、大量、或不知道）。該量表已被翻譯成多種語言版本，可在3～5min完成調查。劉曉玲[17]將VF-14量表漢化，漢化后量表的Cronbach's α系數為0.916，信效度較好。高蓉蓉等[18]將VF-14源量表進行翻譯、回譯和文化調試，發現該量表平均適用條目為9條，原量表中與駕駛有關的兩個條目不適用于中國白內障病人，故刪除了這兩個條目，形成中國版VF-12量表(VF-12-CN)，VF-12-CN量表的條目區分度、信度和效度較好，具有良好的測量特性，可用于中國白內障病人的評估。

1.2.2Catquest問卷 該問卷是Lundstrom等于1997年以瑞典白內障病人為樣本開發的白內障特異性視功能量表，并于2009年使用Rasch模型評估和重新設計Catquest問卷，形成Catquest修訂版（Catquest9SF），具有心理測量特性、簡潔性等特點，有較高的信效度，適用于白內障手術后病人視功能的評估[19-20]。2014年林賢才等[22]將Catquest-9SF進行漢化，形成中文版的Catquest-9SF，是評估中國白內障手術病人視功能有效且可靠的調查表。黃錦海等[23]研制白內障視功能相關生存質量簡表Catquest-9SF并評價其在中國白內障人群中的適用性，表明Catquest-9SF在中國南方地區適用性好，具有良好的信效度，Cronbach's α系數為0.90。Catquest-9SF問卷包括7個日常生活活動的問題和2個有關一般困難和視覺滿意度的總體性評價，病人完成活動非常困難、困難、有些困難、沒有困難分別計1分、2分、3分和4分，總分為所有條目得分之和，得分為7～28分。預期Catquest-9SF得分是通過詢問病人預期改善程度（輕微改善、中等改善、重大改善分別計分為1分、2分、3分），每個項目的最高預期術后得分為4分，預期Catquest-9SF得分為7～28分[24]。

2 白內障手術病人術前期望的現況研究

Pager[8]研究表明，白內障病人對術后視功能有很高的期望，期望術后VF-14評分為96.1 分，其中病人對閱讀小印刷品、做精細的手工和閱讀報紙期望過高，部分病人對晚上開車的期望較高，66%的白內障手術病人術后1個月隨訪顯示未能達到或超過他們的預期，表明病人的術前期望不合理。Tielsch等[9]研究表明，病人期望的術后VF-12平均分為98.7 分，雖然有61.2%的病人達到或超過了他們的期望，但在閱讀小字體、報紙以及做精細手工方面，達到期望水平的病人比例仍較低。與Zelalem等[10]的研究結果一致，其對179例病人隨訪5周后發現，雖然白內障病人術前期望得分與術后視功能趨于一致，但閱讀小字體以及做精細的手工仍然是最不切實際的期望。研究還表明病人的滿意度不僅取決于術后實際視覺結果，而且取決于他們術前期望水平。Garcia-Gutierrez等[25]研究結果顯示，白內障超聲乳化術病人對手術的滿意程度與臨床結果和病人術前期望有關。以上研究結果均提示，白內障病人術前期望并不符合實際情況，應注重對病人術前期望的管理，指導病人做出符合實際結果的術前期望。國內針對白內障病人術前期望的研究較少,吳光哲等[26]研究表明，可以通過評估病人期望值、做好醫患溝通、注重診療服務細節，使醫院服務超過病人的期望值等對策來對期望值進行管理，甄別不合理的期望并及早進行干預。徐蘇等[27]研究表明，醫務人員要了解病人期望，注重與病人的溝通，引導病人趨于合理的期望值，以提高病人滿意度，減少醫患糾紛。Chen等[24]使用Catquest-9SF評估白內障病人術前期望，結果顯示，中國南方城市的大多數白內障病人對術后視覺功能有很高的期望，期望術后Catquest-9SF平均得分為26.3 分，大多數病人術后視覺功能達到了期望水平，且病人的健康知識水平、全身和眼部合并癥、術前視力與術前期望水平相關。賀玲等[28]研究結果表明，白內障病人對術后視力的要求較高，教育程度低、在家庭中擔當重要角色或者家庭經濟困難的病人，對恢復視力存在過高期望。以上研究結果提醒醫務人員對白內障病人術前期望進行管理時不僅要評估病人的術前期望水平，還應考慮術前期望的影響因素。

3 白內障手術病人術前期望的影響因素

3.1 人口社會學因素

3.1.1 年齡、性別Hawker等[29]研究結果表明，年齡與恢復正常視力以及遠距離需要戴眼鏡的期望無相關性，但近矯正的期望與年齡的增加呈弱正相關。在Tielsch等[9]的研究中，年齡＞75歲的病人術前期望與實際術后視功能存在較大差異。Kara-Junior等[30]的研究發現，不同性別病人對白內障手術的期望差異無統計學意義。與Tielsch等[9]研究結果類似。Hawker等[29]的研究發現，男性對不戴眼鏡看清遠處的期望水平明顯高于女性。

3.1.2 文化程度、合并癥及術前視力Tielsch等[9]研究表明，病人文化程度與術前期望無關。劉常明等[11]研究顯示，文化程度高的病人，對術后近視力的要求較高，術后視覺滿意度較低?？赡芘c病人對手術期望值過高有關[7]。Chen等[25]研究表明，術前期望與術后實際結果之間的差異與病人的健康知識水平、是否存在眼部或全身合并癥以及術前視力有關。病人缺乏健康知識與醫患之間溝通不暢有關[31]。較高健康知識水平病人能夠預測術前期望與術后實際結果之間的差異[25]。

3.2 既往白內障手術史Pager等[32]研究發現，第2眼白內障手術病人對手術過程比較放松，較少出現緊張、焦慮等心理反應，病人的術前期望更符合實際結果。

3.3 心理因素 研究表明，白內障病人的個性、情緒與滿意度相關。郭宇燕等[33]研究表明，白內障術后視覺滿意度與人格特質相關。Mster等[34]研究表明，強迫型、有序型、能力型和盡職型人格與術后光暈、眩光相關。提示醫護人員應進一步研究病人的個性、情緒與病人術前期望之間的關系，制定臨床決策時應考慮病人的心理因素。

4 白內障手術病人術前期望干預研究現狀

4.1 健康教育 白內障病人術前期望管理相關研究較少，主要通過健康教育提高病人的健康水平，護理人員應給予正確的指導，將病人的術前期望調整至合理水平。Pager等[32]將160例病人分為兩組，試驗組播放“期望”視頻，描述白內障手術過程以及術中潛在的風險，告訴病人手術期間可能的感受。對照組播放“解剖”視頻，描述晶狀體的解剖以及白內障的病因，無白內障手術相關信息。干預結果表明，視頻教育提高了病人對白內障手術的理解程度和滿意度，減輕了病人的焦慮水平，降低了病人對手術效果的期望水平。胡結萍[35]對高齡糖尿病且對術后視力期望值過高的白內障病人實施白內障手術相關知識宣教及個體化的心理指導結果表明，術前給予期望值管理可以讓病人對病情有正確的認知和合理的期望。Giardina等[36]研究表明，手術前針對性的健康教育可使病人建立正確的手術相關的期望。Mancuso等[37]研究結果顯示，手術前針對性的健康教育可以降低全膝關節置換病人的結果期望。后續研究中，可以借鑒其他領域的研究成果來完善白內障病人術前期望管理措施，提高干預效果。4.2 促進術后神經適應 健康教育可以改善病人的術前期望水平，同時可以通過提高病人術后視覺功能減少術前期望與術后實際結果間的差異。不同類型的晶狀體有各自的優缺點，植入多焦點人工晶狀體的病人術后存在神經適應的過程，大部分病人在術后6～12個月癥狀會得到一定的改善[38]。Kaymak[39]對多焦點人工晶狀體植入術后病人進行基于識別線方向感知學習概念的計算機視覺訓練，改善了病人的視覺效果。Baroll等[40-44]研究結果表明，電子游戲類知覺訓練可以提高視力和對比敏感度；認知訓練的電子游戲和應用程序能夠提高中老年人視覺識別記憶效果。提示研究者可以進一步探究促進神經適應和提高病人術后功能的干預方法。

5 小結與展望

隨著醫療技術的進步以及人們生活水平的提高，白內障病人對術后視功能的期望不斷發生改變。盡管國內外學者已對白內障病人術前期望進行了一定的研究，但目前對白內障病人術前期望的精細化管理仍有待完善，尤其是雙焦點、多焦點人工晶體的廣泛使用所帶來的優勢和劣勢，使得病人術前期望與術后實際結果存在差異。為減少不必要的醫療糾紛，病人合理的術前期望已成為醫護人員關注的焦點。國內學者應在借鑒相關領域研究成果的基礎上，結合現有測量工具對病人術前期望進行深入探討，編制與現代白內障治療技術和設施相適合的術前期望測量工具，深入探討白內障手術病人術前期望影響因素、不同類型晶狀體植入病人術前期望的干預措施，合理調整病人的術前期望水平。此外，可以通過術后視功能訓練縮短適應時間，減輕病人的不適。進一步研究電子游戲和應用程序對術后視功能恢復的促進作用，幫助病人更好地適應術后不良視覺癥狀，提高視覺質量，減少術前期望與術后實際結果的差異。