癌癥相關經濟毒性概念分析

況 藝，孫艷玲，荊 鳳，邢唯杰

復旦大學護理學院，上海 200032

國際癌癥研究協會2018年發布的全球癌癥統計結果顯示，無論在發達國家還是發展中國家，癌癥病人和死亡病例都在快速增加[1]。由于我國人口基礎龐大，全球約24%的癌癥新發病例及30%的癌癥死亡病例均發生在我國[2]。隨著抗腫瘤治療的進一步深入，新型抗癌藥物、基因檢測等治療手段不斷發展和提高，在提高病人的治療效果和延長生存期的同時，也導致癌癥治療費用的快速上升[3-4]。加之康復期勞動力下降和長期照護成本，癌癥及治療給病人及家庭帶來巨大的經濟負 擔[5]。2012年，Zafar等[6]首次提 出 了“癌癥相關經濟毒性”的概念，全面描述癌癥治療相關的客觀經濟支出，以及由此導致的心理社會困擾、行為方式改變及生活質量下降。癌癥相關經濟毒性是癌癥照護領域的新興問題，是個體與社會的雙重挑戰，已成為國內外研究熱點[7]。但目前癌癥相關經濟毒性的概念尚不清晰，經常與經濟負擔、經濟窘迫、經濟困境等詞交替使用。概念是人類思維最基本的組成單位，是發展護理學研究的必要前提，模糊不清的概念容易造成認知偏差，阻礙護理實踐和學術研究的發展[8]。因此，本研究旨在對癌癥相關經濟毒性進行概念分析，明確其屬性及前因后果，區分與之相近的概念，并提出癌癥相關經濟毒性對護理實踐的影響。

1 方法

運用自由詞和主題詞檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻服務系統等中文數據庫及PubMed、Web of Science、OVID、EMbase等英文數據庫，檢索詞分別為“經濟毒性”“癌癥”“financial toxicity”“cancer”。為辨析同義概念，擴大檢索“經濟負擔”“經濟困境”“經濟窘迫”“financial burden”“financial hardship”“financial stress/distress”。納入標準：研究對象為癌癥病人；以經濟毒性為主要研究內容，涉及經濟毒性的定義、測量工具、前因后果、影響因素、結局指標、干預措施等內容；語言為中文和英文。排除標準：重復發表或無法獲取全文者。共檢索文獻485篇，經篩選后最終獲得37篇文獻，包括6篇中文文獻和31篇英文文獻。本研究采用Walker[9]提出的經典概念分析法，包括選定癌癥病人經濟毒性概念、通過明晰概念分析的目的、確定概念在文獻中的應用、明確概念定義屬性、識別相關概念、分析其前因后果、提供實證測量工具及構建模型案例8個步驟。

2 結果

2.1 癌癥相關經濟毒性概念的產生“經濟毒性”一詞最早在2012年由Bullock等[10]在文獻中首次提及。針對腫瘤病人所承擔的越來越高的藥物治療成本，Bullock等[10]建議將癌癥相關的治療費用討論概念化為經濟毒性。2013年，Zafar等[6]進一步闡述了癌癥相關經濟毒性的概念，隨著癌癥治療手段的進步和提高，癌癥病人所要承擔的自付費用越來越多，可能對癌癥病人產生深遠的影響。這種影響與癌癥病人化療所產生的藥物毒性類似，也會降低生活質量、阻礙最優治療和護理的實施[6]。但大多數人缺乏對癌癥相關經濟影響的重視，沒能把經濟困難與藥物毒性等同起來，也沒有針對經濟困難提出相應的干預措施。因此，亟須一個新的術語來描述癌癥相關經濟負擔對病人治療、生存所造成的影響，“經濟毒性”的概念由此提出。

2.2 國內外文獻中癌癥相關經濟毒性概念

2.2.1 國外 國外文獻中對癌癥相關經濟毒性的定義和描述較多。盡管不同學者在對經濟毒性的描述中有許多共同的要素，但是經濟毒性尚無標準定義。Zafar等[6，11]使用“經濟毒性”來描述接受癌癥治療的病人所面臨的有害的個人經濟負擔，包括病人客觀的經濟負擔和主觀的經濟困境，影響病人的生活質量和治療效果，或導致病人由于無法承擔費用而放棄治療，嚴重者可能會加速病人的死亡。Gordon等[4]將經濟毒性定義為癌癥治療的經濟副作用，意為高自付醫療費用病人接受癌癥治療時的經濟痛苦，并且導致其生活質量下降和醫療保健行為的減少。個人自費較高的醫療費用以及接受治療和康復期間的收入減少是導致經濟負擔的重要原因。Carrera等[7]將其描述為癌癥病人由于使用創新藥物治療及其伴隨的健康服務而導致的客觀經濟負擔和主觀經濟困難。Lentz等[12]將其描述為癌癥診斷帶來的直接或間接成本對病人經濟狀況的不利影響，其潛在后果包括物質損失、心理困擾或適應不良的應對策略。

2.2.2 國內 國內文獻中對相關概念的闡述較少，尚無明確的定義，主要使用國外學者所給的定義，意為癌癥治療較高的自付費用帶來的經濟副作用，包括客觀的經濟負擔和主觀的經濟困擾[3,13-14]。本次檢索到的中文文獻較少，多為綜述或影響因素研究，說明癌癥相關經濟毒性研究在我國尚處于起步階段，其概念尚未得到廣泛應用。綜上所述，癌癥相關經濟毒性是癌癥病人在接受癌癥治療期間，由于較高的直接或間接的醫療成本以及收入的減少，面臨著經濟方面的副作用，包括客觀的經濟負擔和主觀的經濟困境，導致病人物質損失、行為方式改變，影響病人的生活質量、心理狀態和治療效果。

2.3 癌癥相關經濟毒性的定義屬性 定義屬性即某一概念的特征、元素或組成部分，有助于深化對概念的理解和把握，并區別于其他相似概念[8]。根據文獻分析，可將經濟毒性的定義屬性歸納為客觀的經濟負擔和主觀的經濟困境[6-7]?？陀^的經濟負擔主要來源于癌癥治療的直接或間接費用，包括癌癥藥物的自費支出和相關的治療、護理費用，如醫學成像、放射治療、手術等，以及離家看病所花費的路程、住宿等間接費用[7]；主觀的經濟困境包括物質、心理和行為方面，物質方面表現為癌癥治療期間增加的自付費用支出的積累和收入減少導致的家庭資產的減少，心理方面表現為病人對可使用的資產以及如何管理這些費用感到擔憂，產生焦慮和不適[7,15]。

2.4 癌癥相關經濟毒性的前置因素 前置因素是一個概念形成所必須具備的前提條件。一項系統評價顯示，癌癥相關經濟毒性是確診癌癥的病人在接受相關治療的前提下，產生較高的個人自付費用，包括直接和間接成本[4]。另一方面，癌癥病人在接受治療或康復過程中收入減少，甚至永久性失業，加重了經濟負擔，并由此引發焦慮、不適和窘迫。

2.5 癌癥相關經濟毒性的后果 經濟毒性通過影響病人的物質和心理領域，造成物質損失（如收入減少、耗盡儲蓄、負債或破產等，既源于與治療相關的直接成本，又源于間接成本）和心理困擾（對需要支付的醫療費用感到壓力或擔憂），并導致不適應的應對行為（包括減少支出和增加財務資源，如減少用藥劑量、調整非醫療支出、借錢、出售資產等）[12,16]，從而對健康、生活質量和臨床結果產生負面影響。這些影響包括：①主觀幸福感降低。由于高額的自付費用而削減開支、改變生活方式導致主觀幸福感下降[17]。②與健康相關的生活質量受損。存在經濟問題的病人更有可能報告身體健康狀況不佳、精神健康狀況不佳、較高的經濟負擔與較差的自我報告健康相關生活質量[18]。③治療依從性下降或放棄治療導致生存結局下降。這些負面影響共同作用從而對最終的治療結局產生影響，導致病人死亡風險增加[19]。

2.6 癌癥相關經濟毒性的風險因素 通過文獻回顧和梳理，發現經濟毒性的風險因素主要包括：①社會人口特征，如年齡、保險類型、社會經濟地位、種族、就業情況、婚姻狀況、教育程度等，女性、年輕、收入較低或收入損失、沒有醫療保險、未婚狀態、非白人種族者更容易發生經濟毒性[4,6,20]。②疾病狀況和醫療選擇，如共病、癌癥晚期、預后不良、診斷時間近、接受輔助治療、抗腫瘤治療者較易發生經濟毒性[4,12]。③其他因素，如居住地距離醫院較遠等。也有研究發現，經濟毒性的發生與疼痛、焦慮、情緒低落有關[4,21]。以上相關因素中，年輕和家庭收入較低是經濟毒性重要的預測因素[22-23]。

2.7 相近概念辨析

2.7.1 經濟負擔Cagle等[24]在研究中，將經濟負擔作為一個廣義的術語，表示一般的經濟困難，從廣義層面分析，經濟負擔包括兩個子概念：一是經濟壓力，指的是個人對經濟負擔的主觀看法；二是客觀和實際的經濟壓力，如自付費用、經濟損失、破產等。在聚焦經濟負擔的研究中，絕大部分聚焦的是客觀的經濟壓力[24]。此外，還有研究描述了“疾病經濟負擔”這一概念，它也被稱作疾病費用或疾病成本（cost of illness，COI），主要指由于發病、傷殘以及過早死亡帶來的經濟損失和資源消耗的綜合，包括直接經濟負擔（由于預防和治療疾病直接消耗的經濟資源）、間接經濟負擔（由于疾病、傷殘和死亡而損失的勞動時間，或由于勞動能力降低所引起的社會和家庭的損失）和無形經濟負擔（指病人及親友因疾病和傷害給家庭和本人造成的痛苦、悲哀與不便所帶來的生活質量下降而產生的無形損失）[25]。

2.7.2 經濟困境Su等[26]從3個角度來定義醫療經濟困境，包括物質條件措施（自付費用、間接費用和醫療債務等）、心理反應措施（由于支付醫藥費或對于癌癥相關費用的擔憂而導致的痛苦、壓力和擔憂等），以及應對行為措施（因費用而放棄或推遲癌癥治療或其他必要的醫療、護理等）。Hastert等[27]將經濟困境描述為癌癥或癌癥治療相關的不良經濟結果，包括實質性的經濟困境和行為上的經濟困境。本研究中的經濟困境指物質經濟困境，將行為上的經濟困境稱為“因成本而限制的護理”。Altice等[15]將經濟困境的衡量標準分為物質條件（如自付費用、生產力損失、醫療債務或破產）、心理反應（如苦惱或擔憂）和應對行為（如不服藥）。

2.7.3 經濟窘迫Gupta等[28]的研究指出，經濟窘迫涵蓋了經濟負擔、經濟壓力、經濟困難這些術語，并且主要描述了與疾病相關支出的心理負擔。經濟窘迫被視為一種財務焦慮的體驗[29]，當家庭沒有足夠的收入、財富來承受經濟困難時，他們會經歷與經濟相關的心理壓力或痛苦，通常表現為身體或心理健康癥狀[30]。

2.7.4 經濟負擔、經濟困境、經濟窘迫與經濟毒性的區別 經濟毒性、經濟負擔、經濟困境、經濟窘迫等詞在大多數研究中常交替使用，但從嚴格意義上看，經濟毒性的概念與完整意義上的疾病經濟負擔、醫療經濟困境的概念有類似內涵。但在大多數研究中，所提及的經濟負擔多指客觀負擔，經濟困境和經濟窘迫多指主觀方面。而在經濟毒性的研究中，通常將客觀的經濟負擔和主觀的經濟窘迫看作經濟毒性的共同組成部分。此外，經濟負擔、經濟困境、經濟窘迫等可用于任何疾病背景中，而經濟毒性的概念源于癌癥，因此通常僅用于癌癥相關研究中。

2.8 癌癥相關經濟毒性的測評指標和工具 客觀經濟負擔和主觀經濟困境都是經濟毒性的關鍵組成部分，因此經濟毒性的測量指標在不同的研究中差別很大[4]。最初的經濟毒性評價主要集中為客觀經濟負擔的量化[31]，其測量指標主要采用貨幣計量，統計醫療相關的自費直接或間接支出總數或自費支出占收入的百分比，如災難性衛生支出[4]。此外，還有借債、存款使用、破產等客觀評價指標。病人對經濟負擔的感知以及經濟負擔對病人所造成的影響，經濟毒性的主觀評價到近幾年才開始受到關注[31]。Witte等[31]的系統評價將經濟毒性的主觀評價分為3個領域、6個子領域以便于衡量，包括物質領域（主動經濟支出、被動經濟資源）、心理領域（心理社會反應）和應對行為領域（向他人尋求幫助、改變護理計劃、改變生活方式）。目前，經濟毒性的主觀評價工具均由國外學者研發設計，主要分為3類：癌癥病人特異性經濟毒性評估工具、普適性經濟毒性評估工具和含有經濟毒性條目的評估工具[31]。

2.8.1 癌癥病人特異性經濟毒性評估工具 用于測量經濟毒性的主觀評價的工具中，以下4種是針對癌癥病人研發使用的。①病人報告結局的經濟毒性綜合評分量表（Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures，COST-PROM），由美國學者de Souza等[32]于2014年研制，自評問卷，包括3個維度共11個條目，即主動的經濟支出情況（1個條目）、被動的經濟資源（2個條目）和心理社會反應（8個條目），采用Likert5級評分，得分越低、經濟毒性越嚴重。該量表在癌癥晚期病人中的測評顯示較高的內部一致性和重測信度[33]。2017年于慧會等[34]將其漢化并進行信效度分析，證明該量表具有較好的信度和效度，可用于我國癌癥人群經濟毒性的研究。②社會經濟幸福感量表（Socioeconomic Well-Being Scale，SWBS），由Head等[35]以科爾曼的社會階級理論為結構框架研發，用于測量社會支持和經濟狀況對癌癥病人生活質量的影響，該量表共17個條目，分為物質和社會資本兩個分量表，物質分量表用于評估經濟支出和經濟資源，社會資本分量表用于評估家庭支持、個人健康素養等心理社會資源。SWBS常作為子量表和與健康相關的生活質量量表聯合使用，也可以作為一個獨立的測量工具。目前，SWBS量表只有英文版本，應用范圍較為局限。③乳腺癌財務調查量表（Breast Cancer Finances Survey，BCFS），改編自Given等[36]1994年發表的評估工具，該量表共42個條目，用來評估與癌癥相關的經濟負擔的關鍵方面，包括心理社會方面的變化、物質反應方面、應對行為和自費支出等。BCFS量表的內容較全面，是最早的專門針對癌癥病人經濟狀況的評估工具之一[37]。但該量表條目較多，主要用于乳腺癌病人，且目前只有英文版本，量表的信效度尚無確切的報告。④經濟毒性等級標準，由Khera[38]于2014年提出，他將經濟毒性劃分為4個等級：輕度（1級）、中度（2級）、嚴重（3級）和危及生命或致殘（4級）。1級為病人通過改變生活方式（減少購物、度假和休閑活動的費用支出）或利用慈善捐贈、籌款、共同支付計劃等來支付醫療費；2級為病人因癌癥治療而暫時失去工作，或需要出售股票、投資產品，或使用銀行儲蓄、殘疾人補貼、退休金來支付醫療費；3級為病人需要抵押房產貸款來支付醫療費用，或因癌癥治療而失業，或目前的債務超過家庭收入而無法支付生活必需品，如食物、日用品等；4級為病人需要出售房屋來支付醫療費用，或因治療癌癥而宣告破產，或因經濟負擔停止治療，或因經濟負擔而產生自殺傾向。該分級標準已被譯為中文版本，主要通過醫護工作對病人或服務對象進行評估[39]。

2.8.2 普適性經濟毒性評估工具 經濟困境/經濟幸福感量表（Incharge Financial Distress/Financial Well-Being Scale，IFDFW）,又名個人經濟健康量表（Personal Financial Wellness Scale,PFW），由Prawitz等[40]于2006年 研發，為普適性經濟毒性評估工具。Meeker等[41]用該工具測量了癌癥病人的經濟毒性情況。IFDFW包括3個維度，共有8個條目，即心理社會反應（5個條目）、個人經濟來源（2個條目）、生活方式改變（1個條目），每個條目得分為1～10分，得分越高，表示經濟困境越低、經濟幸福感越高，是目前常用的評估各類人群經濟困境/經濟幸福指數的普適性量表[31]。

2.8.3 含有經濟毒性條目的評估工具 一些工具雖然不是專門用來評估經濟毒性的，但其中包含了與經濟毒性評估相關的條目。包括：①歐洲癌癥研究治療組織生命質量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire30,EORTC QLQ-C30）[42]，該量表共有30個條目，其中1個條目（在過去1周內，您的身體狀況或醫療是否給您造成了經濟困難？）用于評估病人的經濟困難程度。②社會困難量表（Social Difficulties Inventory,SDI）[43]，該量表共有21個條目，其中有2個條目涉及癌癥相關的經濟影響（您有經濟困難嗎？您在金融服務方面如按揭、貸款、退休金、保險等方面有困難嗎？）。③癌癥治療結局研究與檢測聯盟病人調查表（Cancer Care Outcomes Research and Surveillance Consortium Patient Survey，CanCORS）[44]，包括3個病人自我報告的經濟困難相關問題,分別為您現在使用家庭總收入保障生活的困難程度？未來2個月，預計您和您的家人會經歷的困難程度？未來2個月，將生活水平降低到僅使用生活必需品的預期是多少？④簡易病人滿意度問卷（Short-Form Patient Satisfaction Questionnaire，PSQ-18）[45]，由18個 條目組成，其中2個條目評估了主觀的經濟困境（我有信心在經濟不受阻礙的前提下得到我需要的醫療服務、我不得不支付超出我承受能力之外的醫療費用）。

2.9 經濟毒性的典型案例 本研究根據Zafar等[6,46]筆下描述的珍妮特以及文獻回顧中遭受過經濟毒性的病人經歷，構建典型案例：病人，女，67歲，診斷為轉移性乳腺癌，盡管她有醫療保險，但仍然要自付較高的費用來承擔新型的抗癌藥物和相關的治療、護理，接受癌癥治療也導致了她工作時間的減少，收入降低。為了應對癌癥治療所帶來的經濟困難，她參與了共同支付計劃，改變了原有的生活方式，如不去旅行、不參加娛樂活動等。癌癥治療的經濟負擔給她帶來了極大的痛苦，對生活失去了熱愛，也對治療方案的選擇感到左右為難。對于該病人來說，癌癥治療過程中較高的自付費用給她和家庭帶來了客觀的經濟負擔和主觀的貧困感受，為了應對她改變了生活方式，影響了她的生活質量和治療，在癌癥治療過程中，她遭受了經濟毒性。

2.10 經濟毒性與癌癥護理 盡管越來越多的研究顯示癌癥病人正在遭受經濟毒性，但目前關于如何減輕經濟毒性的干預研究較少[11]。Zafar[11]提出應加強共同決策、避免低價值治療、進行成本溝通及提高病人與成本相關的健康素養。Schroder等[16]認為癌癥相關經濟毒性與病人及家庭對經濟毒性的認知、準備和應對有關。因此，2009年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinic Oncology，ASCO）提出，醫生和病人應該就治療成本進行溝通，這也是高質量醫療的組成部分[47]。Shih等[48]綜述了癌癥治療成本溝通的醫患態度、接受度及結局，結果顯示癌癥治療成本溝通與病人滿意度、治療依從性和減少治療費用有關，但只有不到1/3的病人與他們的醫生討論過治療成本。這種聚焦治療和護理成本的個性化溝通不僅能由腫瘤學家完成，腫瘤護士也可以從獨特的角度來評估病人的經濟毒性，共同開展干預計劃[49]。因此，腫瘤科醫生和護士應該認識到癌癥相關經濟毒性的存在，主動開展癌癥相關經濟毒性的評估與篩查，針對高風險人群開展以教育、溝通、咨詢為主的干預計劃，促進病人充分利用個體、家庭、機構、社會各方面的資源，為降低癌癥相關經濟毒性發揮積極作用。

3 小結

本研究深入分析了“癌癥相關經濟毒性”這一概念，確定其定義屬性為客觀的經濟負擔和主觀的經濟困境，其前置因素為接受癌癥治療時產生的直接或間接醫療費用導致支出增加和治療或康復期間的收入減少，后果為經濟損失、主觀幸福感降低、癌癥病人健康相關生活質量受損、治療性依從性降低、低質量的治療和護理等。國外對于經濟毒性的研究和描述比較多，國內尚處于起步階段，但經濟毒性的研究已經得到了越來越多的重視和肯定，明晰這一概念、區分相近的概念有利于為國內今后相關的研究打下理論基礎，幫助研究者針對我國國情進行相關的研究，構建適應我國的測評工具和干預方案，從而幫助更多癌癥病人減輕經濟毒性，提高生活質量和治療效果。